護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范與實(shí)踐護(hù)理教學(xué)查房課件

護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范與實(shí)踐青島西海岸新區(qū)第三人民醫(yī)院護(hù)理部2017、11護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范與實(shí)踐青島西海岸新區(qū)第三人民醫(yī)院內(nèi)容：

1、概述

2、教學(xué)查房質(zhì)量要求

3、教學(xué)查房的準(zhǔn)備

4、教學(xué)查房的注意事項(xiàng)

5、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟內(nèi)容：1、概述護(hù)理查房1、護(hù)理行政查房1）由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況、服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。2）護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長(zhǎng)、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)落實(shí)情況。3）科護(hù)士長(zhǎng)行政查房:由科護(hù)士長(zhǎng)主持，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加，每月一次，有重點(diǎn)的交叉檢查各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。護(hù)理查護(hù)理查房2、護(hù)理業(yè)務(wù)查房參照醫(yī)師三級(jí)查房制度，上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)理病人情況進(jìn)行的護(hù)理查房。1）護(hù)理查房主要對(duì)象：新收危重病人、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評(píng)分超過標(biāo)準(zhǔn)的病人、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩取Ｗo(hù)理查房

護(hù)理查房

2、護(hù)理業(yè)務(wù)查房2）具體方法：⑴科區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士每天早上組織對(duì)新入、重病人或大手術(shù)前后的病人進(jìn)行查房。⑵初級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人的情況、護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。⑶上級(jí)護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施，由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士XXX查房”等。并根據(jù)上級(jí)查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。⑷查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向其他專科或醫(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。⑸護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。護(hù)理查

護(hù)理查房

3、護(hù)理教學(xué)查房1）臨床護(hù)理技能查房：觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作規(guī)范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現(xiàn)場(chǎng)操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實(shí)施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。2）臨床護(hù)理案例教學(xué)：由病區(qū)的高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動(dòng)。選擇典型的病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識(shí)理論，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程，達(dá)到了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。護(hù)理護(hù)理查房3、護(hù)理教學(xué)查房3）、臨床護(hù)理帶教查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)生參加，重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)知識(shí)和理論，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行臨床帶教查房、案例點(diǎn)評(píng)、病例討論。護(hù)理查房3、護(hù)教學(xué)查房

教學(xué)查房是臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是根據(jù)教學(xué)需要，選擇典型或疑難、罕見的教學(xué)病例，針對(duì)學(xué)員所進(jìn)行的結(jié)合理論與病人具體實(shí)際情況，深入介紹，講解、分析的教學(xué)活動(dòng)。教學(xué)查房臨床教學(xué)查房重要性臨床教學(xué)查房是臨床教學(xué)的重要組成部分——是培養(yǎng)學(xué)生如何觀察護(hù)理病人，學(xué)習(xí)處理護(hù)患關(guān)系，學(xué)會(huì)當(dāng)一名合格護(hù)士的重要教學(xué)活動(dòng)培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力——促進(jìn)畢業(yè)學(xué)生的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的結(jié)合，提高臨床辯證思維和護(hù)理能力，鞏固、深化基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能教學(xué)相長(zhǎng)——同時(shí)通過臨床教學(xué)查房可促進(jìn)臨床教師教學(xué)意識(shí)的培養(yǎng)、教學(xué)內(nèi)容的規(guī)范、教學(xué)水平的提高臨床教學(xué)查房重要性臨床教學(xué)查房是臨教學(xué)查房在教師的組織下，以學(xué)生為主，進(jìn)行匯報(bào)病史、查體、治療和護(hù)理等，培養(yǎng)、提高學(xué)生臨床護(hù)理工作能力；教師正確指導(dǎo)及糾正學(xué)生的不足。教學(xué)查房教學(xué)查房的組織全科性教學(xué)查房由護(hù)士長(zhǎng)或指定的負(fù)責(zé)人主持，全科護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)責(zé)任護(hù)士參加，每月不少于1次。護(hù)理組教學(xué)查房，由護(hù)理組負(fù)責(zé)人主持，組內(nèi)各級(jí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士和有關(guān)責(zé)任護(hù)士參加。每周不少于1次。全院性教學(xué)查房。教學(xué)查房的組織全科性教教學(xué)查房的指導(dǎo)思想

