急診危急癥值的鑒別及界定

急診危急癥值的鑒別及界定第1頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月前言急診病人中僅有10-20%是真正的急癥，但所有就診者均認(rèn)為自己是緊急病癥急診醫(yī)師－首要回答的問題是：威脅生命的是什么？第2頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月AEM規(guī)定急診醫(yī)師職責(zé)1.對于危急的傷病提供生命評估治療2.對認(rèn)為需要快速處理病人提供初步評估和治療3.對無主病人提供醫(yī)療服務(wù)Ann.Emey.Med.1994;24:553-4第3頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月急診醫(yī)師職責(zé)

對不能明確診斷的急診病人，首要的是區(qū)分病人癥狀中嚴(yán)重或危險(xiǎn)因素，而不是明確診斷第4頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

確定有生命危險(xiǎn)病人途徑主訴—癥狀完全準(zhǔn)確的生命體征對病人望、觸、叩、聽危急值的界定B超、X線、CT第5頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月遵循Sutton法則

由于急診病人時(shí)限性，要求詢問病史、體檢要有的放矢：目的性明確，而不能漫無邊際第6頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月ZenMasterIkkyu原則急診醫(yī)師對接診的病人最重要的是專注，應(yīng)全神貫注于患者，以便能夠?qū)Λ@取感觀資料最大限度的加以分析，如有忽略可能會(huì)對資料片面選擇，導(dǎo)致誤診誤判第7頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月從癥狀判定危重程度—病人最痛苦的癥狀+時(shí)間=主訴第8頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月昏迷與意識(shí)障礙意識(shí)是由大腦與之相連的RAS所決定,相關(guān)結(jié)構(gòu)壓迫損害RAS均可導(dǎo)致昏迷第9頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月病因TIPST創(chuàng)傷（Trauma)、體溫（Temperature)I感染（中樞與全身infection)P精神病學(xué)（Psychiatric)S空腔損害、中風(fēng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、休克第10頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月AEIOUA酒精和其它藥物E內(nèi)、外分泌電解質(zhì)I胰島素（糖尿病）O氧、阿片類U尿毒癥第11頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月Glascow-Pittsbuogh昏迷評分表一、睜眼動(dòng)作1.自動(dòng)睜眼4分2.言語呼喚睜眼3分3.疼痛刺激睜眼2分4.對疼痛刺激無反應(yīng)1分三、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1.按吩咐動(dòng)作6分3.肢體有屈曲逃避4分5.肢體伸直2分

二、言語反應(yīng)1.有定向力5分2.對話混亂4分3.不適當(dāng)用語3分4.不理解2分5.無言語反應(yīng)1分2.肢體對疼痛有局限反應(yīng)5分4.肢體異常屈曲3分6.肢體無反應(yīng)1分第12頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月Glascow-Pittsbuogh昏迷評分表四、瞳孔對光反應(yīng)1.正常5分2.遲鈍4分3.兩側(cè)反應(yīng)不同3分4.大小不等2分5.無反應(yīng)1分六、抽搐1.無抽搐5分2.局限性抽搐4分3.陣發(fā)性大發(fā)作3分4.連續(xù)大發(fā)作2分5.松弛狀態(tài)1分

總分35分五、腦干反射1.生命體征5分2.睫毛反射消失4分3.角膜反射消失3分4.眼腦及前庭反射消失3分5.全部消失1分七、自發(fā)性呼吸1.正常5分2.周期性4分3.中樞過度通氣3分4.不規(guī)則及低呼吸2分5.無自發(fā)呼吸1分最低7分第13頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月胸痛原因在急診難以確定1.有些疾病會(huì)影響臟器導(dǎo)致胸痛2.疼痛程度不能證明危及生命嚴(yán)重程度3.疼痛部位與發(fā)生疾病部位不一致4.陽性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線在急診室?guī)椭淮?.可能不是一種病第14頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月胸痛危險(xiǎn)：AMI、不穩(wěn)定心絞痛、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和食管破裂一般：穩(wěn)定心絞痛、肺炎、胸膜炎、反流性食管炎、食管痙攣、胸廓出口綜合癥、消化性潰瘍、膽囊炎、胰腺炎、帶狀皰疹、過度換氣、肌肉與骨骼疼痛

第15頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腹痛

炎癥性疾?。杭毙阅懩已?、梗阻性膽管炎、胰腺炎、闌尾炎、

空腔臟器穿孔：胃十二腸穿孔、腸穿孔、梗阻與絞窄性疾?。耗懯Y、腸梗阻、臟器的扭轉(zhuǎn)扭腹腔臟器破裂出血性疾病：

外傷、腫瘤、炎癥所致腹腔血管性疾?。耗c系膜動(dòng)脈栓塞、腹主動(dòng)脈瘤

其它：AMI、肺炎、心包炎、鉈鉛中毒、卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒

第16頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月頭痛

感染性：顱內(nèi)感染與相關(guān)器官炎癥牽拉性：腫瘤、顱內(nèi)出血（硬膜外、下，蛛網(wǎng)膜和腦實(shí)質(zhì)）顱外性：神經(jīng)性、青光眼、視神經(jīng)炎、顳頜關(guān)節(jié)炎炎癥性：顳動(dòng)脈炎、血管炎等

