病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控

病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控

病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控住院患者潛在高危風(fēng)險危重病人病情變化風(fēng)險手術(shù)病人并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險住院病人醫(yī)源性損傷風(fēng)險住院病人人因失誤傷害風(fēng)險住院病人意外事件發(fā)生風(fēng)險生命體征變化肺栓塞、深靜脈血栓、院內(nèi)獲得性感染，給藥錯誤、誤傷跌倒、燙傷病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控住院患者潛在高危風(fēng)險護理預(yù)測病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控六個模塊壓瘡的評估導(dǎo)管的評估跌倒的評估患者基本資料的評估以表格的形式代替大量文字性的描述采用打“√”或數(shù)字代碼的形式填寫在患者入院時、手術(shù)后，即有特殊情況進行評估評分達到設(shè)定的高危，該患者進入護理管理中的高危監(jiān)控系統(tǒng)，定期跟蹤、監(jiān)控指導(dǎo)，這樣能夠有效避免相關(guān)護理不良事件的發(fā)生技術(shù)要點（一）住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)測工具——入院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)測自理能力的評估深靜脈血栓的評估對危急值的處理更為快捷、直接、多向、準(zhǔn)確，把握患者病情變化的黃金時刻；縮短了危急值處理的時間，提高時效性；信息化預(yù)警系統(tǒng)使對危急值報告結(jié)果的存檔更為規(guī)范化。MEWS（modifiedearlywarningscore．MEWS），早期對患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進行評分，當(dāng)分值超過4分，即提示護士采取相應(yīng)措施危重癥患者生命體征變化早期評估（一）住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)測技術(shù)——危重病人病情變化預(yù)測病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控血栓風(fēng)險篩查非計劃性拔管肺部感染導(dǎo)管感染氣管插管非計劃性拔管(UnplannedExtubation，UEX）。國外的一些前瞻性研究表明，其發(fā)生率占所有氣管插管患者的3％～16％和4.％～8.3％。國內(nèi)的一些醫(yī)院的研究報道從5.4％～15.5％不等。1.患者方面的因素疼痛、緊張、舒適改變氣道問題、年齡、意識2.導(dǎo)管管理方面因素插管方式，導(dǎo)管固定方式無充氣套囊或充氣套囊破裂3.醫(yī)護方面的因素缺乏有效溝通和知識機械通氣模式不合理及醫(yī)生未及時拔管肢體約束、使用鎮(zhèn)靜劑危險因素評估工具Raysay鎮(zhèn)靜評分Ramsay鎮(zhèn)靜評分BIS（監(jiān)護儀）監(jiān)測評分鎮(zhèn)靜-躁動評分(Sedation-AgitationScale，SAS)

