抗腫瘤藥物管理專項

抗腫瘤藥物管理專項第1頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月抗腫瘤藥物特點細胞毒性;作用靶標選擇性差——殺傷惡性腫瘤細胞的同時必須先殺傷人體正常細胞，尤其是人體快速生長的細胞;絕大多數(shù)藥品具有腐蝕性/刺激性/致敏性/致畸性/致癌性;可造成特異性器官損傷，如心臟、肝臟、腎臟、肺、膀胱等;母體藥和代謝物具有蓄積性。第2頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月法規(guī)背景2011年，原衛(wèi)生部醫(yī)政司組織擬定《抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（征求意見稿）》抗腫瘤藥物臨床應用的基本原則抗腫瘤藥物臨床應用的管理各類抗腫瘤藥物的適應證和注意事項各類腫瘤的治療原則第3頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

法規(guī)背景

2014年，江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會正式下發(fā)《關于進一步加強腫瘤治療藥劑腫瘤治療輔助藥臨床使用管理工作的通知》第4頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月一、臨床應用管理江蘇省腫瘤醫(yī)院第5頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1.加強購用管理腫瘤治療藥及腫瘤治療輔助藥管理目錄國家基藥（2012版，抗腫瘤藥項下26品種）江蘇省增補（2011版，抗腫瘤藥項下5品種）醫(yī)保、工傷、生育保險（2009版，抗腫瘤藥項下94品種）腫瘤治療藥：同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》、《國家基本醫(yī)療保障、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄藥物

定期評估→調(diào)整目錄→備案第6頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1.加強購用管理臨時采購管理

填寫申請表藥事管理與藥物治療學委員會審核采購反饋表第7頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2.臨床使用管理技術支撐體系HIS系統(tǒng)支撐：用藥數(shù)量、用藥金額等管理、審核、監(jiān)測、統(tǒng)計；不良反應報告平臺；相關科室技術支撐：毒副作用預警

檢驗科護理部臨床科室藥物不良反應辦公室監(jiān)測異常指標監(jiān)測異常癥狀/體征啟動預警啟動預警啟動預警處理上報上報/分析反饋第8頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月3.分級管理制度分級管理依據(jù)

※一線治療用藥！參考NCCN、ASCO、常見腫瘤規(guī)范化診療指南

※安全性；儲存條件特殊；價格；新上市；等。處方權限分級※一般管理藥品：執(zhí)業(yè)醫(yī)師+培訓+考核※特殊管理藥品：滿足上述條件+高級職稱任職資格/5年以上中級職稱※通過HIS系統(tǒng)實現(xiàn)調(diào)劑權管理

※一般管理藥品：初級以上職稱任職資格+培訓+考核分級目錄備案第9頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月4.規(guī)范臨床應用制定本機構臨床診療規(guī)范超說明書用藥管理

-超說明書用藥申請、審批制度腫瘤專業(yè)臨床藥師制

-腫瘤內(nèi)科-腫瘤外科-疼痛科-放療科聯(lián)合用藥管理-同種類/具有相同藥理作用的腫瘤治療輔助藥物僅用1種

-特殊病例會診第10頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月5.臨床應用安全管理用藥過程用藥教育-化療期間注意事項指導-口服藥物用藥教育應急處理預案-抗腫瘤藥物不良事件應急預案-藥液滲漏應急預案靜脈用抗腫瘤藥集中調(diào)配第11頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月6.臨床應用監(jiān)測與評估用量、用藥金額監(jiān)測及排名

-每月抗腫瘤藥物使用排名、上報

-每月腫瘤輔助藥物使用排名、上報專項腫瘤治療藥及腫瘤治療輔助藥臨床應用評價第12頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月7.處方點評及公示制度處方：>100張/月（實際抽取約200張/月）醫(yī)囑：>1%總出院病歷數(shù)（實際抽取約40份/月）重點內(nèi)容：

-用藥適應癥不適宜；-用法、用量不適宜；-聯(lián)合用藥不適宜；-用藥順序錯誤；-配伍禁忌；等。點評結果列入“醫(yī)療業(yè)務考核表”第13頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月二、專項處方點評方案江蘇省腫瘤醫(yī)院第14頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.點評參考依據(jù)