第17頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥

暈厥是突然的、短暫的意識(shí)喪失，伴有不能自控的體位中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（Head）心臟泵功能不足（Heart）

血管張力或血容量的喪失（Vessels)第18頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月HeadH

低氧、低血糖（Hypoxia,Hypoglycemia)E癲癇（Epilepsy）A焦慮（Anxiety）D腦干功能不全（Dysfunctionofbrainstem)第19頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月HeartH:心臟驟停（Heartattack)E：肺栓塞（Embolismofpulmonaryartery)A：主動(dòng)脈梗阻（Aorticobstruction)R:心律失常（Rhythmdisturbance)T:室性心動(dòng)過速（Tachycardiaventricular)第20頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月VesselsV:血管迷走性（Vasovagal）E:異位妊娠（低血容量性）（Ecotopicpregnancy)S:情境（Situational）S:頸動(dòng)脈竇敏感（Carotidsinussensitivity)L:全身血管阻力下降（Lowsystemicvascular)S:鎖骨下動(dòng)脈竊血（Subclaviansteal)第21頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈涉及三大系統(tǒng)：1.視覺系統(tǒng)（眼與眼?。?.本體感覺系統(tǒng)（脊柱、肌腱、關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)）3.平衡運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（耳、迷路、第8顱神經(jīng)、腦干、小腦、大腦皮層）

第22頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈中樞性眩暈后顱窩腫瘤椎基底動(dòng)脈供血不足顳葉癲癇腦干病變周圍性眩暈急慢性中耳炎美尼爾氏病迷路炎與前庭神經(jīng)炎良性體位性眩暈第23頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈鑒別眼球震顫癥狀外周性水平性、無方向性、雙眼都存在、直視可止住急性、突然、強(qiáng)烈發(fā)作、惡心嘔吐、出汗、聽力下降、情感癥狀突出中樞性垂直、單側(cè)性、連續(xù)性、看物體止不住隱襲性、癥狀很輕第24頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸困難吸氣性呼吸困難：上氣道梗阻、“三凹征”（伴吸氣性喉鳴）、喉炎、白喉、咽后壁膿腫、喉痙攣、氣道異物或氣道受壓呼氣性呼氣困難：支氣管哮喘、喘息性氣管炎第25頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸困難上氣道梗阻、窒息性哮喘、急性左心衰、肺栓塞、氣胸、心包填塞、血管源性肺水腫中毒性：酸中毒及化學(xué)品中毒格林巴利綜合征、周期性麻痹均可致命第26頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月過敏

過敏靶器官主要為：皮膚、血管、氣道、心臟氣道：有喘鳴音的急性上呼吸道梗阻、有哮鳴音的下呼吸道氣道痙攣心血管：暈厥、低血壓、心動(dòng)過速、心律失常皮疹或血管神經(jīng)性水腫第27頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月臨界值依據(jù)生命體征的臨界值進(jìn)行判斷

所謂“生命體征的臨界值”即生命體征上升或下降至某一數(shù)值時(shí)即視為其對生命安全起到預(yù)警作用，由于其得來容易、簡單有效，易于操作，被廣泛應(yīng)用。由此派生出各種各樣的評分標(biāo)準(zhǔn)第28頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月早期預(yù)警評分（Earlywarningscore,EWS)

對患者P、SBP、RR、T、意識(shí)五項(xiàng)生命指征定為評估病情的一種方法，根據(jù)不同的分值制定出不同級(jí)別的醫(yī)療處理干預(yù)原則。一旦分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)即“觸發(fā)”水平，就必須盡快地進(jìn)行更積極的醫(yī)療處置第29頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月英國諾?？伺c諾里奇大學(xué)醫(yī)院EWS評分項(xiàng)目3210123HR<4041-5051-100101-110111-130>130(次/min)SBP<7071-8081-100101-199≥200(mmHg)RR<9

9-1415-2021-29≥30(次/min)T(oC)

<3535.1-36.536.6-37.437.5≥38.5意識(shí)清楚對聲音對疼痛無反應(yīng)有反應(yīng)有反應(yīng)第30頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月改良的早期預(yù)警評分（MEWS）評分項(xiàng)目3210123HR≤4041-5051-100101-110111-130>130(次/min)SBP<7071-8081-100101-199≥200(mmHg)RR<9

9-1415-2021-29≥30(次/min)T(oC)

