超聲在圍術(shù)期的應(yīng)用課件

超聲在圍術(shù)期的應(yīng)用

尹欣林醫(yī)學(xué)博士2017年7月30日超聲在圍術(shù)期的應(yīng)用尹欣林醫(yī)學(xué)博1一、背景二、設(shè)備及調(diào)試三、常用外周神經(jīng)阻滯四、圍術(shù)期評(píng)估五、其他應(yīng)用主要內(nèi)容一、背景主要內(nèi)容2

由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，同時(shí)超聲儀器本身和技術(shù)的發(fā)展，超聲的應(yīng)用越來(lái)越普及，大大地拓展了醫(yī)生的視野，被譽(yù)為醫(yī)生的“第三只眼”。一、背景由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，同時(shí)超聲儀器本身和技術(shù)的發(fā)展，超3

在手術(shù)室超聲主要用于以下幾個(gè)方面（按使用頻次排列）1、各類神經(jīng)阻滯：上肢神經(jīng)阻滯（臂叢及各分支）下肢神經(jīng)阻滯（腰叢及各分支、骶叢及各分支）胸部神經(jīng)阻滯（PECS1-3）腹部神經(jīng)阻滯（TAP）椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、頭皮阻滯等

一、背景在手術(shù)室超聲主要用于以下幾個(gè)方面（按使用頻次排列）一、42、各類血管穿刺及置管：頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈、外周靜脈等橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，內(nèi)踝動(dòng)脈等2、各類血管穿刺及置管：53、輔助臨床判斷：心臟結(jié)構(gòu)及功能的評(píng)估；容量的評(píng)估；肺部、胸腔的評(píng)估；腹腔及主要臟器的評(píng)估。3、輔助臨床判斷：64、其他應(yīng)用協(xié)助外科尋找皮瓣的供養(yǎng)血管，畫出體表投影；協(xié)助外科對(duì)新吻合血管的判斷；協(xié)助外科對(duì)腫瘤的尋找；協(xié)助外科對(duì)異物的尋找。

4、其他應(yīng)用71、超聲儀（含線陣探頭、超高頻線陣探頭、凸陣探頭、相控陣、食道超聲探頭）2、超聲探頭保護(hù)套、神經(jīng)阻滯針、消毒包。二、設(shè)備及調(diào)試1、超聲儀（含線陣探頭、超高頻線陣探頭、凸陣探二、設(shè)備及調(diào)試8凸陣探頭，用于3cm以上深度的神經(jīng)阻滯線陣探頭，用于3cm以下深度的神經(jīng)阻滯凸陣探頭，用于3cm以上深度的神經(jīng)阻滯線陣探頭，用于3cm以9超聲在圍術(shù)期的應(yīng)用ppt課件10超聲在圍術(shù)期的應(yīng)用ppt課件11凸陣探頭凸陣探頭主要是接觸面為凸?fàn)畹木€陣排列的探頭在近場(chǎng)和遠(yuǎn)場(chǎng)有較大的視野一般應(yīng)用于腹部和產(chǎn)科檢查

接觸面凸陣探頭接觸面121、頻率2.5M2、穿透力強(qiáng)3、接觸面大4、適用于深部臟器及大血管5、需要較大的透聲窗6、多用于腹部和產(chǎn)科檢查1、頻率2.5M13線陣探頭晶體呈線陣排列

晶體按一定順序施加脈沖激勵(lì)線陣探頭常用于血管或表淺組織成像接觸面線陣探頭接觸面141、頻率6-13MHz2、穿透力差，分辨率好3、線性排列4、需要較為平整的接觸面5、接觸面：中等7、掃查范圍：血管、肌肉、神經(jīng)肺臟、乳腺等1、頻率6-13MHz15超聲切面探頭的使用基本技巧超聲切面探頭的使用基本技巧16握法：握筆式方向：縱切、橫切、斜切常用掃查方法：十字交叉法、側(cè)動(dòng)探頭、扇掃按解剖位：矢狀切、冠狀切握法：握筆式17常規(guī)掃查可用握筆式超聲引導(dǎo)下穿刺時(shí)，手部應(yīng)盡量找個(gè)支點(diǎn)避免大幅移動(dòng)探頭常規(guī)掃查可用握筆式18超聲常用參數(shù)的調(diào)節(jié)超聲常用參數(shù)的調(diào)節(jié)19它決定著圖像所顯示的回聲信息總量，是對(duì)接收信息的放大。

