吞咽障礙康復(fù)課件

吞咽障礙康復(fù)吞咽障礙康復(fù)吞咽障礙康復(fù)一、概述復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科2吞咽障礙康復(fù)吞咽障礙康復(fù)吞咽障礙康復(fù)一、概述復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科一、概述復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科2一、概述復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科2吞咽障礙發(fā)病率據(jù)統(tǒng)計(jì)：

腦卒中患者的發(fā)生率高達(dá)30％－45％，

顱腦損傷約為27％，

腦癱為40％，

帕金森病為50－70％，

重癥肌無力為15－63％。

吞咽障礙無法保證全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)外，還可引起肺內(nèi)感染（腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率高達(dá)48.60％）造成生命危險(xiǎn)。復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科3吞咽障礙發(fā)病率據(jù)統(tǒng)計(jì)：

腦卒中患者的發(fā)生率高達(dá)30％－45％（一）吞咽過程的解剖及生物力學(xué)（四）吞咽障礙的康復(fù)方法（三）吞咽障礙的評(píng)估（二）吞咽障礙的分期及表現(xiàn)（五）吞咽障礙的康復(fù)教育復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科4（一）吞咽過程的解剖及生物力學(xué)（四）吞咽障礙的康復(fù)方法（三）（一）吞咽過程的解剖及生物力學(xué)1、大腦中樞的控制—皮層、延髓2、感覺神經(jīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制三叉N：感覺支：牙齒、牙齦、頰粘膜、舌前2/3的軀體感覺。

運(yùn)動(dòng)支：咀嚼肌、二腹肌前腹、下頜舌骨神經(jīng)肌面N：感覺支：舌前2/3的味覺

副交感纖維：下頜下腺、舌下腺及淚腺

運(yùn)動(dòng)支：面部表情肌、莖突舌骨肌、二腹肌后腹舌咽N：感覺支：舌后1/3、扁桃體、咽壁及軟腭后部

運(yùn)動(dòng)支：莖突咽肌和咽縮肌舌下N：舌肌運(yùn)動(dòng)迷走N：感覺支：會(huì)厭、食管運(yùn)動(dòng)支：食管括約肌復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科5（一）吞咽過程的解剖及生物力學(xué)1、大腦中樞的控制—皮層、延髓吞咽過程的動(dòng)力學(xué)變化動(dòng)力：神經(jīng)：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌肉：肌力、肌張力喉的位置：吞咽和呼吸—開關(guān)。

呼吸：后處于低位、靠近食管、會(huì)厭軟骨向上、喉口打開。

吞咽：喉上提前移，會(huì)厭軟骨向下、喉口關(guān)閉，

打開食管。復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科6吞咽過程的動(dòng)力學(xué)變化復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科6復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科7復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科7復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科8復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科8吞咽障礙康復(fù)課件復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科10復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科10（二）吞咽障礙的分期及臨床表現(xiàn)吞咽開始到賁門液體3-4s，糊狀5s，固體6-8s，一般不超過15s復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科11（二）吞咽障礙的分期及臨床表現(xiàn)吞咽開始到賁門液體3-4s，糊認(rèn)知期：認(rèn)識(shí)攝取的食物的硬度、一口量、溫度、味道、決定進(jìn)食速度和食量，同時(shí)預(yù)測(cè)口腔內(nèi)處理方法。對(duì)食物的認(rèn)識(shí)、攝食程序的編制。準(zhǔn)備期:指攝入食物至完成咀嚼，為吞咽食物作準(zhǔn)備的階段。咀嚼和食物成形。復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科12認(rèn)知期：復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科12吞咽障礙的表現(xiàn)認(rèn)知期：

