急性壞死性胰腺炎護(hù)理查房課件

湖南省人民醫(yī)院湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院湖南師范大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

急性壞死性胰腺炎護(hù)理查房

肝臟外二科：趙艷飛2019年8月28日湖南省人民醫(yī)院急性壞死性胰腺炎護(hù)

疾病相關(guān)知識：

胰腺：腺體狹長，呈梭柱狀。質(zhì)地柔軟灰紅色。胰位于腹上部和左季肋部，緊貼腹后壁，為腹膜外器管。分為胰頭，胰頸，胰體，胰尾四部分。胰管起自胰尾，貫穿于胰全長，沿途收納胰液，最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部的十二指腸大乳頭。副胰管細(xì)而短，收納胰頭前上部的胰液，開口于十二指腸小乳頭。

疾病相關(guān)知識：

胰腺：

急性胰腺炎(AP)——

多種病因引起胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。

臨床上大多數(shù)患者的病程呈自限性，

20%～3O%患者臨床經(jīng)過兇險，總體病死率為5%～1O%。

定義急性胰腺炎(AP)——定義一．重癥急性胰腺炎的概念重癥急性胰腺炎(SAP)——

急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。

一．重癥急性胰腺炎的概念重癥急性胰腺炎(SAP)——急性胰腺炎病因?qū)W

膽源性：30～60%（包括微結(jié)石）酒精性：30%高脂血癥：1.3～3.8%高甲狀旁腺素血癥：8～19%（高鈣血癥）特發(fā)性：10%生化、B超、內(nèi)鏡檢查不明原因者：包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等ERCP術(shù)后：1～10%HiV感染：14%損傷性膽胰管異常病變總膽管囊腫硬化性膽管炎膽管結(jié)石膽胰匯流異常胰腺分裂胰腺癌十二指腸憩室急性胰腺炎病因?qū)W

膽源性：30～60%特發(fā)性：10%膽胰管異腹痛少數(shù)為無痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植后等并發(fā)的）惡心、嘔吐發(fā)熱≤1周：急性炎癥（炎性因子）2～3周：壞死胰腺組織感染（膽源性：膽管炎、膽囊炎也可發(fā)熱）全身并發(fā)癥心動過速、低血壓肺不張、胸腔積液、呼衰普爾夏氏視網(wǎng)膜病變（purtscher’sretinopathy）急性腎衰橫結(jié)腸壞死體征上腹部壓痛腹膜刺激征胰源性腹水Grey-Turner癥Cullen征左側(cè)（區(qū)或性）門脈高壓癥腹部腫塊（積液、囊腫）臨床表現(xiàn)

腹痛急性腎衰臨床表現(xiàn)

二．重癥急性胰腺炎的診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變：急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶

正常值上限3倍

且具下列之一者：

①局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；②器官衰竭；③Ranson評分≥3；APACHE-Ⅱ評分≥8；④CT分級為D、E。

二．重癥急性胰腺炎的診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

除了傳統(tǒng)的生化指標(biāo)血糖、血鈣、正鐵血紅白蛋白、膽紅素等外，一些檢查有助于SAP的早期識別。

1.血、尿淀粉酶

2.高敏血漿Ｃ反應(yīng)蛋白(hs-CRP)3.血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）

4.尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)5.胰腺炎相關(guān)蛋白（PAP）

2.實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)2.實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)B超在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病。但受AP時胃腸道積氣的影響，對AP不能做出準(zhǔn)確判斷。3.影像學(xué)診斷B超3.影像學(xué)診斷CT推薦增強(qiáng)CT或動態(tài)增強(qiáng)CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級，分為A～E級，D～E級臨床上為SAP。A：正常胰腺B：胰腺實(shí)質(zhì)改變：包括局限性或彌散性腺體腫大C：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單

個液體積聚E：多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫：有明顯

的胰腺內(nèi)和胰腺周圍炎癥性改變，積液，腺體

壞死或有胰腺膿腫形成CT三．重癥急性胰腺炎的治療

依據(jù)病情的發(fā)展演變，分為三個階段：第一階段全身炎癥反應(yīng)期

自發(fā)病起至2周左右。此階段的特點(diǎn)為全身的過度炎癥反應(yīng)，常常出現(xiàn)多臟器功能不全。三．重癥急性胰腺炎的治療依據(jù)病情的發(fā)展演變，分為三個階段第二階段全身感染期自發(fā)病2周到2個月左右。此期特點(diǎn)為全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或者二重感染。