它與灰階，動(dòng)態(tài)范圍以及時(shí)間增益補(bǔ)償TGC密切相關(guān)。Gain52增益它決定著圖像所顯示的回聲信息總量，是對(duì)接收信息的放大。G20頻率越高，分辨率越高頻率越低，穿透力越好頻率滿足穿透的同時(shí)盡量提高分辨率頻率越高，分辨率越高頻率滿足穿透的同時(shí)盡量提高分辨率21它可以改變圖像的大小。將感興趣區(qū)域置于屏幕中央是最佳深度的標(biāo)準(zhǔn)深度它可以改變圖像的大小。深度22

傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯、血管穿刺依賴體表解剖標(biāo)志定位（肥胖、解剖異常患者定位困難）、依賴異感和手感，成功率較低（尤其是深部神經(jīng)阻滯和血管），穿刺過(guò)程中易對(duì)神經(jīng)和血管產(chǎn)生不必要的損傷。三、常用神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯、血管穿刺依賴體表解剖標(biāo)志定位（肥胖23超聲聯(lián)合刺激器定位法優(yōu)點(diǎn)：1、直觀(穿刺針進(jìn)針路徑、注射藥物的分布)2、在神經(jīng)與周圍組織分辨較困難的時(shí)候，更進(jìn)一步確定神經(jīng)的位置，從而提高神經(jīng)阻滯穿刺成功率和安全性，

并降低并發(fā)癥的發(fā)生。三、常用神經(jīng)阻滯超聲聯(lián)合刺激器定位法三、常用神經(jīng)阻滯24超聲聯(lián)合刺激器用于神經(jīng)阻滯是可視化麻醉的重要組成部分，是標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的麻醉方法，也是國(guó)際通用的方法。三、常用神經(jīng)阻滯三、常用神經(jīng)阻滯251、肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯2、腋路臂叢神經(jīng)阻滯臂叢1、肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯臂叢26臂叢解剖：由頸神經(jīng)根5-8組成

臂叢

臂叢解剖：臂叢27適應(yīng)癥：肩關(guān)節(jié)、鎖骨、上臂、前臂、手的手術(shù)超聲探頭：線陣探頭探頭位置：橫向放置在頸部，橫跨前、中斜角肌，約鎖骨上3cm處。目標(biāo)：局麻藥在前，中斜角肌之間，藥物在臂叢的上、中、下

干周圍擴(kuò)散。局麻藥：15~25ml,一般0.5%羅哌卡因20ml即可。

臂叢（肌間溝法）適應(yīng)癥：肩關(guān)節(jié)、鎖骨、上臂、前臂、手的手術(shù)臂叢（肌間溝法28肌間溝超聲解剖

ASM：前斜角肌SCM：胸鎖乳突肌VA：椎動(dòng)脈臂叢（肌間溝法）肌間溝超聲解剖臂叢（肌間溝法）29進(jìn)針點(diǎn)及路徑進(jìn)針點(diǎn)及路徑30ASM：前斜角肌MSM：中斜角肌ASM：前斜角肌MSM：中斜角肌31適應(yīng)癥：前臂和手的手術(shù)超聲探頭：6MHz～13MHz高頻線形超聲探頭探頭位置：平行于手臂短軸，近胸大肌遠(yuǎn)端目標(biāo)：局麻藥在腋動(dòng)脈周圍擴(kuò)散局麻藥：20～25ml腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥：前臂和手的手術(shù)腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯32腋部橫軸位圖腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯腋部腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯33進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針點(diǎn)34M：正中神經(jīng)Mc：肌皮神經(jīng)R：橈神經(jīng)U：尺神經(jīng)AA：腋動(dòng)脈M：正中神經(jīng)35超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下的下肢神經(jīng)阻滯腰叢骶叢股神經(jīng)隱神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)坐骨神經(jīng)（臀區(qū)、臀下、轉(zhuǎn)子下、腘窩、前路）超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下的下肢神經(jīng)阻滯腰叢36腰叢腰叢由L1-L4前支和T12、L5前支的一部分組成上部三支神經(jīng)：髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)；下部三支神經(jīng)：股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)；支配大

