2023年呼吸科主治醫(yī)師分類模擬31帶答案及解析

呼吸科主治醫(yī)師分類模擬31呼吸科主治醫(yī)師分類模擬31

論述題1.什么是運(yùn)動(dòng)性哮喘?

運(yùn)動(dòng)性哮喘又稱為“運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘”，是支氣管哮喘的一種特殊表現(xiàn)類型。運(yùn)動(dòng)可作為一種單獨(dú)的誘發(fā)因素，存在于特定的哮喘患者中。運(yùn)動(dòng)性哮瑞發(fā)作可發(fā)生于任何年齡，男性多于女性。多數(shù)患者在劇烈運(yùn)動(dòng)開(kāi)始后6～10分鐘或運(yùn)動(dòng)停止后2～10分鐘出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、喘息，肺部可聞及明顯哮鳴音。哮喘發(fā)作在0.5～1小時(shí)內(nèi)可逐漸緩解；少數(shù)嚴(yán)重患者可持續(xù)2～3小時(shí)。極個(gè)別患者的上述哮喘癥狀可出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)后4～13小時(shí)，稱為“運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的遲發(fā)哮喘反應(yīng)”。

2.妊娠期哮喘如何診斷?

(1)呼吸困難，出現(xiàn)胸悶、胸部緊迫甚至窒息感。

(2)咳嗽、咳痰，先為干咳無(wú)痰，程度不等。

(3)有頭痛、頭昏、焦慮、神志模糊、嗜睡、昏迷等神經(jīng)、精神癥狀。若合并感染時(shí)可有發(fā)熱。發(fā)作過(guò)后多有疲乏、無(wú)力等全身癥狀。

3.什么是難治性哮喘?

歐洲呼吸學(xué)會(huì)把經(jīng)過(guò)推薦的大劑量吸入糖皮質(zhì)激素治療未能控制的哮喘稱為難治性哮喘。難治性哮喘占哮喘患者的5%～10%。表現(xiàn)為持續(xù)性或近于持續(xù)(每年半數(shù)時(shí)間以上)口服激素治療；需要應(yīng)用大劑量吸入激素治療。每日除吸入激素作為控制性藥物外，需加用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)藥或茶堿/白三烯調(diào)節(jié)劑；需要每日或近于每日使用短效β2受體激動(dòng)藥緩解癥狀；持續(xù)性氣流受限(FEV1＜80%預(yù)計(jì)值，PEF日變異率＞20%)；每年1次或以上急診醫(yī)療；每年3次或以上口服激素治療；口服或吸入激素劑量減少25%即出現(xiàn)加重；既往有致死性哮喘事件。

4.危重型哮喘如何分類?

(1)緩發(fā)持續(xù)型(致死哮喘Ⅰ型)：此型多見(jiàn)于女性，占致死性哮喘的80%～85%?；颊甙Y狀控制不理想，常反復(fù)發(fā)作，或長(zhǎng)時(shí)間處于哮喘持續(xù)狀態(tài)不能緩解，常規(guī)治療效果不佳，病情進(jìn)行性加重，在數(shù)日甚至數(shù)周內(nèi)惡化，以遲發(fā)性炎癥反應(yīng)為主，病理改變?yōu)闅獾郎掀兠?，黏膜水腫、肥厚，黏膜下嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，黏液栓堵塞。

(2)突發(fā)急進(jìn)型(致死哮喘Ⅱ型)：此型較少見(jiàn)，主要發(fā)生在青壯年，尤其是男性患者。病情突然發(fā)作或加重，若治療不及時(shí)，可于短時(shí)間內(nèi)(數(shù)小時(shí)甚至數(shù)分鐘內(nèi))迅速死亡，故又稱為急性窒息性哮喘。以速發(fā)性炎癥反應(yīng)為主，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重氣道痙攣，病理變化為氣道黏膜下中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，而氣道內(nèi)無(wú)黏液栓。若治療及時(shí)，病情可迅速緩解。

5.支氣管哮喘的治療目標(biāo)是什么?

(1)盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀。

(2)改善活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。

(3)使肺功能接近最佳狀態(tài)。

(4)預(yù)防發(fā)作及加劇。

(5)提高自我認(rèn)識(shí)和處理急性加重的能力，減少急診或住院。

(6)避免影響其他醫(yī)療問(wèn)題。

(7)避免藥物的不良反應(yīng)。

(8)預(yù)防哮喘引起的死亡。

6.支氣管哮喘如何治療?