《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號《處方管理辦法》衛(wèi)生部令第53號

藥品說明書（最新版本）《臨床用藥須知》（2010）、《新編藥物學》（第17版）等?！犊鼓[瘤藥物臨床應用指導原則(征求意見稿)》衛(wèi)生部醫(yī)政司

NCCN相關腫瘤診療指南（2015）《胃癌等惡性腫瘤規(guī)范化診療指南》衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2013〕33號《北京市醫(yī)療機構處方點評指南》衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1179號第15頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2.點評要點（1）適應證不適宜

處方藥品與臨床診斷不符。

參考依據(jù)：（1）藥品說明書；

（2）NCCN相關腫瘤臨床實踐指南；

（3）《胃癌等惡性腫瘤規(guī)范化診療指南》。培美曲塞藥品說明書【力比泰】：聯(lián)合順鉑用于無法手術的惡性胸膜間皮瘤。NCCN指南：聯(lián)合順鉑用于肺惡性腫瘤的一線治療。第16頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.點評要點（2）遴選的藥品不適宜

參考依據(jù)：

藥品說明書“禁忌癥”、“注意事項”。第17頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月表1常見抗腫瘤藥禁用人群（部分）特殊禁忌博萊霉素嚴重肺部疾患、嚴重腎功能障礙、嚴重心臟疾病、胸部及其周圍接受放療的患者禁用。吉西他濱嚴重腎功能不全的患者禁止聯(lián)合應用吉西他濱和順鉑?？ㄅ嗨麨I嚴重腎功能損害者禁用。蒽環(huán)類嚴重器質(zhì)性心臟病和心功能異常。長春新堿Charcot-Marie-Tooth綜合征引起的脫髓鞘患者禁用。依托泊苷兒童肌內(nèi)注射禁用。他莫昔芬眼底疾病者。奧沙利鉑在第1療程開始前已有骨髓抑制或周圍感覺神經(jīng)病變伴功能障礙者；伊立替康炎性腸病或腸梗阻；一般禁忌嚴重骨髓抑制；肝、腎功能不全；感染；第18頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜

參考依據(jù)：

藥品說明書‘用法用量’項用藥途徑；

2.點評要點藥品品種用藥途徑替尼泊苷注射液不能靜推和靜脈快速輸注。依托泊苷靜脈滴注時間不少于30min。長春瑞濱短時間內(nèi)(15-20min)靜脈推注。表2抗腫瘤藥物用藥途徑例舉注意：腔內(nèi)注射動脈插管化療鞘內(nèi)注射局部注射第19頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2.點評要點（4）用法、用量不適宜的；

參考依據(jù)：

藥品說明書‘用法用量’；

注意：單用或聯(lián)合用藥不同；治療方案不同（大劑量間歇給藥、短期連續(xù)給藥、序貫給藥等）第20頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.點評要點（4）用法、用量不適宜的；單藥與聯(lián)合用藥用量不同

比卡魯胺片

單150mg/日聯(lián)LHRH類似物或外科去勢50mg/日

注射用鹽酸多柔比星

單50-60mg/m2

聯(lián)40mg/m2劑量調(diào)整

注射用環(huán)磷酰胺肝腎功能損害、骨髓轉(zhuǎn)移或既往曾接受多程放化療時，減少至治療量1/2-1/3

注射用培美曲塞、吉西他濱

根據(jù)血液學毒性、非血液學毒性調(diào)整

特殊人群

卡培他濱片

Ccr30-50/分，減量75%；Ccr<30/分，停止用藥。第21頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.點評要點

（5）溶媒不適宜的；

參考依據(jù)：

藥品說明書‘用法用量’項溶媒配伍；第22頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月表3

常見抗腫瘤藥物溶媒要求（節(jié)選）通用名溶媒品種溶媒體積溶液濃度鹽酸氮芥注射液NS10-50ml_注射用環(huán)磷酰胺NS20-30ml_注射用異環(huán)磷酰胺LR/5%GS/NS>250ml_注射用福莫司汀5%GS250ml_替加氟注射液5%GS/NS500ml_注射用鹽酸阿糖胞苷LR/5%GS/NS_鞘內(nèi)注射最高濃度100mg/ml注射用鹽酸吉西他濱NS_<40mg/ml注射用磷酸氟達拉濱NS靜推10ml；靜滴100ml_注射用培美曲塞二鈉NS100ml5mg/ml注射用硫酸長春新堿NS__注射用硫酸長春地辛靜滴GS；靜推NS;靜滴500-1000ml_第23頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.點評要點

