新增醫(yī)療服務(wù)價格項目申請表_第1頁
新增醫(yī)療服務(wù)價格項目申請表_第2頁
新增醫(yī)療服務(wù)價格項目申請表_第3頁
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文檔簡介

新增醫(yī)療服務(wù)價格項目申請表 申報日期： 年月日項目名稱綜合醫(yī)療服務(wù)類：一般醫(yī)療服務(wù)□一般檢查治療□社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及預(yù)防保健項目□其他醫(yī)療服務(wù)項目□□超聲檢查□核醫(yī)學(xué)□放射項目類別治□檢驗□血型與配血□病理檢查□臨床診療類：臨床各系統(tǒng)診療□經(jīng)血管介入治□手術(shù)療□物理治療與康復(fù)□中醫(yī)及民族醫(yī)診療類□項目編碼(四位類別碼）項目內(nèi)涵除外內(nèi)容

計價單位計價說明1/2申報理由：其他需要說明的有關(guān)情況外省市價格 建議價格填表說明、項目類別是指根據(jù)《吉林省醫(yī)療服務(wù)價格（試行》（年版)中四大類別的劃分該項目所應(yīng)歸屬的類別、項目編碼指在定價時需要特殊說明的相關(guān)事宜申請立項理由應(yīng)反映項目在國內(nèi)外具有的技術(shù)先進(jìn)程度、項目臨床療效及實施安全性論證鑒定，與現(xiàn)有同類項目的明顯差異;、申報理由欄如填寫不下時,另附紙說明。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔.2/2

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