擇期手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險監(jiān)控病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則（2014版）C級：1.定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出）的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)具體要求肺栓塞風(fēng)險評估深靜脈血栓風(fēng)險評估院內(nèi)獲得性肺炎風(fēng)險評估評價時間：入院時或手術(shù)前由護士在本班完成風(fēng)險評估，手術(shù)后、病危時予再次評估，以后每周一次評估，病情發(fā)生變化及時再評估。圍手術(shù)期重點監(jiān)測對象：深靜脈血栓：SICU、婦科惡性腫瘤手術(shù)患者；關(guān)節(jié)置換、截癱、骨惡性腫瘤手術(shù)患者等。肺栓塞：深靜脈血栓高?；颊摺⒎伟?、食道癌、肺大泡手術(shù)患者等；院內(nèi)獲得性肺炎：重型顱腦外傷患者、腦腫瘤、動脈瘤手術(shù)患者；心臟手術(shù)患者等；國外相關(guān)量表漢化風(fēng)險評估表的研制評估靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、ROC曲線下面積；風(fēng)險評估表的形成評估表適用對象，量表特征、權(quán)威性和其他學(xué)者應(yīng)用效果評價進行選擇評估表內(nèi)容翻譯和回譯形成中文版評估量表，評估量表的新效度檢驗靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、ROC曲線下面積文獻研究，系統(tǒng)綜述、專家函詢病例研究，通過因子與風(fēng)險結(jié)局的相關(guān)性確定權(quán)重初步形成風(fēng)險評估表考量評估表可操作性病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控住院患者潛在高危風(fēng)險護理預(yù)警病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控┃（二）住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)警技術(shù)住院患者潛在高危風(fēng)險護理預(yù)警預(yù)控技術(shù)1.三元色標(biāo)識的預(yù)警技術(shù)分級護理的警示標(biāo)識留置導(dǎo)管的三原色標(biāo)識不同區(qū)域清潔用具三原色標(biāo)識飲食分類的三原色標(biāo)識高危病人監(jiān)控的三原色標(biāo)識消毒供應(yīng)中心三原色標(biāo)識成批傷員搶救三原色標(biāo)識急診輸液區(qū)的三原色標(biāo)識三原色的警示標(biāo)識系統(tǒng)利用目視原理設(shè)計三元色標(biāo)識，用紅、黃、綠三元色來標(biāo)識藥物的危險度、環(huán)境潔凈度、不同治療方法等，以此表達風(fēng)險的高低，警示護士及患者。病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控┃（二）住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)警技術(shù)住院患者潛在高危風(fēng)險護理預(yù)警預(yù)控技術(shù)例：藥物的三元色標(biāo)識不同類型藥物不同藥物配伍禁忌1.三元色標(biāo)識的預(yù)警技術(shù)病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價工作的通知優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則（2014版）4-3風(fēng)險控制（四）持續(xù)改進護理質(zhì)量C級：1.重點制定患者身份識別、治療、用藥、手術(shù)、預(yù)防感染、預(yù)防跌掉等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施2.有全院統(tǒng)一的病區(qū)藥物管理制度，病區(qū)藥品賬物相符，高危藥物、高濃度電解質(zhì)等單獨存放，標(biāo)識清楚“看似”標(biāo)識“聽似”標(biāo)識（二）住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)警技術(shù)2.基于信息的預(yù)警技術(shù)輸液報警器無線接收器智能控制器護士站監(jiān)護中心遠程監(jiān)護中心工具子系統(tǒng)病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控（二）住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)警技術(shù)——危重病人病情變化預(yù)警以醫(yī)院HIS系統(tǒng)為基礎(chǔ)，維護入護理工作站中，評估單和記錄單中的生命體征數(shù)據(jù)自動導(dǎo)入、匯總計算，自動提示護理人員。預(yù)值設(shè)定數(shù)據(jù)導(dǎo)入?yún)R總警示病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控住院患者潛在高危風(fēng)險護理預(yù)控病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控（二）住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)控技術(shù)1.患者高危風(fēng)險預(yù)控組織框架專家A高危監(jiān)控小組護理缺陷小組品質(zhì)改進小組安全員安全員安全員安全員安全員安全員………專家D專家E專家F專家G專家B專家C病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控重危病人質(zhì)量控制流程eg.危重癥病人病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控C級1.有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2.有危重患者風(fēng)險評估、安全護理制度和措施3.護士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預(yù)案的內(nèi)容B級=C級+1.有危重患者病情變化風(fēng)險評估和安全防范措施并有效實施，記錄規(guī)范2.根據(jù)?？铺攸c，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實施監(jiān)測3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提出整改建議A級=B級+1.質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)有監(jiān)測、評價，并持續(xù)改進危重癥患者護理質(zhì)量基本要求評價要點評價方法（四）持續(xù)改進護理質(zhì)量優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則（2014版）4-2有效落實

（二）住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)控技術(shù)3.危重患者風(fēng)險預(yù)控方法制定危重患者護理常規(guī)與技術(shù)規(guī)范編制危重患者工作流程與應(yīng)急預(yù)案技術(shù)規(guī)范：亦稱“技術(shù)規(guī)程”。是指為實現(xiàn)一定的技術(shù)目的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，保證試驗或生產(chǎn)有秩序地進行而具體規(guī)定的約束勞動者如何合理使用勞動工具和勞動對象的行為準(zhǔn)則。護理常規(guī)：一般的護理規(guī)則工作流程：是指工作事項的活動流向順序。工作流程包括實際工作過程中的工作環(huán)節(jié)、步驟和程序。應(yīng)急預(yù)案：指面對突發(fā)事件如自然災(zāi)害、重特大事故害及人為破壞的應(yīng)急管理、指揮、救援計劃等。概念區(qū)分病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控危重病人護理常規(guī)舉例：【護理評估】1.評估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，疼痛發(fā)作時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應(yīng)。2.監(jiān)測心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程度、有無心率失常。3.嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變化，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等。4.評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒。【護理措施】1.囑患者絕對臥床休息3~7天，嚴(yán)格限制探視，落實患者的生活護理。

2.患者胸痛發(fā)作時禁食，2天內(nèi)進食流質(zhì)飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低熱量、低脂肪、低鹽、產(chǎn)氣少、適量纖維素的清淡飲食。3.持續(xù)心電監(jiān)測3~7天或至生命體征平穩(wěn)。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征每1小時1次并記錄，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生。4.遵醫(yī)囑予氧氣吸入。最初2~3天內(nèi)，間斷或持續(xù)氧氣吸入，鼻導(dǎo)管吸氧流量為4~6L/min。面罩吸氧流量6~8L/min。5.控制疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，必要時肌內(nèi)注射嗎啡。6.預(yù)防便秘，保持大便通暢。避免用力大便，必要時使用緩瀉劑或開塞露塞肛。7.溶栓治療時應(yīng)監(jiān)測出凝血時間，觀察藥物的不良反應(yīng)。8.行心血管介入治療者按介入治療術(shù)護理常規(guī)護理。

9.給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒?！窘】抵笇?dǎo)】1.指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免重體力勞動和劇烈活動；避免便秘；控制情緒過度激動和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免長時間洗澡和淋浴等。