對(duì)食物視而不見，或含在口中長(zhǎng)期不吞咽或反復(fù)咀嚼。準(zhǔn)備期:流涎(唇閉合障礙,下頜上抬、感覺減退)、食物在患側(cè)面頰堆積(舌運(yùn)動(dòng)、面頰的緊張度、感覺減退)或食物嵌塞于硬腭(舌體上抬)食物咀嚼不當(dāng)(咀嚼肌)。可伴有構(gòu)音障礙，或味覺、溫度覺、觸覺和實(shí)體覺減退或喪失復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科13吞咽障礙的表現(xiàn)認(rèn)知期：

對(duì)食物視而不見，或含在口中長(zhǎng)期不吞咽吞咽障礙的表現(xiàn)口腔期：流涎、食物在患側(cè)面頰堆積或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不當(dāng)、梗噎或咳嗽；不能將食物送入咽部，患者常常需要頭后仰進(jìn)食或液體。一般影響流質(zhì)吞咽，或纖維較多的食物（牛肉）；半流質(zhì)和黏稠性食物較易控制，對(duì)該期患者較適合

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科14吞咽障礙的表現(xiàn)口腔期：復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科14吞咽障礙的表現(xiàn)咽期：最常見的癥狀:嗆咳。伴發(fā)征象：食物經(jīng)鼻返流、誤咽、氣喘、吞咽啟動(dòng)延遲，咽喉感覺減退或喪失、音質(zhì)沙啞、嘔吐反射減退或消失，可伴有構(gòu)音障礙或弛緩不能。病人主訴吞咽時(shí)食物堵塞，并能指出頸上部堵塞的部位該期病人進(jìn)食半流質(zhì)較易控制，進(jìn)食流質(zhì)困難。

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科15吞咽障礙的表現(xiàn)咽期：復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科15吞咽障礙的特殊表現(xiàn)沉默性誤咽（無癥狀性吸入）

▲食物或液體進(jìn)入聲帶水平以下的氣道而不出現(xiàn)咳嗽或任何外部體征(原因:喉部及聲門下的感覺缺失)

▲特點(diǎn):患者主訴吞咽困難相對(duì)少，雙側(cè)神經(jīng)病變指征、咳嗽無力、發(fā)音困難

▲臨床上，如病人表現(xiàn)為口咽部分泌物增多，咳嗽（或清嗓）增多，喉部發(fā)出咕嚕聲，呼吸短促，發(fā)熱，反復(fù)的支氣管炎或肺炎等，應(yīng)高度懷疑有無沉默性誤咽

▲只能通過錄像熒光檢查確診復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科16吞咽障礙的特殊表現(xiàn)沉默性誤咽（無癥狀性吸入）

▲食物或液（三）吞咽障礙的評(píng)定

▲臨床評(píng)定

▲放射學(xué)檢查評(píng)定法

▲內(nèi)窺鏡檢查

▲壓力計(jì)檢查

▲電生理檢查法

▲其它(超聲波，蘭顏色試驗(yàn)，放射性核素，脈沖血氧定量法等)復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科17（三）吞咽障礙的評(píng)定

▲臨床評(píng)定

▲放射學(xué)檢查評(píng)定法

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科18復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科18復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科19復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科19復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科20復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科20復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科21復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科21口面功能檢查復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科22口面功能檢查復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科22反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)

▲方法：患者應(yīng)該取坐位或半坐臥位，觀察在一定的時(shí)間內(nèi)能空吞咽幾次，以及吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)喉頭上提情況

▲評(píng)分：如30秒內(nèi)能空吞咽3次，可具備進(jìn)食能力；

只能空吞吞咽0-1次時(shí)，進(jìn)食可能有問題

▲當(dāng)口腔干燥不能吞咽時(shí)，可用1ml水濕潤(rùn)舌頭復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科23反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)

▲方法：患者應(yīng)該取坐位或半坐臥位，觀察

洼田飲水試驗(yàn)讓病人按習(xí)慣喝下溫水３０ｍｌ,根據(jù)結(jié)果進(jìn)行分級(jí)