腿前外內(nèi)側(cè)和外生殖器。

腰叢位于腰大肌后1/3處，L3-4腰椎橫突的前方腰叢腰叢由L1-L4前支和T12、L5前支的一部分組37腰叢超聲特點(diǎn)實(shí)際上腰叢在超聲下很難成像，主要依靠骨性解剖標(biāo)志（如橫突、關(guān)節(jié)突、棘突等）。也常常因?yàn)槲恢幂^深，追蹤穿刺針的軌跡有一定難度，因此仍需聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器，才能最大程度避免損傷重要器官（如腎臟、血管等）。腰叢超聲特點(diǎn)實(shí)際上腰叢在超聲下很難成像，主要38超聲在圍術(shù)期的應(yīng)用ppt課件39腰叢的超聲解剖腰叢的超聲解剖40超聲在圍術(shù)期的應(yīng)用ppt課件41股神經(jīng)解剖超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯FI=髂筋膜FL=闊筋膜FS=股鞘IPM=髂腰肌PECT=恥骨肌

股神經(jīng)解剖超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯FI=髂筋膜FL=4220世紀(jì)90年代已經(jīng)有一些前瞻性研究，大多數(shù)把重點(diǎn)放在用FAST檢查評(píng)估腹部鈍性傷的病人有無(wú)腹腔游離液。報(bào)告的敏感性和特異性分別為69%-90%和95%-100%。休克患者的ＲＵＳＨ評(píng)估（包括ＦＡＳＴ）。KimuraA,OtsukaT.Emergencycenterultrasonographyintheevaluationofhemoperitoneum:aprospectivestudy.JTrauma1991:31:20-23.四、圍術(shù)期評(píng)估20世紀(jì)90年代已經(jīng)有一些前瞻性研究，大多數(shù)把重點(diǎn)放在用F43四、圍術(shù)期評(píng)估四、圍術(shù)期評(píng)估44ＦＡＳＴ評(píng)估區(qū)域ＦＡＳＴ評(píng)估區(qū)域451、肺部評(píng)估四、圍術(shù)期評(píng)估

正常肺蝙蝠征A線Ｍ超下提示海岸沙灘征1、肺部評(píng)估四、圍術(shù)期評(píng)估46肺火箭征，即“B線”。所謂的B線是指垂直于胸膜線的一種“彗星尾”偽像。肺火箭征，即“B線”。所謂的B線是指垂直于胸膜線的一種“彗星47心臟評(píng)估第一步心包評(píng)估心臟評(píng)估第一步心包評(píng)估48第二步是評(píng)估心臟左心室的收縮性，通過(guò)胸骨旁左室長(zhǎng)軸等切面評(píng)價(jià)左心室壁的運(yùn)動(dòng)，射血分?jǐn)?shù)等。第二步是評(píng)估心臟左心室的收縮性，通過(guò)胸骨旁左室長(zhǎng)軸等切面評(píng)49容量評(píng)估患者呼吸時(shí)，在吸氣相下腔靜脈出現(xiàn)正常的塌陷現(xiàn)象。若直徑小于2.1cm的下腔靜脈用力吸氣時(shí)塌陷大于50%時(shí)相當(dāng)于正常中心靜脈壓3mmHg（范圍0-5mmHg），而直徑大于2.1cm的下腔靜脈用力吸氣時(shí)塌陷小于50%時(shí)相當(dāng)于中心靜脈壓大于15mmHg（范圍10-20mmHg）。當(dāng)下腔靜脈直徑和塌陷不符合這些情況時(shí)，可以取中間值8mmHg（范圍5-10mmHg）。容量評(píng)估患者呼吸時(shí)，在吸氣相下腔靜脈出現(xiàn)正常的塌陷現(xiàn)象。50容量充足容量充足51血管評(píng)估有超聲后，經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈血栓。血管評(píng)估