（6）聯(lián)合用抗腫瘤藥物不適宜的

參照標準：

（1）藥品說明書；（2）臨床藥理學基礎理論；

（3）其他藥學典籍《臨床用藥須知》、《新編藥物學》等。產(chǎn)生拮抗作用；加重不良反應；減弱治療作用；不需聯(lián)合用藥；第24頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.點評要點

（6）聯(lián)合用抗腫瘤藥物不適宜的

異環(huán)磷酰胺與順鉑

→加重蛋白尿，也可能增加耳毒性。絲裂霉素與他莫昔芬

→合用有增加導致溶血性尿毒癥的風險第25頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.點評要點

（7）用藥順序錯誤的；

未根據(jù)藥物的藥理藥動學特點合理安排聯(lián)用藥物使用順序，從而導致藥效降低或不良反應增加。

參照標準：（1）藥品說明書；（2）臨床藥理學、藥動學基礎理論；

第26頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月藥品品種用藥順序氟他胺片與LHRH合用時可同時開始使用，先于LHRH24h使用。氟尿嘧啶注射液與甲氨蝶呤合用時，于甲氨蝶呤用藥結束4-6h后用藥；應于亞葉酸鈣后用藥。順鉑注射液與培美曲塞合用時，于培美曲塞用藥結束后30min后用藥。紫杉醇注射液先于順鉑用藥；后于阿霉素用藥。表4常見抗腫瘤藥物用藥順序第27頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.點評要點

（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

參照標準：

（1）藥品說明書；（2）（公開發(fā)表文獻）等；第28頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.點評要點

（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；避免合用

-司莫司汀與疫苗-卡培他濱與索立夫定-來曲唑片與雌激素類藥物-替加氟與酸性藥物、含鈣/鎂離子的藥物慎用或減量

-環(huán)磷酰胺與抗痛風藥物-伊立替康與抗膽堿酯酶藥物-紫杉醇與CYP2C8或CYP3A4抑制劑或誘導劑

第29頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.

點評要點

（9）重復給藥的；

參照標準：

藥品成分；

注意：氟尿嘧啶類藥物

第30頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

（10）化療方案不合理的；

參照標準：

（1）藥品說明書；

（2）NCCN相關腫瘤臨床實踐指南；（3）《胃癌等惡性腫瘤規(guī)范化診療指南》。

2.點評要點注意：機體狀況：腫瘤病理類型；侵犯范圍/病期。第31頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

（10）化療方案不合理的；NCCNClinicalPrecticeGuidelinesinOncology，GastricCancer，Version2.2015-PreoperativeChemoradiation：PC/CF/OF/IC/PF-PreoperativeChemotherapy：ECF/ECFmodifications/FC-PostoperativeChemoradiation：5-Fu-PostoperativeChemotherapyXelox/C-Xeloda-ChemotherapyforMetastaticorLocallyAdvancedCancer衛(wèi)生部胃癌規(guī)范化診療指南（試行），2013

-胃癌常用的化療藥物：5-氟尿嘧啶、卡培它濱、替吉奧、順鉑、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑、伊立替康等。-CF/ECF/XP/SP

2.點評要點第32頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

（11）醫(yī)師超權限使用抗腫瘤藥

參照標準：

（1）《抗腫瘤藥物臨床應用指導原則(征求意見稿)》；（2）醫(yī)療機構抗腫瘤藥物分級管理制度。

2.點評要點中級及以下高級中級及以下第33頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.點評要點

（12）其它用藥不適宜情況的。

上述點評細則以外的其它不適宜用藥情況。第34頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月三、專項處方點評情況江蘇省腫瘤醫(yī)院第35頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1.抗腫瘤藥物處方專項點評2014年1月-12月，累計抽取抗腫瘤藥物處方2561份。處方不適宜用藥率0.92%。常見問題：（1）未配伍溶媒；