<3535.1-38.4≥38.5意識(shí)清楚對聲音對疼痛無反應(yīng)有反應(yīng)有反應(yīng)第31頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月危急值危急值（criticalvalues）通常指的是檢驗(yàn)結(jié)果高度異常，當(dāng)出現(xiàn)這個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，患者可能已處于生命危險(xiǎn)的邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成為緊急值或警告值。第32頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常用危急值(一)項(xiàng)目名稱單位低值高值備注

WBC×109/L2.530末梢血PLT×109/L50末梢血Hbg/L50200末梢血HCT%1560末梢血

第33頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常用危急值(二)項(xiàng)目名稱單位低值高值備注PT秒30抗凝治療時(shí)APTT秒70靜脈血纖維蛋白原g/L18血漿第34頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常用危急值(三）項(xiàng)目名稱單位低值高值備注

血糖mmol/L2.222.2血清血鉀mmol/L2.86.2血清血鈉mmol/L120160血清血鈣mmol/L1.753.5血清膽紅素mmol/L307.8血清(新生兒)第35頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常用危急值（四）項(xiàng)目名稱單位低值高值備注肌酐mmol/L530血清尿素mmol/L35.7血清血氨mmol/L176血清血乳酸mmol/L5血清淀粉酶u/L正常值上限3倍以上血清滲透壓mosm/kg330血清第36頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常用危急值（五）項(xiàng)目名稱單位低值高值備注

PH7.257.55動(dòng)脈血PCO2%2070動(dòng)脈血PO2mmHg45動(dòng)脈血HCO2mmHg1040動(dòng)脈血SaO2%75動(dòng)脈血第37頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常用危急值（六）一類傳染病的病原體、血液、腦脊液、胸腹水等標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)病原微生物，心臟標(biāo)志物（CTNT、CTNI、CK-MB）血藥濃度高，毒物檢測陽性，HIV均應(yīng)視為危急值。第38頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病人綜合評價(jià)APACHE評分自1985年創(chuàng)立以來，廣泛應(yīng)用于評定危重病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，分APACHEⅡ、APACHEⅢ，以APACHEⅡ最為常用APACHEⅡ評分包括A.年齡B.慢性病

C.GCS評分D.生理指標(biāo)評分4個(gè)部分，評價(jià)病人危險(xiǎn)程度第39頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病人綜合評價(jià)A.年齡44-75歲，≥75歲為6分B.慢性疾?。簢?yán)重器官功能不全，急診手術(shù)和不能手術(shù)，最高分，5分C.GCS評分：積分=15-GCS積分D.生理指標(biāo)：T、MBP、HR、RR、PaO2、PH、Na、K+、CR、HCT、WBC11項(xiàng)指標(biāo)，分0～＋４五個(gè)檔次，急性腎功能不全者ＣＲ加倍第40頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病人綜合評價(jià)以住院24h以內(nèi)最壞值作為記分標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重臟器功能不全：①心血管：心功能Ⅳ級(jí)②肺：COPD③腎：慢性透析患者④肝：肝硬化、肝昏迷、有消化道出血史⑤免疫損害：放療、化療、長期應(yīng)用激素、白血病、艾滋病等

總分：Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ20-24重最高分：35分第41頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病人綜合評價(jià)較全面對病人進(jìn)行評價(jià)，客觀、全面，因此一直應(yīng)用至今適用于ICU間的相互評估、質(zhì)量控制、治療轉(zhuǎn)歸較為繁瑣，不適于急診搶救病人第42頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月快速急性生理指標(biāo)評分(RAPS)以MBP、HR、RR、GCS評分四項(xiàng)之和計(jì)算積分積分為0-16，存活率96%～3%，是APACHE評分的簡化本第43頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月簡化的急性生理狀態(tài)評分(SAPS)在APACHEⅡ的基礎(chǔ)上簡化，年齡、心率、收縮壓、體溫、呼吸、尿量、BUN、HCT、WBC、血糖、血鉀、鈉、HCO3_、Glasgow評分共計(jì)14項(xiàng)。SAPS≤4，≥21死亡率81.1±5.4%第44頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月PHI評分ASBP(mmHg)BP(次/min)CR(次/min)D神志等級(jí)分值等級(jí)分值等級(jí)分值等級(jí)分值＞100051-1190正常0正常085-1001≥1203困難或3混亂或3淺呼吸好斗75-842＜505＜105不可理解5或插管的語言0-745A記分B記分C記分D記分PHI總積分＝A+B+C+D，0-3不危重，4-20重或危重第45頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月SIRS與膿毒癥①發(fā)熱T>38.3oC②低體溫(<36oC)③HR>90次/min④氣促>30次/min⑤意識(shí)改變⑥明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24小時(shí)⑦高血糖癥(血糖>110mg/dl，無糖尿病)第4