第二階段全身感染期第三階段殘余感染期

發(fā)病后的2～3個月甚至更長。主要為手術(shù)引流不暢，存在后腹膜殘腔所致，常伴有全身營養(yǎng)不良和消化道瘺。第三階段殘余感染期

SAP導(dǎo)致死亡的主要原因發(fā)生在兩個階段：早期死亡：(發(fā)病后1～2周)是由炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放引起多器官功能衰竭。后期死亡：由局部或全身感染導(dǎo)致。

1.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療措施——維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；營養(yǎng)支持；抑制胰液分泌；維持胰外受損器官功能；促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；預(yù)防性應(yīng)用抗生素。1.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療措施——生長抑素及其類似物的應(yīng)用能抑制胃泌素、膽囊收縮素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和腸血管活性肽等胃腸內(nèi)分泌素的分泌，使胰消化酶和胰液分泌減少，其作用強(qiáng)而持久。早期使用可作為SAP未有感染患者的非手術(shù)治療的重要措施之一。發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)生長抑素及其類似物的應(yīng)用發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)胰酶抑制藥物主張?jiān)缙?、足量?yīng)用，可選用加貝酯、烏司他丁、抑肽酶等制劑。中藥大黃也具有抑制胰酶分泌和活性的作用。發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)胰酶抑制藥物發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

SAP早期消除炎性細(xì)胞和介質(zhì)的方法:

(1)血液過濾。血濾是應(yīng)用對流原理清除溶質(zhì)的一種血液凈化技術(shù)。通過血濾，多種主要的炎性因子被消除，尤其是TNFa,IL(1,6,8)等多種促炎因子顯著下降,明顯改善病人的預(yù)后,尤其在SAP的早期,發(fā)病72小時內(nèi)無手術(shù)指征的患者。

發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)SAP早期消除炎性細(xì)胞和介質(zhì)的方法:止痛治療疼痛呼吸頻率↑缺氧液體丟失↑肺通氣量↓阻礙肺功能↑靜脈血栓形成危險性↑止痛自控性硬膜外麻醉止痛嗎啡

Oddi括約肌收縮嗎啡與度冷丁間無明顯差異止痛治療疼痛止痛（2）營養(yǎng)支持

輕癥急性胰腺炎患者只需短期禁食。

SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，7-10天后待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。（2）營養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎患者只需短期禁食。（3）預(yù)防和治療腸道衰竭

對于SAP患者，應(yīng)常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食。不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

（3）預(yù)防和治療腸道衰竭對于SAP患者，應(yīng)常規(guī)禁食，對有嚴(yán)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥預(yù)防和治療腸道衰竭密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化；及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。預(yù)防和治療腸道衰竭密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變（4）并發(fā)癥的處理

急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基潑尼松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時透析。低血壓與高動力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動力學(xué)監(jiān)測，靜脈補(bǔ)液，必要時使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血時應(yīng)使用肝素。

（4）并發(fā)癥的處理急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥，處（5）抗生素的應(yīng)用

SAP不發(fā)生感染，總的病死率接近10%，感染后病死率至少增加3倍，預(yù)防性使用抗菌素可以減少SAP病死率及膿毒癥的發(fā)生率。（5）抗生素的應(yīng)用SAP不發(fā)生感染，總的病死率接近10%，基本資料：姓名：尹博入院時間：2019-06-24床號：49床住院號：00756063年齡：23歲性別：男入院診斷：

1.急性壞死性胰腺炎并胰周積液，腹腔積液

2.膽囊結(jié)石

3.脂肪肝，脾大既往史：既往體健基本資料：2023/8/15

病歷匯報(bào)

主訴：上腹痛1月余現(xiàn)病史：患者于1月前進(jìn)食高脂飲食后出現(xiàn)腹痛，為劍下持續(xù)性脹痛，程度劇烈，無他處放射，與體位無明顯關(guān)，伴惡心惡吐，有發(fā)熱，無寒戰(zhàn)。為求進(jìn)一步治療入永州市中心醫(yī)院，完善相關(guān)檢查考慮診斷急性胰腺炎，脂肪肝。予以禁食，胃腸減壓，抗感染，抑酶等對癥治療。病情持續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸急促，凝血功能障礙，胰周積液，腹腔積液等癥狀，繼續(xù)予以穿刺引流，抗感染，擴(kuò)容，補(bǔ)液，抑酶治療?；颊卟∏檩^前好轉(zhuǎn)，近一周來，患者再發(fā)頭昏，發(fā)熱，最高體溫39.2.伴腹瀉，大便3次每天，為黃色稀水便，伴惡心惡吐，惡吐物為胃內(nèi)容物，量不多，約每日一次，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，起病以來精神一般，食欲一般，睡眠一般，腹瀉，小便色黃，體重較前明顯減輕約25kg

2023/7/31

病歷匯報(bào)