??以問題為基礎(chǔ)（PBL）教學(xué)查房指導(dǎo)思想：

??以護(hù)理程序?yàn)榭蚣芙虒W(xué)查房的指導(dǎo)思想以問題為基礎(chǔ)以問題為基礎(chǔ)（PBL）

1、以問題為基礎(chǔ)2、學(xué)生為中心3、教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)以問題為運(yùn)用護(hù)理程序思維為框架反饋?zhàn)o(hù)理效果?

?評(píng)估??采集病史??體格檢查

???

?

實(shí)施護(hù)理措施??制定護(hù)理計(jì)劃??確定護(hù)理問題運(yùn)用護(hù)理程序思維為框架二、教學(xué)查房質(zhì)量要求1、教學(xué)準(zhǔn)備教師和學(xué)生都應(yīng)熟悉患者病情，全面掌握近期病變情況，準(zhǔn)備必要的臨床影像材料，如：心電圖、X線片、CT片等。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容撰寫查房教案、制作相應(yīng)的課件教師要提前準(zhǔn)備備查病人，選擇病例要符合大綱要求，要有代表性，以多發(fā)病、常見病為主。二、教學(xué)查房質(zhì)量要求1、教學(xué)準(zhǔn)備

二、教學(xué)查房質(zhì)量要求2、計(jì)劃目標(biāo)教師重視基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)

并對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握、熟悉、了解三級(jí)要求層次分明（附科室護(hù)理教學(xué)查房設(shè)計(jì)表）二、教學(xué)查房質(zhì)量要求2、計(jì)劃目二、教學(xué)查房質(zhì)量要求3、查體指導(dǎo)注意體格檢查示范性指導(dǎo)加強(qiáng)學(xué)生體檢規(guī)范化訓(xùn)練

及時(shí)糾正學(xué)生查體中的錯(cuò)誤二、教學(xué)查房質(zhì)量要求3、查體指導(dǎo)二、教學(xué)查房質(zhì)量要求4、臨床分析結(jié)合病例綜合分析收集的資料正確診斷、制定護(hù)理問題二、教學(xué)查房質(zhì)量要求4、臨床分析二、教學(xué)查房質(zhì)量要求5、啟發(fā)教學(xué)能善于誘導(dǎo)學(xué)生的求知欲望，培養(yǎng)護(hù)理思維充分體現(xiàn)學(xué)生“學(xué)”的主動(dòng)性能耐心講解各種提問，及時(shí)糾正學(xué)生的不足，引導(dǎo)正確的學(xué)習(xí)二、教學(xué)查房質(zhì)量要求5、啟發(fā)教學(xué)二、教學(xué)查房質(zhì)量要求6、歸納總結(jié)引導(dǎo)學(xué)生歸納總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容和收獲二、教學(xué)查房質(zhì)量要求6、歸納二、教學(xué)查房質(zhì)量要求7、教學(xué)查房時(shí)間要求各承擔(dān)畢業(yè)實(shí)習(xí)任務(wù)的臨床科室要有計(jì)劃地進(jìn)行教學(xué)查房，每周至少安排一次。查房時(shí)間：60分鐘—90分鐘8、為人師表禮貌待人，體恤病人，著裝大方，談吐文雅二、教學(xué)查房質(zhì)量要求7、三、教學(xué)查房準(zhǔn)備1、查房主持人一般要求主管護(hù)師或以上職稱的教師擔(dān)任，具體人員由科室內(nèi)統(tǒng)籌安排2、主持教學(xué)查房的教師的準(zhǔn)備應(yīng)按照教學(xué)大綱要求及根據(jù)教研室（科室）安排計(jì)劃，事先做好準(zhǔn)備，撰寫教學(xué)查房備課教案，準(zhǔn)備多媒體課件——查房主體、查房目的、病例選擇——查房用品與教具、查房重點(diǎn)與難點(diǎn)——查房?jī)?nèi)容提要、步驟及時(shí)間分配——思考題、參考書三、教學(xué)查房準(zhǔn)備1、查三、教學(xué)查房準(zhǔn)備3、選擇有教學(xué)意義的典型病例教師應(yīng)事先精心選擇符合教學(xué)要求，有一定典型性，或便于對(duì)某一癥候群進(jìn)行鑒別分析的病例?！∏橄鄬?duì)穩(wěn)定、病史典型、癥狀與體征明顯、診斷基本明確一般不選擇診斷不明確的疑難雜癥三、教學(xué)查房準(zhǔn)備3、選擇三、教學(xué)查房準(zhǔn)備

