高血壓腦出血經(jīng)外科治療的體會(huì)

高血壓腦出血經(jīng)外科治療的體會(huì)

高血壓腦出血仍然是一種常見的疾病。發(fā)病率和死亡率約為1.3%。致殘率和死亡率仍然高，嚴(yán)重威脅著人類的健康和生活質(zhì)量。近年來，根據(jù)中國(guó)的大量病例，該病的發(fā)病率可顯著降低。目前，手術(shù)外科手術(shù)治療方法很多，但大部分治療方法相對(duì)簡(jiǎn)單。結(jié)合內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院1996年1月至2012年6月對(duì)1216例高血壓腦出血患者進(jìn)行的手術(shù)治療，結(jié)合文獻(xiàn)，作者總結(jié)了以下內(nèi)容。1數(shù)據(jù)和方法1.1年齡/年齡以及入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)1216例高血壓腦出血患者中,男687例,女529例,年齡27~84歲,平均年齡54.6歲;入院時(shí)意識(shí)狀態(tài):昏迷387例,嗜睡653例;所有患者均有不同程度的偏癱,其中腦疝者98例.有高血壓病史894例.1.2皮質(zhì)下出血部位全部病例均行CT掃描檢查.其中殼核出血752例,皮層下出血87例,丘腦出血193例,殼核累及丘腦出血89例;小腦出血95例.出血量按多田式公式計(jì)算:幕上出血24~92ml,幕下出血15~32ml.1.3骨窗開顱血腫清除術(shù)組鉆孔血腫引流48例,骨瓣開顱血腫清除86例,骨窗開顱經(jīng)皮層造瘺血腫清除102例,骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂血腫清除686例,血腫清除+去骨瓣減壓78例,腦室外引流140例,小腦出血采用后顱凹開顱血腫清除+枕下減壓術(shù)76例.手術(shù)時(shí)間,自發(fā)病6小時(shí)內(nèi)692例,12小時(shí)內(nèi)346例,12小時(shí)后手術(shù)178例.2睡眠情況需要他人幫助的情況本組1216例病例,按ADL分級(jí):Ⅰ級(jí),恢復(fù)正常195例(16%);Ⅱ級(jí),生活自理338例(27.8%),Ⅲ級(jí),需要他人幫助385例(31.7%),Ⅳ級(jí),臥床有意識(shí)249例(20.5%),Ⅴ級(jí),植物生存37例(3.0%);死亡12例(1.0%),其中死于肺部感染3例,心肌梗塞2例,多器官衰竭2例,術(shù)后腦干衰竭死亡5例,無手術(shù)死亡.3手術(shù)方式的選擇高血壓腦出血是一種常見危重疾病.雖然經(jīng)過神經(jīng)外科醫(yī)生努力,采取多種治療方式,但仍然是死亡率及致殘率極高的病癥.目前,早期及超早期手術(shù)治療所達(dá)到的治療效果已被大多數(shù)學(xué)者共識(shí).通過手術(shù)治療,有效的清除血腫不但減少高血壓腦出血患者死亡率,而且減少致殘率.但急性顱內(nèi)血腫導(dǎo)致患者死亡的重要原因并非血腫本身,而是因血腫導(dǎo)致顱壓增高腦疝形成后引起的腦干繼發(fā)性損害所致高血壓腦出血目前手術(shù)方式很多,有簡(jiǎn)便操作的鉆孔血腫(碎吸)引流,骨瓣開顱血腫清除、骨窗開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)及腦室外引流等.其最終目的為盡最大可能清除血腫、減輕繼發(fā)性腦損害,改善腦脊液循環(huán)和緩解顱內(nèi)壓高血壓腦出血最常見的出現(xiàn)部位是基底節(jié)區(qū)出血占腦出血比例50%.目前多采用微創(chuàng)鉆孔血腫引流及骨窗開顱血腫清除術(shù).骨窗開顱經(jīng)皮層造瘺血腫清除,手術(shù)對(duì)腦組織損傷過大,不利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù).我們采取翼點(diǎn)小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂入路血腫顯微清除術(shù),其優(yōu)點(diǎn)為不受出血時(shí)間限制,利用腦組織正常間隙,不僅能夠做到有效的血腫徹底清除,同時(shí)血腫清除后緩解了血腫帶來的占位效應(yīng)錐顱穿刺(鉆孔抽吸引流術(shù))具有手術(shù)方便快捷,損傷小等特點(diǎn),血腫引流目前也廣泛采用,但受到出血時(shí)間的限制對(duì)于基底節(jié)區(qū)血腫量較大(>60ml),且中線偏移明顯的病人,單純清除血腫不足以達(dá)到減輕術(shù)后顱內(nèi)高壓的目的,隨著術(shù)后腦水腫不斷增加,顱內(nèi)壓也不斷增加,仍然不能有效的改善顱腔的環(huán)境.故除了血腫清除外,應(yīng)進(jìn)一步行去骨瓣減壓,以達(dá)到術(shù)后充分減壓目的.本組病例中,有8例病人第一次行骨窗開顱血腫清除,但術(shù)后因腦水腫,顱壓不緩解,不得已采取二次手術(shù)行去骨瓣減壓術(shù),術(shù)后病情得到緩解.丘腦出血由于出血位置深,且位于三腦室旁,出血后血腫易破入到腦室,引發(fā)梗阻性腦積水,血腫本身壓迫及腦組織水腫導(dǎo)致三腦室受壓迫也可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙,也引發(fā)腦積水.而這種情況往往持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),是導(dǎo)致病人死亡的主要原因.當(dāng)丘腦出血量不大,主要以破入腦室為主的,可行腦室前角外引流,能較快清除血腫.也可行腦室枕角引流,不但能使腦脊液引流減輕顱壓作用,也可以引出丘腦血腫,起到清除血腫和降低顱壓的雙重作用,有利于腦脊液循環(huán)通暢.但有些丘腦出血雖然行腦室外引流,但由于丘腦血腫本身不能清除,使得血腫本身占位效應(yīng)或是血腫周圍腦組織水腫,導(dǎo)致三腦室受壓,腦脊液循環(huán)通路受阻,病情仍然得不到緩解.此時(shí)需要行骨瓣開顱血腫顯微清除,解除血腫的占位效應(yīng),并且行去骨瓣減壓術(shù),盡快打通腦脊液循環(huán)通路,才能使病人轉(zhuǎn)危為安.小腦出血由于后顱窩容積小,出血后容易引起顱內(nèi)增高,也易壓迫腦脊液循環(huán)通路及腦干,導(dǎo)致枕骨大孔疝引發(fā)病人死亡.因此,手術(shù)清除血腫,打通腦脊液循環(huán)通路是關(guān)鍵.采用后顱窩開顱血腫清除,并行枕下加壓術(shù),合并腦積水的病人術(shù)前還要行腦室穿刺外引流術(shù).高血壓腦出血的手術(shù)療效,由于各家選擇病人的不同,影響因素很多,合理地選擇手術(shù)方式至關(guān)重要.我們的體會(huì)是,無論選擇何種手術(shù)方式,都要符合以下幾個(gè)方面:(1)是否能夠有效的清除血腫,有效止血,減少術(shù)后再出血.(2)是否能夠盡最大程度緩解顱內(nèi)壓.(3)能否盡快打通腦脊液循環(huán)通路.(4)腦組