放射診療許可申請表(申請書)樣本

放射診療許可申請表〔申請書〕樣本編號：受理日期： 年 月 日放射診療許可申請表申請工程(蓋章)申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制A4〔42號字當(dāng)清楚并與原件全都。二、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報受理的規(guī)定。挨次排列。地址和法定代表人應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書完全全都。填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。六、凡文字后有□者，應(yīng)中選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√。X〔m〔V線束能量等主要性能參數(shù)。別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。算得出。放射診療許可申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地 址聯(lián)系人機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請放射治療□許可工程立體定向〔γ刀、X〕治療□醫(yī)用治療□質(zhì)子等重粒子治療□鈷-60□后裝治療□X□敷貼治療□其他放射治療工程□核醫(yī)學(xué)□PET□SPECT□γ相機(jī)影像診斷□骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療工程□介入放射學(xué)□DSA□其他影像設(shè)備介入放射診療□XX射線CT□CR、DR□X□X□X□X□

□1.放射診療許可申請表□2.《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》復(fù)印件，或者《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復(fù)印件〔具有經(jīng)核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)影像科診療科目〔復(fù)印件〕□3.放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表、任職資格證書〔醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、學(xué)歷證書、職稱證書等有關(guān)資料的復(fù)印件，相關(guān)學(xué)問培訓(xùn)〔2年內(nèi)放射學(xué)問及法規(guī)培訓(xùn)〕及安康監(jiān)護(hù)〔個人劑量檢測狀況、職業(yè)安康檢查狀況〕的證明材料〔復(fù)印件〕□4.放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量掌握設(shè)備清單□5.本年度或上一年度放射診療設(shè)備、設(shè)施〔場所〕防護(hù)性能檢測報告〔復(fù)印件〕□6.屬于配置許可治理的放射診療設(shè)備CDSA等設(shè)備配置許可證明文件〔交復(fù)印件驗原件〕□7.放射防護(hù)規(guī)章制度〔質(zhì)量掌握制度、崗位責(zé)任制、操作規(guī)程、應(yīng)急防護(hù)治理制度等〕和放射大事應(yīng)急處理預(yù)案□8.202331工程竣工驗收合格證明文件〔復(fù)印件〕□9.申請需要的其他材料以上資料均加蓋申請單位公章，復(fù)印件注明“本復(fù)印件與原件全都”并加蓋申請單位公章。由申請單位以外的單位供給的材料原件不用蓋申請單位公章。裝型號生產(chǎn)設(shè)備主要參所在置廠家編號數(shù)場所名稱射線裝置核素 用途

最大日操 操作名稱 狀態(tài) 作量(Bq)作量(Bq) 場所性同位素

工作場所數(shù))

甲級□( (Bq)

乙級□( )活度測 量日期

丙級□( )編 含密封源裝置 號

型號 生產(chǎn)廠家

放射源 活度活度 名稱 (Bq)測量日期審查機(jī)構(gòu)意見 經(jīng)辦人(簽章) (蓋章)年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見經(jīng)辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(蓋章)年 月 日日期： 年編號： 證字(月)第日號編號：編號：受理日期：年月日放射診療許可變更申請表申請工程醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)申請日期A4〔42號字原件全都。二、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報受理的規(guī)定。排列。寫主要負(fù)責(zé)人姓名。六、凡文字后有□者，應(yīng)中選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√。X〔m〕和電壓〔V線束能量等主要性能參數(shù)。后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。出。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地 址聯(lián)系人機(jī) 構(gòu)放射工作人員數(shù)編號發(fā)證日期年月日介入放射學(xué)□DSA其他影像設(shè)備介入放射診療□申請XX射線CTCRDRX乳腺X牙科X一般X申請變機(jī)構(gòu)名稱□負(fù)責(zé)人□更事項原內(nèi)放射工作場所□放射診療設(shè)備□ 放射診療工程□容為申請變更后的內(nèi)容為變更放射診療工程、場所、設(shè)備,供給以下申請材料：□1.放射診療許可變更申請表□2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證〔具有經(jīng)核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)影像科診療科目〔件〕□3.〔相關(guān)工作人員一覽表〔醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、學(xué)歷證書、職稱證書等有交資料復(fù)印件，相關(guān)學(xué)問培訓(xùn)〔2年內(nèi)放射學(xué)問及法規(guī)培訓(xùn)〕及安康監(jiān)護(hù)〔個人劑量檢測狀況、職業(yè)安康檢查狀況〕的證明材料〔復(fù)印件〕□4〔增或注銷設(shè)備清單〕□5.大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件〔增設(shè)備屬于配置許可治理的放射診療設(shè)備，如CT、DSA〕□6.放射診療建設(shè)工程竣工驗收合格證明文件〔建、改建、擴(kuò)建工程，復(fù)印件〕提交 □7.增設(shè)備本年度放射診療設(shè)備放射防護(hù)性能檢測報告〔交復(fù)印件,驗原件〕資料 □8.《放射診療許可證》正、副本□9.需要提交的其它資料變更機(jī)構(gòu)名稱,供給以下申請材料：□1.放射診療許可變更申請表□2.當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)編制部門或主管部門出具的證明文件，或已變更機(jī)構(gòu)名稱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證□3.《放射診療許可證》正、副本變更負(fù)責(zé)人,供給以下申請材料：□1.放射診療許可變更申請表□2.上級主管部門出具的證明文件或任命打算，或已變更法定代表人、主要負(fù)責(zé)人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證〔驗原件交復(fù)印件〕□3.《放射診療許可證》正、副本生產(chǎn)裝置名稱 型號廠家

設(shè)備 主要 所在編號 參數(shù) 場所審查審查經(jīng)辦人(簽章)審查機(jī)構(gòu)(蓋章)年月日衛(wèi)生意見經(jīng)辦人(簽章)年月日放射診療工作人員一覽表單位名稱〔蓋章：序姓性誕生學(xué)專職工作從事放射醫(yī)師資格技術(shù)職稱培訓(xùn)體檢體檢考核個人其號名別年月歷業(yè)稱類別崗位工齡〔年〕