查房老師的準(zhǔn)備預(yù)先熟悉病情，全面掌握病情的近期演變情況以及疾病的相關(guān)知識(shí)參考相關(guān)專業(yè)知識(shí)、新進(jìn)展資料提前取得病人的合作三、教學(xué)查房準(zhǔn)備三、教學(xué)查房準(zhǔn)備4、教研室（科室護(hù)士長(zhǎng)）主任應(yīng)事先聽取主持教師準(zhǔn)備情況的簡(jiǎn)要匯報(bào)，給予指導(dǎo)和認(rèn)可對(duì)于新?lián)未隧?xiàng)工作的教師，教研室（科室）或病區(qū)可組織集體備課，聽取匯報(bào)，給與指導(dǎo)三、教學(xué)查房準(zhǔn)備4、教研室三、教學(xué)查房準(zhǔn)備5、患者準(zhǔn)備提前征得患者同意做好思想準(zhǔn)備取得其配合三、教學(xué)查房準(zhǔn)備三、教學(xué)查房準(zhǔn)備胎膜早破的護(hù)理教學(xué)查房腦梗塞病人的護(hù)理查房急性心梗護(hù)理查房三、教學(xué)查房準(zhǔn)備胎膜早破的護(hù)三、教學(xué)查房準(zhǔn)備6、學(xué)生主動(dòng)參與保證教學(xué)查房取得預(yù)期效果的重要前提是學(xué)生的主動(dòng)參與教學(xué)查房應(yīng)提前3天以上確定病例，并通知學(xué)生要求參加查房的學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行充分的準(zhǔn)備——熟悉病史，復(fù)習(xí)有關(guān)理論知識(shí)

同時(shí)通知護(hù)理部、護(hù)士等相關(guān)人員做好相應(yīng)的準(zhǔn)備

三、教學(xué)查房準(zhǔn)備6、學(xué)生主三、教學(xué)查房準(zhǔn)備7、學(xué)生準(zhǔn)備查房前學(xué)生要提前熟悉掌握患者當(dāng)前的病情和基本生命體征，掌握病情病變、發(fā)展、近期存在的護(hù)理問題——做好病史匯報(bào)的準(zhǔn)備——準(zhǔn)備所查病歷、各項(xiàng)檢查報(bào)告等——準(zhǔn)備教學(xué)查房所需的器械（檢查推車或托盤）包括血壓計(jì)、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、刻度尺、壓舌板、棉簽、筆、手消毒液等——每個(gè)學(xué)生均應(yīng)準(zhǔn)備筆記本和筆，認(rèn)真做好查房學(xué)習(xí)筆記三、教學(xué)查房準(zhǔn)備7、學(xué)生準(zhǔn)四、教學(xué)查房注意事項(xiàng)查房時(shí)各級(jí)護(hù)士入出病房順序——按以下順序進(jìn)入和退出病房教授或主任護(hù)師副教授或副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士四、教學(xué)查房注意事項(xiàng)查房時(shí)各級(jí)護(hù)四、教學(xué)查房注意事項(xiàng)教學(xué)查房主持人（中級(jí)或以上職稱），站在病床右側(cè)A學(xué)生站在病床左側(cè)C護(hù)士站在主持人旁邊BC床頭

