膽囊結(jié)石治療方案的對(duì)比研究

膽囊結(jié)石治療方案的對(duì)比研究

膽囊結(jié)石的起源非常復(fù)雜。一般來(lái)說(shuō)，膽固醇和膽多汁酸的濃度改變以及膽囊抑制的因素，如膽固醇過(guò)度、膽鹽水平低、膽囊運(yùn)動(dòng)障礙和磷脂酰膽囊水平降低，可能會(huì)導(dǎo)致膽囊結(jié)石形成。膽囊結(jié)石主要分為三種類(lèi)型：膽固醇性石墻、膽色素性石墻和混合性石橋。膽囊結(jié)石患者常見(jiàn)膽絞痛、上腹痛及進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)腹脹、惡心、大便伴泡沫和腐臭味等癥狀，部分患者無(wú)明顯癥狀。其并發(fā)癥包括急性胰腺炎、急性膽囊炎、梗阻性黃疸和膽管炎等。此外，大齡（>55歲）女性的患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)較大，需要提早預(yù)防意外膽囊癌的發(fā)生膽囊切除術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石的主要方法，雖然其相關(guān)并發(fā)癥較輕，但可能存在長(zhǎng)期并發(fā)癥，如有少量患者會(huì)導(dǎo)致膽道損傷，此外右側(cè)結(jié)腸癌和膽囊切除術(shù)后綜合征也是其風(fēng)險(xiǎn)1傳統(tǒng)手術(shù)適應(yīng)證原則的應(yīng)用膽囊切除術(shù)現(xiàn)今仍是許多醫(yī)院治療膽囊結(jié)石的首選治療方案，適應(yīng)證包括膽絞痛反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石患者、有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石患者以及部分無(wú)癥狀膽囊結(jié)石：結(jié)石數(shù)量較多或結(jié)石直徑≥2cm、膽囊壁鈣化或瓷性膽囊、膽囊壁增厚>3mm、膽囊息肉>1cm等狀況的患者傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除有一些近期并發(fā)癥：術(shù)后出血、黃疸、胰腺炎、膽總管殘留結(jié)石、胃腸瘺、膽漏膽汁性腹膜炎、肝下積液或膈下膿腫等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括膽總管再發(fā)結(jié)石、膽管狹窄、膽道出血、膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)綜合征等小切口膽囊切除術(shù)是傳統(tǒng)開(kāi)腹式膽囊切除術(shù)在技術(shù)上和方法上的一個(gè)大的改進(jìn)和發(fā)展。小切口膽囊切除術(shù)具有一定比例并發(fā)癥發(fā)生的幾率，該手術(shù)除要求醫(yī)者具有傳統(tǒng)切除術(shù)熟練的操作技巧外，還需要嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，才能使臨床手術(shù)成功率得到保證。董勤等腹腔鏡膽囊切除術(shù)是當(dāng)前最常用術(shù)式。腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)能夠有效地降低膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)生率，可顯著改善手術(shù)和預(yù)后指標(biāo)膽囊切除術(shù)后部分患者會(huì)發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石，其機(jī)制為Oddi括約肌對(duì)膽囊收縮素的敏感程度降低導(dǎo)致膽汁的排流動(dòng)力減弱、膽汁淤積和膽總管擴(kuò)張等膽囊上皮細(xì)胞具有吸收膽固醇的功能，并為膽汁酸提供了膽囊分離分流途徑。膽囊運(yùn)動(dòng)功能的變化會(huì)減弱膽囊上皮細(xì)胞吸收膽固醇的功能，造成膽汁中膽汁膽固醇濃度過(guò)飽和，致使膽汁中膽固醇結(jié)晶析出，從而增加膽固醇結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)2保證膽囊的完整性目前膽囊結(jié)石最常采取的治療方法仍為膽囊切除術(shù)，然而無(wú)論是從保留膽囊的功能性還是從患者自身的心理安慰來(lái)說(shuō)，保證膽囊的完整性有著重要意義。由于其結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，保膽取石術(shù)長(zhǎng)期以來(lái)存在爭(zhēng)議；然而隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展及對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)因素的探究，保膽的呼聲也居高不下。2.1保膽取石術(shù)臨床應(yīng)用特點(diǎn)保膽取石術(shù)是在膽道鏡直視下取凈結(jié)石、恢復(fù)膽囊管通暢、有效地處理膽囊壁的病變。