主訴：上腹痛1月余

病歷匯報(bào)：

時體格檢查：?？茩z查T：36.5℃，P80次/分，R18次/分，血壓120/80mmHg，血氧98%?？茩z查：腹平坦，未見腹部靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動動波，腹壁軟，可見穿刺引流管三根，左腰背部壓痛，無明顯反跳痛，余腹無壓痛，反跳痛，無腹肌緊張，Murphy證陽性肝肋未觸及，脾肋未觸及，肝，脾無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴正常。

病歷匯報(bào)：

時體格檢查：主要護(hù)理診斷

氣體交換受損與SAP所致微循環(huán)障礙、休克引起的肺損傷、缺氧、呼吸形態(tài)改變有關(guān)清理呼吸道低效與人工氣道建立、呼吸機(jī)輔助通氣、營養(yǎng)差咳嗽無力有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與SAP導(dǎo)致的多臟器功能障礙有關(guān)疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)潛在并發(fā)癥:感染、急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、ARDS等體溫過高

與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)體液過多與SIRS導(dǎo)致的組織水腫、腎功能障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與絕對臥床、活動少、營養(yǎng)狀態(tài)差等有關(guān)有深靜脈血栓形成的危險與血液高凝狀態(tài)，長時間臥床制動有關(guān)主要護(hù)理診斷氣體交換受損與SAP所致微循環(huán)障礙、活動無耐力與疾病所致疼痛、胸悶氣喘、營養(yǎng)差有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與長時間輸液、CRRT治療、呼吸機(jī)輔助通氣有關(guān)舒適度改變與疾病所致不適、各種管道留置、長時間治療有關(guān)有意外拔管、誤吸的危險有發(fā)生ICU綜合征的可能口腔黏膜的改變知識缺乏:缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識

次要護(hù)理診斷次要護(hù)理診斷

護(hù)理措施：

（一）一般護(hù)理1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理定時翻身扣背，做好皮膚護(hù)理2、休息及體位絕對臥床休息，床頭抬高30度3、禁食、胃腸減壓

護(hù)理措施：

護(hù)理措施：

（二）病情觀察1、觀察生命體征、意識、瞳孔、、尿量、。2、觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓3、觀察皮膚彈性、溫度，營養(yǎng)狀況，準(zhǔn)確記錄24小時出入液量。4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖、血?dú)獾鹊膭討B(tài)變化

護(hù)理措施：

護(hù)理措施：

（三）癥狀護(hù)理1、疼痛①絕對臥床②提供舒適的病房環(huán)境③心理護(hù)理④遵醫(yī)囑用藥：a抑制胰液分泌及胰酶活性的藥物

b止痛藥2、體溫過高物理降溫藥物降溫3、腹脹①禁食、胃腸減壓②應(yīng)用漢生四磨湯③加強(qiáng)營養(yǎng)支持

護(hù)理措施：

護(hù)理措施（七）管道護(hù)理1、人工氣道2、中心靜脈置管3、尿管4、鼻腸管、胃管護(hù)理措施（七）管道護(hù)理護(hù)理措施人工氣道護(hù)理要點(diǎn)：A嚴(yán)格交接班，妥善固定B口腔護(hù)理C氣囊壓管理，一般氣囊壓力在25—30cmH2OD吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生E加強(qiáng)氣道濕化F呼吸器設(shè)備的清潔及管道的更換G遵醫(yī)囑定時留取痰培養(yǎng)送檢H每日評估，盡早脫機(jī)拔管護(hù)理措施人工氣道護(hù)理要點(diǎn)：護(hù)理措施中心靜脈置管護(hù)理要點(diǎn)：A嚴(yán)格交接班，妥善固定B敷料更換C嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、遵循無菌技術(shù)原則D三通延長管的更換E輸液管道24h更換F每日評估護(hù)理措施中心靜脈置管護(hù)理要點(diǎn)：護(hù)理措施（八）特殊治療的護(hù)理1、腹內(nèi)壓監(jiān)測

分級：正常人腹內(nèi)壓在0—5mmHg,腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力分為四級：方法：膀胱內(nèi)壓法患者取平臥位，測量前排空膀胱，夾閉尿管，再向膀胱內(nèi)灌入無菌生理鹽水50ml，以恥骨聯(lián)合為水平點(diǎn)準(zhǔn)確測量腹內(nèi)壓。當(dāng)腹內(nèi)壓持續(xù)>27cmH2O時，應(yīng)考慮有發(fā)生腹腔間隔綜合征的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生做好相關(guān)處理。2、CRRT治療Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級12－15mmHg16－20mmHg21－25mmHg＞25mmHg護(hù)理措施（八）特殊治療的護(hù)理Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級12－15mmH胰腺炎腦病

病因