貧血的鑒別診斷

貧血的鑒別診斷貧血是一種癥狀，由多種原因引起外周血單位容積內(nèi)的血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容低于本地區(qū)、相同年齡和性別的人群的參考范圍下限。貧血是最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，既可以是原發(fā)于造血器官的疾病，也可以是某些系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)。任何能損傷紅細(xì)胞的產(chǎn)生或加速其破壞的情況都會(huì)導(dǎo)致貧血。貧血的臨床表現(xiàn)主要是由體內(nèi)器官組織缺氧和機(jī)體對(duì)缺氧的代償機(jī)制所引起，同時(shí)也決定于引起貧血的基礎(chǔ)疾病。貧血可影響機(jī)體全身器官和組織，其所導(dǎo)致的臨床癥狀和體征可涉及全身各系統(tǒng)。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括疲乏、無(wú)力、皮膚、黏膜和甲床蒼白、心悸、心率加快及呼吸加深、頭暈、目眩、耳鳴、頭痛、畏寒、嗜睡、精神萎靡不振、食欲減退、惡心、消化不良、腹脹、腹瀉和便秘等。貧血還可能導(dǎo)致腎臟濃縮功能減退，出現(xiàn)多尿、蛋白尿等輕微的腎功能異常，溶血性貧血常見(jiàn)黃疸、脾腫大等特殊表現(xiàn)。貧血基于不同的臨床特點(diǎn)有不同的分類(lèi)，主要有按細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化、骨髓增生程度及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分類(lèi)。臨床上常將形態(tài)學(xué)分類(lèi)和病因及發(fā)病機(jī)制分類(lèi)相結(jié)合應(yīng)用，對(duì)貧血進(jìn)行診斷。外周血常規(guī)檢查是診斷貧血最基本也是最重要的檢查，鏡下對(duì)紅細(xì)胞形態(tài)的認(rèn)真觀察，對(duì)紅細(xì)胞相關(guān)檢查結(jié)果的綜合分析，利于貧血的診斷及鑒別診斷。根據(jù)MCV、MCH、MCHC對(duì)貧血進(jìn)行分類(lèi)，包括正常細(xì)胞性貧血、小細(xì)胞低色素性貧血、單純小細(xì)胞性貧血和大細(xì)胞性貧血。不同的分類(lèi)法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)觀察，當(dāng)某類(lèi)異常形態(tài)較多出現(xiàn)時(shí)，對(duì)貧血的疾病診斷也有重要提示作用。例如，小細(xì)胞低色素性紅細(xì)胞增多常見(jiàn)于缺鐵性貧血。此外，通過(guò)對(duì)患者骨髓涂片進(jìn)行檢查，可觀察紅細(xì)胞增生情況和形態(tài)學(xué)變化，對(duì)貧血進(jìn)行分類(lèi)，可分為增生性貧血、增生不良性貧血和骨髓紅系成熟障礙性貧血（紅細(xì)胞無(wú)效性生成）。貧血發(fā)生的病理生理機(jī)制可分為骨髓生成減少、紅細(xì)胞破壞過(guò)多和失血三大類(lèi)。因此，正確診斷貧血需要綜合分析臨床癥狀、體征和各種實(shí)驗(yàn)室檢查。常用的實(shí)驗(yàn)室檢查有血常規(guī)檢查、紅細(xì)胞形態(tài)觀察、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及病理組織學(xué)檢查、病因檢查等。診斷貧血的步驟包括確定有無(wú)貧血、貧血的程度劃分及類(lèi)型確定和查明貧血的病因及原發(fā)病。在確定有無(wú)貧血時(shí)，血紅蛋白和血細(xì)胞比容為最常用的診斷指標(biāo)。