Ⅰ級(jí)能不嗆地一次咽下３０ｍｌ溫水

Ⅱ級(jí)分成２次以上,能不嗆地咽下

Ⅲ級(jí)能１次咽下,但有嗆咳

Ⅳ級(jí)分成２次以上咽下也有嗆咳

Ⅴ級(jí)屢屢嗆咳,難以全量咽下評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：

正常：一次飲完，在5秒以內(nèi)

可疑：一次飲完，在5秒以上；或分兩次飲完

異常：上述Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ

（Ⅱ、Ⅲ級(jí)主要進(jìn)行進(jìn)食方法的指導(dǎo),Ⅳ、Ⅴ級(jí)者需積極治療）復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科24洼田飲水試驗(yàn)復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科24吞咽障礙的放射學(xué)檢查評(píng)定法

▲電視熒光放射錄相術(shù)

(vidoflurograph,VFG)

▲電視透視檢查吞咽研究→金標(biāo)準(zhǔn)

(videofluoroscppicswallowingstudy,VFSS)

▲咽和食道的動(dòng)態(tài)造影

(dynamicimagingofpharynxandesophagus,PEDI)復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科25吞咽障礙的放射學(xué)檢查評(píng)定法

▲電視熒光放射錄相術(shù)

吞咽障礙康復(fù)課件（四）康復(fù)治療措施復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科27（四）康復(fù)治療措施復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科27（一）基礎(chǔ)訓(xùn)練適應(yīng)對(duì)象:由于間接訓(xùn)練不使用食物，誤咽、窒息等危險(xiǎn)比較小，所以不僅適用于輕度患者，還適用于中重度吞咽障礙患者。復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科28（一）基礎(chǔ)訓(xùn)練適應(yīng)對(duì)象:由于間接訓(xùn)練不使用食物，誤咽、基礎(chǔ)訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科29基礎(chǔ)訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科29齜牙復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科30齜牙復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科30縮唇復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科31縮唇復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科31舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及抗阻訓(xùn)練

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科32舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及抗阻訓(xùn)練

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科32復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科33復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科33伸舌向左/右伸舌舌尖將頰部頂起

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科34伸舌向左/右伸舌舌尖將頰部頂起復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科34下頜的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科35下頜的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科35閉唇

咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科36閉唇

咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科36改進(jìn)餐具使用金屬勺子+壓舌板喂食(薄的小金屬勺子)有缺口的杯子

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科37改進(jìn)餐具使用金屬勺子+壓舌板喂食有缺口的杯子復(fù)興醫(yī)院基礎(chǔ)訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科38基礎(chǔ)訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科38基礎(chǔ)訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科39基礎(chǔ)訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科39（二）攝食訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科40（二）攝食訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科40訓(xùn)練時(shí)的注意問題:

⑴進(jìn)食的環(huán)境

患者應(yīng)在一個(gè)安靜、明亮的房間中進(jìn)食；食物放在患者前面的桌面上；食物的顏色和味道可增加食欲。

⑵正確的進(jìn)食姿勢(shì)

①仰臥位：②坐位：復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科攝食訓(xùn)練41訓(xùn)練時(shí)的注意問題:

⑴進(jìn)食的環(huán)境

患者應(yīng)在一個(gè)安靜、明亮仰臥位的正確進(jìn)食姿勢(shì)軀干30°仰臥位頭部前屈復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科42仰臥位的正確進(jìn)食姿勢(shì)軀干30°復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科42仰臥位的進(jìn)食姿勢(shì)(右側(cè)偏癱)偏癱側(cè)肩用枕頭墊起護(hù)理人員位于患者的健側(cè)，食物最好放在一個(gè)橫過床上的可調(diào)節(jié)桌子上復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科43仰臥位的進(jìn)食姿勢(shì)(右側(cè)偏癱)偏癱側(cè)肩用枕頭墊起護(hù)理人員坐位的進(jìn)食姿勢(shì)保持軀干和頭頸部豎直位患側(cè)手放于前面的桌子上。

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科44坐位的進(jìn)食姿勢(shì)保持軀干和頭頸部豎直位復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科44

