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個人(gèrén)介紹姓名:李哈妮職稱:神經(jīng)內(nèi)科主任(zhǔrèn)、主任(zhǔrèn)醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師門診時間:每周星期二、星期五上午的門診聯(lián)系電話一頁,共二十五頁。編輯課件急性卒中規(guī)范化治療選擇

解讀美國2013《急性缺血性卒中的早期(zǎoqī)治療指南》

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)梨園神經(jīng)內(nèi)科李哈妮

第二頁,共二十五頁。編輯課件第三頁,共二十五頁。編輯課件2013AHA/ASA指南(zhǐnán)的關(guān)注點1.針對性的急診影像策略2.靜脈溶栓仍是治療的主要推薦3.血管內(nèi)治療有了更多的選擇4.神經(jīng)保護治療的小的變化第四頁,共二十五頁。編輯課件Ⅴ早期診斷(zhěnduàn):腦和血管成像癥狀持續(xù)的患者癥狀緩解的患者腦結(jié)構(gòu)影像和可挽救腦組織(半暗帶)血管影像,病因線索第五頁,共二十五頁。編輯課件癥狀(zhèngzhuàng)持續(xù)的患者1.建議在發(fā)起任何具體療法治療急性缺血性卒中前,進行腦影像學(xué)檢查(I類,A級)。在大多數(shù)情況下,CT平掃能為急診治療的決策提供必要的信息(I類,A級)。(同前版指南)2.建議在靜脈rtPA給藥前完成CT平掃或者MRI,以排除腦出血,并明確是否存在缺血導(dǎo)致的CT低密度或MRI高信號(I類,A級)。(對2009年影像指南有修訂)3.在CT上有早期缺血性改變時(除外直接的低密度),無論其程度如何,建議靜脈纖溶酶治療(I類,A級)。(對2009年影像指南有修訂)第六頁,共二十五頁。編輯課件癥狀持續(xù)(chíxù)的患者4.如果計劃采用動脈溶栓或者機械取栓,強烈建議在初期影像學(xué)評估時進行一項非侵襲的顱內(nèi)血管檢查,但不能因此延誤靜脈rtPA的使用(I類,A級)。(對2009年影像指南有修訂)5.靜脈溶栓前,腦影像檢查應(yīng)當(dāng)在患者到達急診室后45分鐘之內(nèi)讀片,讀片者是有閱讀腦實質(zhì)CT及MRI經(jīng)驗的醫(yī)生。(I類,A級)。(對以前的指南有修訂)6.超出靜脈溶栓時間窗后,可以考慮用CT灌注、MRI灌注和彌散成像測定梗死核心和半暗帶,選擇適合急性再灌注治療的患者。這些技術(shù)提供更多信息,有助于更準確地診斷、判斷發(fā)病機制和嚴重程度,為臨床決策提供更充分的依據(jù)。(Ⅱb類,B級)。(對2009年影像指南有修訂)7.CT平掃上的明顯低密度會增加溶栓出血風(fēng)險,在溶栓決策時要加以考慮。如果低密度區(qū)超過1/3大腦中動脈供血區(qū),靜脈rtPA治療應(yīng)當(dāng)中止(Ⅲ類,A級)。(對2009年影像指南有修訂)第七頁,共二十五頁。編輯課件癥狀緩解(huǎnjiě)的患者1.評估疑似TIA患者時,應(yīng)常規(guī)行無創(chuàng)腦血管成像(I類,A級)。(與2009年TIA指南相同)2.建議行顱內(nèi)血管的CTA或MRA等無創(chuàng)腦血管成像,以排除近端顱內(nèi)血管狹窄和/或閉塞(I類,A級)。如果顱內(nèi)血管狹窄-閉塞病變有可能改變治療方案,則必須進行這些檢查。無創(chuàng)腦血管成像發(fā)現(xiàn)異常之后,需要做導(dǎo)管血管造影來確診顱內(nèi)血管狹窄的存在和程度。(對2009年TIA指南有修訂)3.出現(xiàn)短暫性缺血性神經(jīng)癥狀的患者,應(yīng)當(dāng)在癥狀出現(xiàn)后24小時接受神經(jīng)影像學(xué)評估。如果就診延誤,應(yīng)盡早完成神經(jīng)影像學(xué)評估。MRI,包括DWI,是首選的腦影像學(xué)診斷手段。如果無法做MRI檢查,應(yīng)做頭CT檢查(I類,B級)。(與2009年TIA指南相同)第八頁,共二十五頁。編輯課件卒中影像(yǐnɡxiànɡ)評估的原則Parenchyma(腦實質(zhì))是否缺血性卒中梗死面積病因和發(fā)病機制線索Pipes(腦血管)血管狹窄斑塊易損性側(cè)支循環(huán)血管反應(yīng)性Perfusion(腦灌注)CT灌注MR灌注PETPenumbra(半暗帶)MR半暗帶識別CT半暗帶識別PET半暗帶識別第九頁,共二十五頁。編輯課件缺血半暗帶缺血核心區(qū)血流減少(jiǎnshǎo)到正常的<15%缺血半暗帶血流減少到正常的40-15%Ischemic

