亞低溫腦保護的介紹

亞低溫腦保護的介紹目錄一.低溫腦保護的定義與分類二.亞低溫腦保護作用機制三.亞低溫腦保護適用人群四.亞低溫腦保護方法五.亞低溫治療時機六.亞低溫治療持續(xù)時間七.復溫時機八.復溫方法九.亞低溫的并發(fā)癥十.亞低溫的監(jiān)測及護理低溫腦保護的定義與分類低溫腦保護為通過人工物理的方法降低患者全身體溫或者局部腦溫，進而降低腦氧耗、促進腦功能恢復的一種治療方法。目前國際上將低溫劃分為：輕度低溫（33～35℃）、中度低溫（28～32℃）、深低溫（17～27℃）、超深低溫（4～16℃）。其中輕度低溫和中度低溫歸屬亞低溫，臨床應用最為普遍。多數研究表明，33℃是亞低溫治療最合適的溫度，對缺血損傷保護效果最佳。深低溫只應用于特殊患者（如主動脈狹窄或者主動脈夾層），與亞低溫相比，深低溫的相關并發(fā)癥也更多、更加嚴重。亞低溫腦保護作用機制亞低溫可以有效改善腦功能預后，具有顯著的腦保護作用。亞低溫治療的原理是利用具有中樞神經系統(tǒng)抑制作用的藥物，使患者進入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫減少腦耗氧量和能量代謝，從而降低顱腦損傷患者的顱內壓。亞低溫腦保護作用機制其作用機制為：（1）降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積。（2）保護血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內壓。（3）抑制興奮性氨基酸的釋放，降低神經毒性作用。（4）抑制一氧化氮合酶的活性，減少一氧化氮終產物的產生，減少神經元死亡。（5）減少Ca2+內流，阻斷鈣對神經元的毒性作用。（6）抑制氧自由基的產生，促進氧自由基的清除。（7）抑制參與即刻早期基因c-fos的表達。（8）減少炎性因子的釋放，抑制神經元凋亡。亞低溫腦保護適用人群亞低溫具有顯著的神經保護作用，而且無明顯不良反應，適用于心臟外科體外循環(huán)術中的腦保護、腦灌注壓下降相關的顱腦損傷、CPR后腦病、新生兒缺氧缺血性腦病、顱腦損傷（創(chuàng)傷性顱腦損傷、廣泛腦挫裂傷出血后腦水腫、顱腦損傷、急性癲癇持續(xù)狀態(tài)等）、缺血性腦卒中、腦出血、蛛網膜下腔出血、各種高熱狀態(tài)（中樞性高熱病、高熱驚厥、腦炎）等。亞低溫腦保護無絕對禁忌證，但年老體弱、生命體征不平穩(wěn)者酌情采用。亞低溫腦保護方法目前，亞低溫腦保護方法主要包括全身體表降溫、血管內降溫以及局部降溫等。（1）體表降溫：常規(guī)使用冰袋、冰帽?？捎妹戆?，置于頭部和大血管體表部位，該方法簡單、易行，但不推薦使用冰水浸浴或冰屑（特殊緊急條件下除外，例如野戰(zhàn)創(chuàng)傷不具備醫(yī)療條件下）。推薦使用降溫毯以及亞低溫治療儀等可控電子化降溫設備實施靶向目標降溫。亞低溫腦保護方法（2）血管內降溫：靜脈輸液法：30min內靜脈輸注4℃晶體液（等滲林格液，30mL/kg）；對于心功能較差或容量負荷過重的患者需謹慎使用。體外循環(huán)法：建立體表血管通路（股動靜脈建立循環(huán)），經體外循環(huán)機變溫器或者體外膜肺氧合（ECMO）進行降溫，該方法效果最顯著，但創(chuàng)傷較大，需全身肝素化；對于腦出血患者不建議使用，其可增加出血面積以及出血量。血管內熱交換法（將閉合的冷鹽水循環(huán)管路置入靜脈系統(tǒng)內進行降溫）：與體表降溫、復溫相比，血管內降溫、復溫更加迅速、均勻，溫差小，對血流動力學影響小。亞低溫腦保護方法（3）局部降溫：選擇性頭部降溫應用于臨床已很長時間，但由于設備的限制以及臨床療效較差曾一度被否定。近年來，選擇性頭部降溫設備重新得到認可，對其療效尚需進一步評價。亞低溫治療時機亞低溫治療開始于缺氧缺血原發(fā)損傷階段，持續(xù)到整個繼發(fā)性損傷階段。亞低溫治療越早、降溫速度越快，其治療效果越好。腦缺氧耐受時限只有5min，故應盡早實施亞低溫治療策略，建議顱腦損傷后6h內開始亞低溫治療；由于各種原因超過6h未能啟動亞低溫治療者，也應在條件滿足后盡早開始實施。亞低溫治療持續(xù)時間超過48h能降低創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的病死率。亞低溫治療持續(xù)時間對于顱腦損傷患者，短期（24～48h）的亞低溫治療難以獲得較好的臨床效果，建議此類患者亞低溫治療時間應至少維持3～5d；亞低溫開始的24～48h更易引起顱內壓反跳，應積極觀察病情變化并采取對癥處理措施。復溫時機由于疾病的不同以及患者間的差異，很難確定復溫時機的定量參考指標，應充分考慮原發(fā)病的控制情況、患者狀態(tài)以及生命體征等。一般來說，患者清醒、病情穩(wěn)定后即可考慮開始復溫。復溫方法（1）低溫后被動復溫：逐漸自然復溫。（2）低溫后主動復溫：外源性復溫可采用溫暖毛毯、熱水袋、水毯等。內源性復溫方法為輸注溫熱液體（成人）或使用體外循環(huán)等血液變溫設備。（3）復溫注意事項：避免過快復溫，應緩慢持續(xù)復溫，防止出現反彈性高溫，以免加重顱腦損傷。推薦每4～6h復溫1℃，12～24h內將溫度（肛溫）恢復至36～37℃。復溫過程中適當給予鎮(zhèn)靜、肌松藥物，預防肌顫導致的顱內壓增高。亞低溫的并發(fā)癥亞低溫治療中可能產生一些并發(fā)癥，主要包括：肌顫、免疫功能低下、呼吸道感染、褥瘡、心律失?！残膭舆^緩、室性期前收縮（早搏）、心室纖顫等〕、循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓）、反跳性顱內壓增高、凝血功能障礙（低凝和出血傾向）、電解質紊亂（高鈉、低鉀、低鎂、低氯、低鈣等）。理論上講，溫度越低，腦保護效果越明顯，副作用也越明顯。由于達到目標亞低溫所需要的時間相對較長，且對大腦局部溫度的監(jiān)測存在困難。因此，設置的溫度應綜合考慮腦保護作用和低溫的不良反應，推薦采用靶向目標溫度管理策略。亞低溫的監(jiān)測及護理（1）體溫監(jiān)測：保持肛溫在33～35℃。監(jiān)測呼吸、有創(chuàng)動脈壓、心率、血氧等生命體征的變化。（2）腦電圖監(jiān)測：推薦間斷或持續(xù)應用（特別使用肌松劑時），監(jiān)測癲癇的發(fā)生。軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）對評估缺氧缺血性腦病預后具有重要的參考價值。（3）腦氧飽和度監(jiān)測：評估腦氧供和腦氧耗。亞低溫的監(jiān)測及護理（4）其他：血紅蛋白是攜氧載體，保證血細胞比容（HCT）＞0.24以維持充足的氧供和氧輸送