（2）超說明書適應癥用藥。

第36頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月尼妥珠單抗50mg*10ml

Sig：200mgivgttst

分析：100mg本品應稀釋于250ml生理鹽水中，輸注時間不少于60min。注射用帕米膦酸二鈉15mg

Sig：90mgivgttst（大于4h）

分析：應以無鈣溶液稀釋。用于惡性腫瘤引起的高鈣血癥，藥物推薦濃度不高于90mg/500ml，滴注時間應超過4小時。

1.抗腫瘤藥物處方專項點評（1）未配伍溶媒處方案例分析第37頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）超說明書適應癥用抗腫瘤藥物案例藥物/規(guī)格處方診斷說明書適應癥替吉奧膠囊25mg食管惡性腫瘤不能切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌。結腸惡性腫瘤結腸惡性腫瘤食管惡性腫瘤個人史替吉奧膠囊20mg肺惡性腫瘤個人史酒石酸長春瑞濱軟膠囊20mg乳腺腫瘤用于ⅢB～Ⅳ期非小細胞肺癌，伴肺外轉(zhuǎn)移，且不能耐受靜脈給藥的患者。尼妥朱單抗注射液50mg*10ml食管中上段惡性腫瘤試用于與放療聯(lián)合治療表皮生長因子受體（EGFR）表達陽性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌?？ㄅ闼麨I片0.5g食管惡性腫瘤個人史結腸直腸癌；乳腺癌。1.抗腫瘤藥物處方專項點評第38頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2.抗腫瘤藥物醫(yī)囑專項點評2014年1月-12月，隨機抽取出院的所有診斷包括“惡性腫瘤”的化療患者；實際抽取出院醫(yī)囑40份/月相對常見的不適宜用藥情況/發(fā)生頻率疾病類型適宜癥不適宜用法用量不適宜超權限用藥胃惡性腫瘤0.060.010.06腸道惡性腫瘤0.330.00（存在體表面積信息不全無法評價病例）0.10肺惡性腫瘤0.000.00（存在體表面積信息不全無法評價病例）0.03乳腺惡性腫瘤0.000.000.00第39頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月藥品種類抗代謝藥抗生素類植物來源鉑類激素類靶向藥物造血生長因子止吐藥鎮(zhèn)痛藥抑制破骨藥神經(jīng)精神用藥保肝藥營養(yǎng)神經(jīng)藥使用人次28022260117303041011使用率（%）93.30.073.386.70.03.356.710010.00.013.333.336.6胃癌患者抗腫瘤藥物及腫瘤輔助藥物使用情況2.抗腫瘤藥物醫(yī)囑專項點評第40頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月胃癌患者全身化療方案適宜性討論

--30例醫(yī)囑中7例方案選擇與指南完全相符

常見問題：①以相同藥理作用分類的藥物進行替換；

②在兩藥聯(lián)合基礎上加用另一種抗腫瘤藥物。

2.抗腫瘤藥物醫(yī)囑專項點評第41頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

胃癌患者抗腫瘤藥物用藥適應癥及禁忌癥

--27例一線抗腫瘤治療，1例術后姑息一線用藥化療患者選用的方案中含有雷替曲塞，1例術后輔助二線治療患者選用雷替曲塞。

分析：根據(jù)藥品說明書，雷替曲塞獲批的適宜癥為無法接受聯(lián)合化療的晚期結直腸癌患者，其適應癥未包含“胃惡性腫瘤”。

2.抗腫瘤藥物醫(yī)囑專項點評第42頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2.抗腫瘤藥物醫(yī)囑專項點評胃癌患者抗腫瘤藥物醫(yī)囑點評案例分析何XX，女性，50歲，因“胃癌術后化療后三周”入院。

現(xiàn)病史：2013年10月起出現(xiàn)中上腹隱痛，2013-12-25行胃癌根治術/畢羅特氏Ⅰ式手術，術后給予腹腔溫熱灌注，順鉑化療2療程。術后病理：胃角:潰瘍型低分化腺癌，累及全層達脂肪結締組織，侵犯神經(jīng)。瓶裝上下切緣:粘膜慢性炎;網(wǎng)膜(-)。6組(2/4);9組(3/3);3組(5/5);8組(2/2);7組(2/3)淋巴結見轉(zhuǎn)移癌。2014-01-16紫杉白蛋白0.2d1.8+替吉奧40mgbidd1-14+奧沙利鉑50mgd1.8，化療反應為3°消化道反應及4°骨髓抑制，口服10日替吉奧后停止，予以對癥治療好轉(zhuǎn)出院。