成人貧血等級(jí)可根據(jù)血紅蛋白濃度劃分為4級(jí)：輕度、中度、重度和極重度。根據(jù)臨床資料的收集與分析，包括詳細(xì)了解患者的病史和進(jìn)行體格檢查，可以幫助尋找貧血的病因。實(shí)驗(yàn)室檢查可以確定貧血的形態(tài)學(xué)分類(lèi)和尋找貧血的病因。；②頸腺1對(duì)，位于蟲(chóng)體前1/3處，開(kāi)口于口囊；③中腺1對(duì)，位于蟲(chóng)體前1/2處，開(kāi)口于口囊。這些腺體分泌的物質(zhì)能抑制宿主的免疫反應(yīng)，使得宿主易受感染。同時(shí)，鉤蟲(chóng)在宿主體內(nèi)吸血，導(dǎo)致宿主失血和貧血。因此，患兒可能因感染十二指腸鉤蟲(chóng)導(dǎo)致貧血。貧血的病因有時(shí)不易確定，需要根據(jù)骨髓增生程度和臨床資料進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，以進(jìn)行最后診斷。為進(jìn)行貧血的診斷和鑒別診斷，可以選擇針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，進(jìn)行貧血的篩查、確診和鑒別診斷。在暫時(shí)無(wú)法明確診斷的情況下，可以在保證患者安全的前提條件下實(shí)施某些診斷性治療，例如對(duì)于疑為缺鐵性貧血患者，可以給予鐵劑治療，并觀察療效。一名7歲男孩因“頭暈、乏力伴面色蒼白半月余”為主訴入院。4個(gè)月前，患者曾光腳到施用了未經(jīng)處理的人糞的稻田玩耍，當(dāng)天出現(xiàn)皮膚燒灼、瘙癢感、水腫和丘疹，經(jīng)一般治療有所好轉(zhuǎn)。體檢發(fā)現(xiàn)患者面色、口唇蒼白，全身皮膚、黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙肺呼吸音清、無(wú)干濕啰音，心律齊，心率96次/min、未聞及病理性雜音，腹軟，肝、脾肋下未觸及。初步實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血常規(guī)：WBC/L，NE，LY，MO，EO，RBC/L，HbL，MCV，MCH，MCHC316g/L，PLT；血涂片可見(jiàn)成熟紅細(xì)胞大小不等，中心淡然區(qū)擴(kuò)大；尿液常規(guī)檢查正常。大便檢查：濕片鏡檢未見(jiàn)異常，糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。根據(jù)上述檢查結(jié)果，初步診斷為：（1）患兒符合貧血的臨床癥狀，表現(xiàn)為面色、口唇蒼白，全身皮膚、黏膜無(wú)黃染，頭暈、乏力，RBC×，HbL。（2）血常規(guī)顯示MCV，MCH，MCHC低于正常值，提示為小細(xì)胞低色素性貧血。該類(lèi)型貧血常見(jiàn)于缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、地中海貧血、慢性炎癥貧血。（3）血涂片顯示成熟紅細(xì)胞大小不等，中心淡然區(qū)擴(kuò)大，多見(jiàn)于小紅細(xì)胞，提示Hb合成障礙，常見(jiàn)于IDA、珠蛋白生成障礙性貧血。（4）血常規(guī)EO高于正常值，常見(jiàn)于寄生蟲(chóng)病、過(guò)敏性疾病等。糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)合現(xiàn)病史，推斷患兒可能有腸道寄生蟲(chóng)感染，可能感染了十二指腸鉤蟲(chóng)，導(dǎo)致十二指腸壁被破壞，影響鐵吸收。（5）鉤蟲(chóng)體內(nèi)的物質(zhì)能抑制宿主的免疫反應(yīng)，使得宿主易受感染。同時(shí)，鉤蟲(chóng)在宿主體內(nèi)吸血，導(dǎo)致宿主失血和貧血。