coreIschemic

penumbraOcclusion

(clotorembolus)1.LiptonP.PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

2.LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4:399-415第十頁,共二十五頁。10編輯課件GonzálezRGetal.JNeuroInterventSurg2013;5:i7-i12美國MGH缺血性卒中影像(yǐnɡxiànɡ)流程第十一頁,共二十五頁。編輯課件WintermarkMetal.AJNRAmJNeuroradiol2013;34:E117-E127急性(jíxìng)卒中影像策略第十二頁,共二十五頁。編輯課件2013AHA/ASA指南(zhǐnán)的關(guān)注點1.針對性的急診影像策略2.靜脈溶栓仍是治療的主要推薦3.血管內(nèi)治療有了更多的選擇4.神經(jīng)保護治療的小的變化第十三頁,共二十五頁。編輯課件Ⅶ靜脈(jìngmài)溶栓發(fā)病3h內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療(0.9mg/kg,最大劑量90mg)(I類,A級)。適合靜脈rtPA溶栓的患者,其治療獲益有時間依賴性,治療應(yīng)盡快開始。到院-用藥時間(靜脈給藥時間)應(yīng)在60分鐘內(nèi)(I類,A級)建議給予適合且能在卒中后3~4.5小時之間用藥的患者以靜脈rtPA治療(0.9mg/kg,最大劑量90mg)(I類,B級)??梢钥紤]給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑:卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個月內(nèi)接受大手術(shù)、近期心肌梗死。要權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險和預(yù)期獲益(Ⅱb類,C級)。對于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑的患者,使用靜脈rtPA可能有害,不建議溶栓,除非敏感的實驗室檢查,如aPTT、INR、血小板計數(shù)、ECT、TT或恰當(dāng)?shù)闹苯右蜃英鷄活性測定結(jié)果為正常;或患者未用這些藥物>2天(假設(shè)腎代謝功能正常)。(Ⅲ類,C級)。第十四頁,共二十五頁。編輯課件3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3Strokeonsettotreatmenttime(minutes)oddsratio缺血性卒中的溶栓治療(zhìliáo)第十五頁,共二十五頁。編輯課件關(guān)鍵(guānjiàn)救治時間點判定是否卒中開放肘正中靜脈,輸生理鹽水抽血化驗(血常規(guī)、血生化、凝血象)開取檢查:頭部CT、心電圖、10分鐘神經(jīng)系統(tǒng)檢查NIHSS15分鐘完成CT掃描25分鐘拿到CT報告拿到所有血液化驗報告45分鐘用上針對性治療藥物60分鐘第十六頁,共二十五頁。16編輯課件急診室關(guān)鍵(guānjiàn)時間點第十七頁,共二十五頁。編輯課件2013AHA/ASA指南(zhǐnán)的關(guān)注點1.針對性的急診影像策略2.靜脈溶栓仍是治療的主要推薦3.血管內(nèi)治療有了更多的選擇4.神經(jīng)保護治療的小的變化第十八頁,共二十五頁。編輯課件Ⅷ血管(xuèguǎn)內(nèi)介入選擇機械取栓時,支架取栓器(如SolitaireFR和Trevo)通常優(yōu)先于螺旋取栓器(如Merci)。(I類,A級)。與支架取栓器相比,Penumbra系統(tǒng)的相對有效性尚不明確。對于仔細選擇的患者,Merci、Penumbra系統(tǒng)、SolitaireFR和Trevo取栓器可以單用或與藥物溶栓聯(lián)用以使血管再通(Ⅱa類,B級)。有靜脈溶栓禁忌證的患者,使用動脈溶栓或機械取栓是合理的(Ⅱa類,C級)。對于大動脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者,進行補救性動脈內(nèi)溶栓或機械取栓可能是合理的。但需要更多的隨機試驗數(shù)據(jù)(Ⅱb類,B級)。第十九頁,共二十五頁。編輯課件2013AHA/ASA指南(zhǐnán)的關(guān)注點1.針對性的急診影像策略2.靜脈溶栓仍是治療的主要推薦3.血管內(nèi)治療有了更多的選擇4.神經(jīng)保護治療的小的變化第二十頁,共二十五頁。編輯課件Ⅻ.神經(jīng)(shénjīng)保護劑缺血性卒中發(fā)生時已經(jīng)在使用他汀類藥物的患者,在急性期繼續(xù)進行他汀類治療是合理的(Ⅱa類,B級)第二十一頁,共二十五頁。編輯課件臨床未證實(zhèngshí)有效的腦保護治療鈣通道阻滯劑Nimodipine,尼莫地平flunarizine,氟桂利嗪NMDA受體拮抗劑aptiganel,阿替加奈YM-90K,GABA增效劑clomethiazole,氯美噻唑(sāizuò)甘氨酸拮抗劑gavestinel谷氨酸拮抗劑selfotel,賽福太Lubeluzole,蘆貝魯唑防止細胞(xìbāo)外谷氨酸增加,阻斷激活的NO通路Citicoline神經(jīng)營養(yǎng)因子神經(jīng)節(jié)苷脂第二十二頁,共二十五頁。編輯課件目前臨床試驗有效(yǒuxiào)的腦保護治療鎂鹽脂質(zhì)過氧化抑止(yìzhǐ)劑抗自由基Tirilazadmesylate,甲磺酸替拉扎特※Enlimomab,恩莫單抗▲非藥物性亞低溫▲

EurNeurol.1998;40:78–83

※Stroke.2000;32:2257–2265

第二十三頁,共二十五頁。編輯課件謝謝(xièxie)大家謝謝大家!第二十四頁,共二十五頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總

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