既往病史：無特殊病史。

入院查體：T：36.5℃P：80次/分R：18次/分BP：110/75mmHg。

初步診斷：胃癌Ⅲc期（T4aN3M0)。

診療計劃：完善相關檢查，排除治療禁忌癥，擬行下周期化療。

體表面積：1.58

肌酐清除率：91.85第43頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月胃癌患者抗腫瘤藥物醫(yī)囑點評案例分析醫(yī)囑用藥：抗腫瘤藥物品種用法用量用藥天數(shù)替吉奧膠囊40mgBID

P.O.D1-14注射用紫杉醇（白蛋白結合型）

0.2g

i.v.gttstD1奧沙利鉑注射粉劑

50mgi.v.gttstD1,8第44頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1.用藥適應癥評價抗腫瘤藥物品種說明書適應癥NCCN指南適應癥衛(wèi)生部胃癌診療指南替吉奧膠囊不能切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌。（與順鉑聯(lián)合化療的胃癌患者）不符合符合注射用紫杉醇（白蛋白結合型）

適用于治療聯(lián)合化療失敗的轉(zhuǎn)移性乳腺癌或輔助化療后6個月內(nèi)復發(fā)的乳腺癌。（紫杉醇）符合（紫杉醇）符合奧沙利鉑注射粉劑

經(jīng)氟脲嘧啶治療失敗后的結、直腸癌轉(zhuǎn)移的患者，可單獨或聯(lián)合氟尿嘧啶使用。符合符合綜合評價：用藥適應癥適宜。第45頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2.遴選的藥品適宜性評價抗腫瘤藥物品種用藥禁忌癥替吉奧膠囊對本品成分有嚴重過敏史；重度骨髓抑制；重度肝/腎功能異常；正在使用其他氟尿嘧啶類藥物及索利夫定及其結構類似物者；妊娠婦女。注射用紫杉醇（白蛋白結合型）

治療前如患者外周血中性粒細胞數(shù)低于1500/mm3

，不應給予本藥治療。奧沙利鉑注射粉劑

對鉑類衍生物有過敏者禁用；妊娠及哺乳期慎用。查看既往病史不存在禁忌癥，入院查肝腎功能正常，血常規(guī)示W(wǎng)BC、ANC降低，升白治療后正常。綜合評價：遴選藥品適宜。第46頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月3.藥品劑型或給藥途徑不適宜注射用紫杉醇（白蛋白結合型）靜脈滴注

奧沙利鉑注射粉劑靜脈滴注

替吉奧膠囊口服綜合評價：藥品劑型及給藥途徑適宜。第47頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月4.用法、用量不適宜的；抗腫瘤藥物品種用法用量適宜性評價替吉奧膠囊根據(jù)體表面積計算符合藥品說明書規(guī)定。注射用紫杉醇（白蛋白結合型）

根據(jù)藥品說明書，治療期間出現(xiàn)ANC<500mm2持續(xù)1周以上應減低治療劑量。上周期化療WBCⅢ度減少，ANCⅣ度減少，PLTⅠ度減少持續(xù)1周以上。上周期注射用紫杉醇用量為0.2g，本周期用量為0.2g，用量未調(diào)整，增加骨髓抑制風險！奧沙利鉑注射粉劑

根據(jù)體表面積計算符合藥品說明書規(guī)定。綜合評價：紫杉醇白蛋白未按照說明書推薦調(diào)整劑量，存在用法用量不適宜。第48頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月5.溶媒不適宜的；抗腫瘤藥物品種配伍溶媒說明書溶媒注射用紫杉醇（白蛋白結合型）

0.9%NS50ml

0.9%NS

奧沙利鉑注射粉劑

5%GS500ml

5%GS250-500ml

綜合評價：溶媒品種、用量適宜。第49頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月6.聯(lián)合用抗腫瘤藥物不適宜的未見替吉奧膠囊、紫杉醇（白蛋白結合型）、奧沙利鉑