AB

四、教學(xué)查房注意事項(xiàng)教學(xué)查房主持查房時(shí)各級(jí)護(hù)士所站位置床頭CDEABFEA：教學(xué)查房主持人B：操作學(xué)生C：匯報(bào)學(xué)生

D:其他護(hù)士或?qū)W生

E：觀摩人員F：查房用小車教學(xué)查房主持護(hù)師和操作老師，查房用小車在病床右側(cè)，非操作學(xué)生在病床左側(cè)，觀摩人員在床尾查房時(shí)各級(jí)護(hù)士所站位置床頭C四、教學(xué)查房時(shí)注意事項(xiàng)教學(xué)查房時(shí)不允許接打手機(jī)教學(xué)查房時(shí)必須采用普通話、語言文明教學(xué)查房時(shí)著裝必須整潔、整齊，佩戴胸卡操作輕柔，注意保護(hù)患者注重?zé)o菌觀念，注意無菌操作病房無其他無關(guān)人員不能交頭接耳提前準(zhǔn)備好病人，提前準(zhǔn)備好多媒體及示教室桌面四、教學(xué)查房時(shí)注意事項(xiàng)教學(xué)查房時(shí)不允許接打手機(jī)四、教學(xué)查房注意事項(xiàng)特別提倡：1、提倡采用多媒體教學(xué)手段、信息化、網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)2、師生互動(dòng)尤為重要，互提問題3、提倡雙語教學(xué)，對(duì)一些關(guān)鍵的詞語用外語讀寫出來4、查房中反映國(guó)內(nèi)外最新診療技術(shù)5、查房主持人要態(tài)度認(rèn)真、情緒飽滿、儀表端莊、言語親切四、教學(xué)查房注意事項(xiàng)特別提倡：五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟三段式教學(xué)查房查房時(shí)間：60分鐘—90分鐘五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟三段式教學(xué)查房五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟第一階段：示教室進(jìn)行，時(shí)間3—5分鐘教學(xué)查房開始主持教師提出教學(xué)查房病種、床位號(hào)、患者姓名交代查房的重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，指出需注意的事項(xiàng)，宣布查房開始有檢查或觀摩人員時(shí)應(yīng)先向觀摩人員介紹自己的姓名、職稱、科室五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟第一階段：示教室進(jìn)行，時(shí)間3—5分鐘五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟第二階段：病房進(jìn)行，時(shí)間15—25分鐘床旁查房首先學(xué)生將攜帶的病歷及有關(guān)輔助資料交給教學(xué)查房老師學(xué)生簡(jiǎn)明扼要匯報(bào)病史一般推選一名學(xué)生在床旁匯報(bào)（如病情內(nèi)容對(duì)病人可能有不良心理影響，也可在辦公室進(jìn)行）匯報(bào)病史內(nèi)容包括一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），主訴、簡(jiǎn)要病史、入院情況、診斷及治療方案選擇等，住院后病情變化、診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果要求：脫離病歷采取背誦的方式進(jìn)行，語言流利，表達(dá)精煉、重點(diǎn)突出，時(shí)間約3—5分鐘五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟第二階段：病房進(jìn)行，時(shí)間15—25分五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟

病人責(zé)任護(hù)士補(bǔ)充匯報(bào)重點(diǎn)補(bǔ)充近期病情演變以及學(xué)生匯報(bào)中遺漏的情況。并提出需要解決的問題要求——不重復(fù)學(xué)生已匯報(bào)的內(nèi)容，主要補(bǔ)充不足，要語言精練、重點(diǎn)突出，時(shí)間2—3分鐘五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟病人責(zé)任護(hù)士補(bǔ)充匯報(bào)五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟

查房主持人核實(shí)匯報(bào)內(nèi)容向病人問候，要求病人予以配合，并從中了解患者精神、言語、對(duì)答和反應(yīng)情況根據(jù)學(xué)生和住院醫(yī)生匯報(bào)病史中的不足予以補(bǔ)充詢問通過提問，進(jìn)一步了解、掌握病情查房主持人應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生掌握匯報(bào)病史的要領(lǐng)五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟查房主持人核實(shí)匯報(bào)內(nèi)容五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟檢查病人由學(xué)生做體檢操作，特別是?？茩z查，主要是與護(hù)理問題有關(guān)的體征學(xué)生一邊操作一邊敘述主要內(nèi)容教師觀察學(xué)生的操作手法是否正確，重點(diǎn)在于有無發(fā)現(xiàn)陽性體征及鑒別診斷相關(guān)的陰性體征，做必要的糾正和示范可讓其他護(hù)士重做然后進(jìn)行重點(diǎn)查體五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟檢查病人五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟

查房主持人示范結(jié)合病情進(jìn)行規(guī)范的操作示范驗(yàn)證學(xué)生的檢查，并作出指導(dǎo)五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟查房主持人示范五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟

對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)查體針對(duì)學(xué)生相關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，特別是引導(dǎo)學(xué)生注意所查病例重要陽性體征及其在病程演進(jìn)中的變化觀察學(xué)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，檢查過程中注意手法規(guī)范，體現(xiàn)愛傷觀念，動(dòng)作輕柔注意：在教學(xué)查房中，主持教師應(yīng)言傳身教，關(guān)愛病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，培養(yǎng)學(xué)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)查體五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟

病人教育謝謝合作理衣被向患者做好病情解釋和安慰工作，并適當(dāng)進(jìn)行健康教育致謝患者順序離開病房查體者回示教室洗手五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟病人教育謝謝合作五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟

第三階段：示教室進(jìn)行，40—60分鐘查房主持人分析、講解回到示教室或辦公室，圍繞教學(xué)查房的目的，針對(duì)本教學(xué)病例進(jìn)行此時(shí)要借助多媒體五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟第三階段：示教室進(jìn)行，40—五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟

指導(dǎo)護(hù)理文書書寫對(duì)病歷及其護(hù)理優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)首先指出實(shí)習(xí)學(xué)生匯報(bào)病歷中遺漏的病情和不足之處而后針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生書寫的護(hù)理記錄等進(jìn)行指導(dǎo)，以提高其護(hù)理文書書寫能力五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟指導(dǎo)護(hù)理文書書寫五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟

病例講解主持者要以教科書內(nèi)容為講解藍(lán)本包括本病例病名、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療、護(hù)理等方面進(jìn)行講解和提問。五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟病例講解五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟

查房主持人分析、講解（續(xù)）要求-1）緊密圍繞本次教學(xué)查房的目的-2）以問題為中心，結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，注意護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)-3）注意理論聯(lián)系實(shí)際，突出難點(diǎn)重點(diǎn)，條理清晰-4）結(jié)合病例，適當(dāng)介紹學(xué)科新進(jìn)展-5）注意教學(xué)查房有別于小講課、見習(xí)帶教、病例討論-6）注意調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)查房，活躍教學(xué)氣氛，各級(jí)護(hù)士的發(fā)言要語言流利，精練清晰，主動(dòng)熱情五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟查房主持人分析、講解（續(xù)）五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟

針對(duì)病例展開引導(dǎo)式討論要設(shè)一條討論主線，沿這條主線條理清晰地開展討論提出患者目前的護(hù)理問題，采取的護(hù)理、治療措施提出目前尚未解決的護(hù)理問題，即本次查房的討論重點(diǎn)--這是護(hù)理教學(xué)查房中最重要的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)圍繞諸如病例特點(diǎn)、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施的制定、健康教育等方面先讓學(xué)生發(fā)言，鼓勵(lì)學(xué)生提問五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟針對(duì)病例展開引導(dǎo)式討論五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟

引導(dǎo)式討論（1）主查人對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理體檢指出問題（2）主查人緊密圍繞被查房病人組織開展討論（漏提的護(hù)理問題、護(hù)理措施執(zhí)行不到位的地方、該病人護(hù)理文書記錄中存在的問題、提高護(hù)理效果的措施還可有哪些、對(duì)患者目前尚未解決的護(hù)理問題進(jìn)行討論：包括相關(guān)原因、相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施、實(shí)施護(hù)理措施的預(yù)期效果等等）五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟引導(dǎo)式討論五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟

引導(dǎo)式討論引導(dǎo)學(xué)生通過自己的努力去發(fā)現(xiàn)、去解釋、去決策在學(xué)生的發(fā)言和提問過程中，查房主持人應(yīng)不失時(shí)機(jī)暗示和引導(dǎo)學(xué)生通過自己的努力去發(fā)現(xiàn)、去解釋、去決策，幫助學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，上引下聯(lián)，并及時(shí)糾正學(xué)生的不足，使之從中引申出多方面的教益查房主持人還要善于發(fā)揮提問技巧—以問題為引導(dǎo)，運(yùn)用適當(dāng)?shù)闹赶蛐蕴釂?、提示、探究、轉(zhuǎn)引、轉(zhuǎn)問、回文等技巧充分誘導(dǎo)、調(diào)動(dòng)學(xué)生思維與興趣，整個(gè)過程應(yīng)圍繞本病例的特點(diǎn)進(jìn)行五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟引導(dǎo)式討論五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟

歸納總結(jié)帶教教師綜合查房全過程，總結(jié)歸納病例中應(yīng)掌握的內(nèi)容，對(duì)學(xué)生在查體、討論中出現(xiàn)的問題進(jìn)行講評(píng)1）總結(jié)本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)2）點(diǎn)評(píng)學(xué)生及其他護(hù)士在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見3）本次查房中存在的不足：如準(zhǔn)備、匯報(bào)、查體、討論等，并提出目前此病人護(hù)理重點(diǎn)等4）布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生做好準(zhǔn)備五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟歸納總結(jié)五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟布置相關(guān)思考題及參考書目查房主持人布置相關(guān)思考題2—3道1.2.參考書目神經(jīng)病學(xué)人衛(wèi)版五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟布置相關(guān)思考題及參考書目五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟及時(shí)做好查房記錄教研室教學(xué)秘書要做好教學(xué)查房記錄，并歸檔保存教學(xué)查房記錄表科室室科室主持老師職稱記錄同學(xué)記錄對(duì)象住院號(hào)診斷時(shí)間參加人員內(nèi)容五、教學(xué)查房具體實(shí)施步驟及時(shí)做好查房記錄科室室科室主持老師職謝謝聆聽謝謝聆聽常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱55○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎56○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎57第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病58第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕病）是一組以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論59

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onne601.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)61后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長(zhǎng)。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，62表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化?。籔M/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性63

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)64

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)65表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A66[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎67[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實(shí)驗(yàn)室檢查]68表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中692.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、70

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤71

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）72

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)]73[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]74

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長(zhǎng)期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)75