因此，患兒可能因感染十二指腸鉤蟲(chóng)導(dǎo)致貧血。1.典型的缺鐵性貧血血象表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素，血紅蛋白比紅細(xì)胞更為降低。血涂片顯示成熟紅細(xì)胞體積較小，形態(tài)大小不一，中心淡然區(qū)擴(kuò)大，甚至形成環(huán)狀紅細(xì)胞。WBC和PLT大多數(shù)正常。2.骨髓象顯示增生活躍或明顯活躍，幼紅細(xì)胞增生，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。幼紅細(xì)胞分裂相易見(jiàn)，體積較小，胞質(zhì)少，胞質(zhì)發(fā)育晚于核。3.鐵染色檢查用普魯士藍(lán)染色觀察骨髓含鐵血黃素及鐵粒幼紅細(xì)胞，可反映機(jī)體內(nèi)鐵儲(chǔ)存情況，是診斷IDA敏感而可靠的方法。正常含鐵血黃素為中等量（+~++），缺鐵性貧血時(shí)為陰性。缺鐵時(shí)，因鐵被利用，很少找到鐵粒幼紅細(xì)胞。4.血清鐵IDA時(shí)常低于L（50ug/dl）；血清總鐵結(jié)合力高達(dá)~L（400~500ug/dl）；轉(zhuǎn)運(yùn)鐵飽和度顯著減少（<15％）。缺鐵性貧血與其他貧血的鑒別診斷：1.慢性感染性貧血多為正常色素性小細(xì)胞性貧血，血清鐵降低，總鐵結(jié)合力正?；蚪档停撬梃F增多，中性粒細(xì)胞常有中毒變化。2.鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血又稱(chēng)鐵利用障礙性貧血，一般見(jiàn)于中年及老年人，血涂片可見(jiàn)正常色素性及低色素性紅細(xì)胞，骨髓中可見(jiàn)大量鐵粒幼紅細(xì)胞。血清鐵升高，總鐵結(jié)合力降低。3.地中海貧血有家族史，病人有特殊面容，血涂片可見(jiàn)大量靶形紅細(xì)胞，血清鐵增多。預(yù)防和治療IDA：積極預(yù)防各種導(dǎo)致缺鐵性貧血的原因，如鉤蟲(chóng)病、痔瘡、月經(jīng)增多等。補(bǔ)充鐵劑，使血紅蛋白回復(fù)正常，補(bǔ)充儲(chǔ)存鐵。口服鐵劑有硫酸亞鐵或富馬酸鐵等；注射鐵劑有右旋糖酐鐵及山梨醇鐵。IDA一般不需輸血，可酌情給予高蛋白及含鐵豐富的飲食。鉤蟲(chóng)簡(jiǎn)介及致病因素與檢驗(yàn)防治：1.在外界土壤中的發(fā)育：成蟲(chóng)寄生于人體小腸上段，雌雄交配后，雌蟲(chóng)產(chǎn)卵，卵隨糞便排出體外。蟲(chóng)卵在潮濕（相對(duì)濕度60%—80%）、溫暖（25—30℃）、蔭蔽、氧氣充分、肥沃的土壤中，卵內(nèi)細(xì)胞很快生長(zhǎng)，即感染期蚴。絲狀蚴具有向溫、向上特性，當(dāng)接觸到人的皮膚時(shí)，活動(dòng)力增強(qiáng)，依靠機(jī)械性穿刺和酶的作用，從皮膚薄嫩處，經(jīng)毛囊、汗腺口或破損皮膚侵入人體。2.在人體內(nèi)的發(fā)育：絲狀蚴侵入皮膚后，在局部停留約25小時(shí)，然后進(jìn)入小靜脈或淋巴管，隨血流經(jīng)右心到肺，穿過(guò)肺微血管進(jìn)入肺泡，再循支氣管，氣管上皮細(xì)胞的纖毛擺動(dòng)，向上移行至咽，隨吞咽動(dòng)作被咽下，經(jīng)食管、胃到達(dá)小腸。鉤蟲(chóng)感染可通過(guò)皮膚或口感染。除了侵入數(shù)量和成蟲(chóng)數(shù)量外，營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫力也會(huì)影響是否出現(xiàn)癥狀。幼蟲(chóng)的鉤蚴性皮炎會(huì)在鉤蟲(chóng)流行區(qū)出現(xiàn)。癥狀包括針刺、燒灼和奇癢感，以及充血性斑點(diǎn)或丘疹。成蟲(chóng)以血液為食，吸血時(shí)分泌抗凝素，使傷口不易凝血，有利于吸血。