⑶食物的選擇

食物的密度應(yīng)均一，

有適當(dāng)?shù)恼承?，不易松散且容易變形?/p>

開始以半流質(zhì)為宜，還應(yīng)兼顧其色香味，

可用凝固粉或藕粉來將食物和水調(diào)成不同粘稠度。

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科45

⑶食物的選擇

食物的密度應(yīng)均一，

有適當(dāng)?shù)恼承?，不易松散且凝固粉?fù)興醫(yī)院康復(fù)科46凝固粉復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科46

⑷食物的量及進(jìn)食的速度

減少每次吞咽的量，剛開始時(shí)約3～5ml,以后酌情增加；并減慢進(jìn)食的速度。

⑸口腔衛(wèi)生

應(yīng)特別注意口腔衛(wèi)生，每次進(jìn)食后應(yīng)清潔牙齒和口腔，教會(huì)或幫助患者刷牙。

⑹觀察患者有無發(fā)熱、呼吸、咳痰、夜間咳嗽等情況，并記錄患者經(jīng)口攝取食物的次數(shù)和總量。

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科47

⑷食物的量及進(jìn)食的速度

減少每次吞咽的量，剛開始時(shí)約3～5（三）輔助訓(xùn)練技術(shù)復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科48（三）輔助訓(xùn)練技術(shù)復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科481、門德爾松（Mendelsohn）手法：適應(yīng)癥:吞咽時(shí)喉上抬無力的患者復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科491、門德爾松（Mendelsohn）手法：適應(yīng)癥:吞咽時(shí)喉上2、呼吸訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科502、呼吸訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科50

腹式呼吸方法取仰臥或舒適的冥想坐姿或仰臥，放松全身。觀察自然呼吸一段時(shí)間。右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。吸氣時(shí)，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，胸部保持不動(dòng)。呼氣時(shí)，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動(dòng)。循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。關(guān)鍵：無論是吸還是呼都要盡量達(dá)到

“極限”量，即吸到不能再吸，呼到不

能再呼為度；同理，腹部也要相應(yīng)收

縮與脹大到極點(diǎn)，如果每口氣直達(dá)下

丹田則更好。復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科51腹式呼吸方法取仰臥或舒適的冥想坐姿或仰臥，放松縮唇呼吸方法端坐位，雙手扶膝，舌尖放在下頜牙齒內(nèi)底部，舌體略弓起靠近上頜硬腭、軟腭交界處，以增加呼氣氣流的阻力，口唇縮成“吹口哨”狀，吸氣時(shí)讓氣體從鼻孔進(jìn)入，每次吸氣后稍屏氣片刻再行縮唇呼氣，呼氣時(shí)縮攏口唇呈吹哨樣，使氣體通過縮窄的口形徐徐將肺內(nèi)氣體輕輕吹出，每次呼氣持續(xù)4～6秒，然后用鼻子輕輕吸氣。要求呼氣時(shí)間要長(zhǎng)一些，盡量多呼出氣體，吸氣和呼氣時(shí)間比為1∶2。按照以上方法每天練習(xí)3～4次，每次15～30分鐘，吸氣時(shí)默數(shù)1、2，呼氣時(shí)默數(shù)1、2、3、4，就能逐漸延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，降低呼吸頻率?？s唇口形大小和呼氣流量：以能使距離口唇15～20cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜，不致熄滅為適度。復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科52縮唇呼吸方法端坐位，雙手扶膝，3、咽部寒冷刺激：復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科533、咽部寒冷刺激：復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科53▲冰剌激腭弓、軟腭、咽后壁、舌后部，