2.堅持服藥，定期復(fù)查3.指導(dǎo)患者自我識別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發(fā)作頻繁或程度加重、含服硝酸甘油無效時應(yīng)立即護送就醫(yī)。4.囑咐無并發(fā)癥的患者，心肌梗死6~8周后無胸痛等不適，可恢復(fù)性生活，并注意適度?！都毙孕募」Ｋ雷o理常規(guī)》病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控危重病人護理工作流程病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控危重病人應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生緊急情況通知值班醫(yī)生通知二線醫(yī)生、必要時帶組組長通知護士長根據(jù)病情啟動相應(yīng)搶救措施和護理措施幫班科室總值班（51090）住院總護士值班護士長機動庫人員人力不足或需要多學(xué)科協(xié)作時需要調(diào)撥設(shè)備或儀器時中夜班或節(jié)假日醫(yī)務(wù)科護理部科護士長工作日白班中夜班或節(jié)假日工作日白班醫(yī)務(wù)科護理部科護士長總值班（51090）值班護士長住院總護士病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控新生兒/NICU護理質(zhì)量指標(biāo)：

新生兒身份識別項目不齊全/不清發(fā)生率（%）

住院新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)（例）

新生兒嗆奶、誤吸發(fā)生率（%）

氣管插管脫出例數(shù)（例）新生兒墜床發(fā)生率（%）

成人/綜合ICU護理質(zhì)量指標(biāo)

使用呼吸機患者臥位不正確發(fā)生率（%）

患者口腔清潔合格率（%）

人工氣道意外脫出率（%）

泌尿道插管相關(guān)泌尿道感發(fā)病率（%）

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（%）

呼吸機相關(guān)肺炎感發(fā)病率（%）具有?？铺攸c的危重護理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控危重患者護理人力與科學(xué)配置┃（二）住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)控技術(shù)住院患者潛在高危風(fēng)險護理預(yù)警預(yù)控技術(shù)3.危重患者風(fēng)險預(yù)控方法2.按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護理崗位，明確崗位職責(zé)和任職條件。危重患者護理專業(yè)能力培訓(xùn)1.護士人力資源配備與醫(yī)院功能、任務(wù)及規(guī)模一致，滿足護理工作需求。ICU護士與實際床位之比不低于2.5～3:1配置原則1.根據(jù)要求實施護士崗位培訓(xùn)及?？谱o士培訓(xùn)2.護士具備護理危重患者的相關(guān)知識與操作技能基本要求病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控C級：1.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格2.護士具備的技術(shù)能力包括：危重癥患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等B級=C級+1.有具備上述技能的護士對危重癥患者實施護理2.護士正確實施危重患者護理常規(guī)、規(guī)范、流程與應(yīng)急預(yù)案3.主管部門有護士培訓(xùn)、危重患者護理實施的考核評價機制A級=B級+1.根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作4-2-2護士具備護理危重患者的相關(guān)知識與操作技能（四）持續(xù)改進護理質(zhì)量優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則（2014版）4-2有效落實基本要求評價要點評價方法病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控危重癥護士培訓(xùn)理論《心肺腦復(fù)蘇》《各類管道的護理》《重癥患者的營養(yǎng)支持》《危重患者的疼痛護理》《危重患者的心理護理》《ICU護理文書》《心力衰竭患者的監(jiān)護》《急性心肌梗死患者的監(jiān)護》《呼吸衰竭患者的監(jiān)護》《急性腎功能衰竭患者的監(jiān)護》《重型顱腦損傷患者的監(jiān)護》《多發(fā)傷患者的監(jiān)護》……技術(shù)協(xié)助患者叩背排痰技術(shù)操作人工氣道固定技術(shù)操作人工氣道濕化技術(shù)操作中心靜脈導(dǎo)管的維護技術(shù)操作經(jīng)口氣管插管患者口腔護理技術(shù)操作腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)操作有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)操作氣管切開傷口換藥技術(shù)操作無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作有創(chuàng)機械通氣技術(shù)操作中心靜脈壓監(jiān)測技術(shù)CPR……理論+技術(shù)+情景模擬+實踐訓(xùn)練病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控二、急救醫(yī)學(xué)發(fā)展需要高效護理團隊2、降低危重病人及重大創(chuàng)傷病人致殘率——護理人員積極主動針對性的配合診治并盡早干預(yù)保護病人組織臟器2005年美國AHA年會提出：把卒中當(dāng)成創(chuàng)傷外科一樣的急癥，卒中患者應(yīng)該在1-2小時內(nèi)到達醫(yī)院，就可以挽救更多的患者免于殘疾。腦卒中救治時機：對于腦梗死，尤其是急性腦梗死早期溶栓治療的最佳窗口時問在發(fā)病后3.0～4.5h，以3.0h內(nèi)最關(guān)鍵.以腦卒中的急救為例疾病特點：腦卒中是致殘率很高的疾病。據(jù)統(tǒng)計，在存活的腦卒中患者中，約有75%不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約為40%。病人安全的護理質(zhì)量監(jiān)控類別內(nèi)容和要求檢查方法記錄學(xué)員所提