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting76表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長(zhǎng)抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)77風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚╋L(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一78一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。科浯砑膊∈悄姆N？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？79(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？80（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾病？3.皮肌炎時(shí)向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？81(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？825.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？83ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類84疾病分類疾病分類的概述國(guó)際疾病分類的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫(kù)的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是85疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科86統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)87國(guó)際疾病命名法國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開始國(guó)際疾病命名法的編制工作。國(guó)際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國(guó)際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國(guó)際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國(guó)際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國(guó)臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國(guó)際疾病命名法88疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病分類89疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國(guó)醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國(guó)病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國(guó)聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法90疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國(guó)際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國(guó)際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國(guó)際疾病分類的每個(gè)層次的分類軸心只有一個(gè)，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個(gè)分類軸心。疾病分類軸心91疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國(guó)家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國(guó)家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國(guó)家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類編碼。一個(gè)分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿意。疾病分類的目的92國(guó)際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，檢索，分析和利用。國(guó)際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式93國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國(guó)際疾病分類：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡(jiǎn)稱ICD.2、國(guó)際疾病分類第十次修訂版：簡(jiǎn)稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容94ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)95疾病分類與疾病命名疾病分類：國(guó)際疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名96主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評(píng)審主要用于：97國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁）第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)98為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí)，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾99一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時(shí)，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時(shí)，往往會(huì)引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個(gè)系統(tǒng)，這時(shí)分類要么是采用劍號(hào)編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時(shí)，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計(jì)時(shí)要將此章的編碼除外，否則病人將會(huì)重復(fù)計(jì)數(shù)。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病100特殊組合章的分類順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序101第二卷指導(dǎo)手冊(cè)ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個(gè)索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個(gè)索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個(gè)索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個(gè)索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導(dǎo)手冊(cè)102主導(dǎo)詞下各級(jí)修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個(gè)主導(dǎo)次下包含若干個(gè)修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范與實(shí)踐護(hù)理教學(xué)查房課件103例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重104ICD-10專業(yè)術(shù)語類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個(gè)字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母，三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母、四位數(shù)字，一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。如S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業(yè)術(shù)語105說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁）2、對(duì)于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才106殘余類目（剩余類目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類目（剩余類目）：107主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院病人存在多個(gè)疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個(gè)編碼，這個(gè)編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院108多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來說明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個(gè)疾病診斷和3個(gè)手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說明腫瘤的組織學(xué)類型和動(dòng)態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動(dòng)態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動(dòng)態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動(dòng)態(tài)未定或未知多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來說明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分109ICD-10符號(hào)：方括號(hào)（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號(hào)（輔助性修飾詞）、大括號(hào)（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號(hào)（術(shù)語內(nèi)容完整，需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才能是一個(gè)完整的診斷名稱）、星劍號(hào)、井號(hào)、菱形號(hào)。ICD-10符號(hào)：110NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒有具體說明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷111編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導(dǎo)詞——卷三索引查找編碼——一卷核對(duì)編碼主導(dǎo)詞：相當(dāng)于圖書館索引圖書時(shí)用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側(cè)的黑色字體。主導(dǎo)詞是查找編碼時(shí)首先需要的確定術(shù)語，它的確定時(shí)編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關(guān)鍵。一個(gè)疾病診斷可能有多個(gè)查找編碼的途徑。例如：結(jié)核性闌尾炎路徑一：結(jié)核病、結(jié)核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結(jié)核性A18.3K93.0主導(dǎo)詞選擇：1、疾病中臨床表現(xiàn)擔(dān)任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細(xì)菌和病毒雖然是病因，也是主導(dǎo)詞，但常常還是以臨床表現(xiàn)為主導(dǎo)詞。結(jié)核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征?？松讲●R方綜合征4、綜合征可以作為主導(dǎo)詞，但是下列的修飾詞不含有人名和地名。成人呼吸窘迫綜合征

5、寄生蟲病、可以選擇侵染或感染為主導(dǎo)詞。豬肉十二指腸鉤蟲病主導(dǎo)詞：感染編碼查找的方法1126、以“病”結(jié)尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病作為主導(dǎo)詞。結(jié)腸病7、妊娠、分娩、產(chǎn)褥期是對(duì)其并發(fā)癥的分類，從時(shí)間上分為三個(gè)階段。產(chǎn)褥期腦出血產(chǎn)褥期-出血-腦8、損傷如指出了類型如脫位，撕裂傷，以損傷的類型作為主導(dǎo)詞。如果損傷指出是“砍傷”“穿刺傷”等具體開放性的，以“傷口”作為主導(dǎo)詞。沒有指出任何類型的以“損傷”為主導(dǎo)詞。