在經(jīng)歷了舊式開(kāi)腹造瘺術(shù)后終于迎來(lái)最初的內(nèi)鏡保膽取石術(shù)，使得膽石清除率大大提高，逐步發(fā)展出腹腔鏡輔助小切口保膽取石術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡的微創(chuàng)保膽取石術(shù)保膽取石術(shù)以造瘺方式又分為經(jīng)臍單孔、兩孔法和三孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)，其術(shù)后臨床觀察指標(biāo)均優(yōu)于膽囊切除術(shù)成都軍區(qū)總醫(yī)院田伏洲經(jīng)自然腔道膽囊切除術(shù)（NOTES）技術(shù)是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)具有腹部無(wú)瘢痕，無(wú)腹脹，疼痛較輕等優(yōu)點(diǎn)。原哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科主任劉冰熔教授及其團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)經(jīng)直腸NOTES保膽取石，與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，出血量、手術(shù)費(fèi)用等方面無(wú)顯著差異，住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但在腹脹、疼痛度方面具有顯著優(yōu)勢(shì)2.2應(yīng)該注意的是，石手的保存和過(guò)程2.2.1保膽取石術(shù)前及術(shù)后因素作為治療膽囊結(jié)石最直接、最有效的保膽取石術(shù)，目前臨床使用仍然具有一定的局限性。首先，行保膽取石術(shù)時(shí)應(yīng)考慮患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、血脂、血糖水平、膽囊結(jié)石的數(shù)目、膽囊壁厚度和膽囊收縮功能以及是否有膽石癥家族史和妊娠史等。高齡是行保膽取石術(shù)的危險(xiǎn)因素之一，因此在行保膽取石術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能選擇年輕患者。肥胖患者膽汁中有較高的膽固醇濃度，膽固醇結(jié)晶易于析出，容易罹患結(jié)石，因此肥胖膽結(jié)石患者應(yīng)慎行保膽取石術(shù)，積極的術(shù)前及術(shù)后體質(zhì)量控制可能預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)。脂質(zhì)代謝異常是膽囊膽固醇結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，而膽汁中脂類(lèi)濃度與血脂濃度密切相關(guān)，因此高脂血癥膽囊結(jié)石患者行保膽取石術(shù)時(shí)應(yīng)積極開(kāi)展術(shù)前及術(shù)后降血脂治療。糖尿病患者者合并伴發(fā)膽囊結(jié)石的幾率約為30%2.2.2復(fù)發(fā)率表發(fā)率事實(shí)上，無(wú)論是術(shù)后指標(biāo)和之后的隨訪情況所有基于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石保膽術(shù)的嘗試均取得很好的成效，唯一的爭(zhēng)論點(diǎn)就在于結(jié)石的復(fù)發(fā)率。劉京山團(tuán)隊(duì)云南省結(jié)石醫(yī)院針對(duì)老年患者的治療中，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)手術(shù)除時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后體溫較膽囊切除術(shù)低外，鎮(zhèn)痛劑使用率、不良預(yù)后發(fā)生率、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)顯著優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)此外，保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)與殘石有很大關(guān)聯(lián)值得關(guān)注的另外一個(gè)問(wèn)題，膽汁成分的改變是膽囊結(jié)石形成及復(fù)發(fā)的重要因素，不同類(lèi)型膽囊結(jié)石患者膽汁成分存在差異3保膽取石術(shù)中的熱點(diǎn)問(wèn)題總之，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)與保膽取石術(shù)均能有效治療膽囊結(jié)石，且術(shù)后指標(biāo)和預(yù)后較好。但膽囊切除術(shù)后總膽管結(jié)石發(fā)生率為客觀存在，且存在膽道損傷、右側(cè)結(jié)腸癌和膽囊切除術(shù)后綜合征等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；而保膽取石術(shù)具有較低頻率、較輕程度的并發(fā)癥以及可接受范圍的結(jié)石復(fù)發(fā)率。然而，保膽取石術(shù)術(shù)后往往會(huì)引起一定程度的腹腔粘連或膽囊與周?chē)M織粘連以及感染的危險(xiǎn)，這就會(huì)影響膽囊的收縮功能，引起膽囊內(nèi)膽汁淤積，影響膽囊正常功能甚至結(jié)石復(fù)發(fā)。因此，無(wú)論是采用何種術(shù)式治療膽囊結(jié)石，均要求臨床醫(yī)師在手術(shù)前應(yīng)結(jié)合檢驗(yàn)結(jié)果，了解膽囊結(jié)石大小及數(shù)量