同時(shí)讓患者作空吞咽動(dòng)作，誘發(fā)和強(qiáng)化吞咽反射

▲練習(xí)吞咽1～2g冰

冰剌激復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科54▲冰剌激腭弓、軟腭、咽后壁、舌后部，

同時(shí)讓吞咽電刺激應(yīng)用低頻電刺激---vitalstim：強(qiáng)化無力肌肉，幫助恢復(fù)運(yùn)動(dòng)控制，幫助喉提升，增加咽肌收縮力量與速度。中頻電刺激—針對(duì)口腔期障礙，低頻調(diào)治的中頻電流（舌骨+面頰）刺激量:0-10mA，每天1-2次,每次20/30分鐘復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科55吞咽電刺激應(yīng)用低頻電刺激---vitalstim：強(qiáng)化無刺激4、屏氣－發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：Pushing手法適應(yīng)癥:聲門閉鎖不良的患者復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科564、屏氣－發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：Pushing手法適應(yīng)癥:聲門閉鎖不良的Pushing手法復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科57Pushing手法復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科575、咳嗽訓(xùn)練：復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科585、咳嗽訓(xùn)練：復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科58咳嗽訓(xùn)練方法第一步：先進(jìn)性深吸氣：以達(dá)到必要吸氣容量。第二步：吸氣后短暫閉氣：以使氣體在肺內(nèi)得到最大分布，同時(shí)氣管

到肺泡的驅(qū)動(dòng)壓盡可能保持久。第三步：關(guān)閉聲門：當(dāng)氣體分布達(dá)到最大范圍后再緊閉聲門，一進(jìn)一

步增強(qiáng)氣道中的壓力。第四步：通過增加腹內(nèi)壓來增加胸腹腔內(nèi)壓，以使呼氣時(shí)產(chǎn)生高速氣流。第五步：聲門開放：當(dāng)肺內(nèi)壓明顯增高時(shí)，突然將聲門打開，即可形成由肺

內(nèi)沖出的高速氣流，促使分泌物移動(dòng)，同時(shí)用力咳嗽而排除體外。復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科59咳嗽訓(xùn)練方法第一步：先進(jìn)性深吸氣：以達(dá)到必要吸氣容量。復(fù)興醫(yī)

①空吞咽

→使食物全部吞下

每次吞咽后，做咳嗽清嗓動(dòng)作，然后做幾次空吞咽。

②交互吞咽→剌激誘發(fā)吞咽反射，去除咽部殘留食物

每次進(jìn)食吞咽后飲極少量的水(1～2ml)。

吞咽方法復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科60①空吞咽→使食物全部吞下

每次吞咽后，做咳嗽清嗓動(dòng)作

③點(diǎn)頭式吞咽

→

去除殘留在會(huì)厭谷的食物

每次吞咽食物后，先頸部后屈，然后頸部盡量前屈，同時(shí)作空吞咽動(dòng)作。頸部后屈使會(huì)厭谷變小，殘留食物被擠出復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科61

③點(diǎn)頭式吞咽→去除殘留在會(huì)厭谷的食物

每次吞咽食④側(cè)方吞咽→去除殘留在梨狀隱窩的食物

每次吞咽食物后，頭頸部向兩側(cè)作側(cè)屈或轉(zhuǎn)動(dòng)頸部側(cè)屈或轉(zhuǎn)動(dòng)，會(huì)使同側(cè)梨狀隱窩變窄，擠出殘留食物；同時(shí)另一側(cè)梨狀隱窩變淺，咽部產(chǎn)生高效的蠕動(dòng)式運(yùn)動(dòng)，去除殘留物。復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科會(huì)厭谷梨狀隱窩會(huì)厭62④側(cè)方吞咽→去除殘留在梨狀隱窩的食物

每次吞咽食物后，頭⑤吞咽時(shí)頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)→適用于一側(cè)咽肌麻痹的患者

頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)可關(guān)閉該側(cè)氣道

⑥聲門上吞咽

→減少吞咽前、中、后誤吸

▲病人在吞咽前和吞咽中自主摒住呼吸，然后關(guān)閉聲門

▲方法：病人吸氣，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽這樣理論上可以清除咽部得滯留食物。

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科63⑤吞咽時(shí)頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)→適用于一側(cè)咽肌麻痹的患者

嗆咳的處理

拍背▲