醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書_第1頁
醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書_第2頁
醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書_第3頁
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醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書一、申請機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)全稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：注冊地址：經(jīng)營范圍：藥品經(jīng)營、醫(yī)療器械經(jīng)營執(zhí)照及其它相關(guān)證照（附復(fù)印件）：二、申請的醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)范圍服務(wù)范圍的明確說明：服務(wù)區(qū)域（或單位地點(diǎn)）說明：服務(wù)方式（例如門診、急診、住院、康復(fù)、預(yù)防保健等服務(wù)），服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程：三、人員方面管理人員及醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量：管理人員的資格、經(jīng)驗：醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能構(gòu)成及數(shù)量，醫(yī)護(hù)人員的職稱結(jié)構(gòu)情況及員工培訓(xùn)情況（申請材料需要附有完整的員工名單，明確職稱、證書、培訓(xùn)情況）：四、醫(yī)療設(shè)備和藥品器械醫(yī)療設(shè)備及器械說明：藥品經(jīng)營說明：五、申請醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)的理由和依據(jù)簡述申請醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)的理由：根據(jù)何種法律、法規(guī)或政策文件作為本次申請醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)的依據(jù)：六、其他材料（可以根據(jù)實(shí)際情況，填寫特定申請材料。）七、聯(lián)系人及聯(lián)系方式姓名：職位：聯(lián)系電話：郵箱：八、申請日期日期：注：以上為醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書的主要內(nèi)容，具體要求可根據(jù)當(dāng)?shù)卣吆鸵筮M(jìn)行修改。申請書需要真實(shí)、完整、準(zhǔn)確地填寫，否則可能會導(dǎo)致申請的失敗。

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