(1)脫離變應(yīng)原：部分患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異刺激激素，應(yīng)立即使患者脫離變應(yīng)原的接觸。

(2)藥物治療：

1)激素：是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等，吸入為首選途徑。

2)β2受體激動(dòng)藥：通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的β2受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等，緩解哮喘癥狀。

3)白三烯調(diào)節(jié)藥：除吸入激素外，是唯一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)效控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。白三烯受體拮抗藥扎魯斯特20mg，每日2次；孟魯斯特10mg，每日1次；異丁斯特10mg，每日2次。

4)茶堿：具有舒張支氣管平滑肌作用，并且有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用?？诜o藥：包括氨茶堿和控(緩)釋型茶堿。一般劑量為每日6～10mg/kg?？诜?緩)釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24小時(shí)，尤其適用于夜間哮喘癥狀的控制。靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射，速度不宜超過(guò)0.25mg/(kg·min)或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24小時(shí)內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的患者。負(fù)荷計(jì)量為4～6mg/kg，維持劑量為0.6～0.8mg(kg·h)。由于茶堿的“治療窗”窄，以及茶堿代謝存在較大的個(gè)體差異，可引起心律失常、血壓下降，甚至死亡，在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度，及時(shí)調(diào)整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應(yīng)在6～15mg/L。

5)抗膽堿藥：吸入抗膽堿藥物如溴化異丙托品，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經(jīng)pMDI吸入溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為20～40μg，每日3～4次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50～125μg，每日3～4次。本品對(duì)有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜。

6)抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者。它主要用于經(jīng)過(guò)吸入糖皮質(zhì)激素和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重哮喘患者。

變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT)通過(guò)皮下給予常見(jiàn)吸入變應(yīng)原提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確但難以避免的哮喘患者。其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究和評(píng)價(jià)。

7)其他治療哮喘藥物：

①抗組胺藥物：口服第二代抗組胺藥物(H1受體拮抗藥)如酮替芬、氯雷他定、特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，在哮喘治療中的作用較弱。

②其他口服抗變態(tài)藥物：如曲尼司特，其主要不良反應(yīng)是嗜睡。

7.治療支氣管哮喘的激素藥物主要通過(guò)哪些途徑給藥?

(1)吸入藥物：吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng)，吸氣過(guò)程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需計(jì)量較小。吸入激素可以有效減輕哮喘癥狀、提高生命質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性?？刂茪獾姥装Y，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度，降低病死率。吸入激素在口咽部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時(shí)用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲(chǔ)霧器可減少上述不良反應(yīng)。有證據(jù)表明成人哮喘患者每日吸入低至中劑量激素，不會(huì)出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)。氣霧劑給藥：臨床上常用的吸入激素有4種，包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。溶液給藥：布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入，對(duì)患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。吸入激素是長(zhǎng)期治療哮喘的首選藥物。

(2)口服給藥：適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量激素聯(lián)合治療無(wú)效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素(如潑尼松或甲潑尼龍等)。潑尼松的維持劑量最好每日≤10mg。長(zhǎng)期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致的皮紋和瘀斑、肌無(wú)力。盡管全身使用激素不是一種經(jīng)常使用的緩解哮喘癥狀的方法，但對(duì)于嚴(yán)重的急性哮喘是需要的，因?yàn)樗梢灶A(yù)防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機(jī)會(huì)、預(yù)防早期復(fù)發(fā)、降低病死率。推薦劑量：潑尼松龍30～50mg/d，5～10日。

(3)靜脈給藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松(400～1000mg/d)或甲潑尼龍(80～160mg/d)。無(wú)激素依賴傾向者，可在短期(3～5日)內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。

8.β2受體激動(dòng)藥如何用于支氣管哮喘的治療?

(1)短效β2受體激動(dòng)藥(簡(jiǎn)稱SABA)：常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林等。吸入給藥：可供吸入的短效β2受體激動(dòng)藥包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類藥物是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，如每次吸入100～200μg沙丁胺醇或250～500μg特布他林，必要時(shí)每20分鐘重復(fù)1次。口服給藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等，通常在服藥后15～30分鐘起效，療效維持4～6小時(shí)。使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時(shí)間可達(dá)8～12小時(shí)。特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24小時(shí)，可減少用藥次數(shù)，適用于夜間哮喘者的預(yù)防和治療。注射給藥：平喘作用不夠迅速，因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率比較高，國(guó)內(nèi)較少使用。

(2)長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)藥(簡(jiǎn)稱LABA)：這類β2受體激動(dòng)藥舒張支氣管平滑肌的作用可維持在12小時(shí)以上。目前在我國(guó)臨床使用的吸入型LABA有2種。沙美特羅：經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥后30分鐘起效，平喘作用維持在12小時(shí)以上。推薦劑量50μg，每日2次吸入。福莫特羅：經(jīng)吸入裝置給藥，給藥后3～5分鐘起效，平喘作用維持8～12小時(shí)以上。推薦劑量4.5～9μg，每日2次吸入。近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入激素和LABA治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)應(yīng)用加倍計(jì)量吸入激素時(shí)的治療，不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用LABA，應(yīng)該在醫(yī)師指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使用。

9.目前臨床支氣管哮喘的致死率較高，如何防治?

目前尚無(wú)敏感而特異的客觀指標(biāo)，及早預(yù)報(bào)患者哮喘致死的危險(xiǎn)性。防治哮喘致死的原則具體如下。

(1)加強(qiáng)對(duì)“高危”患者的醫(yī)療監(jiān)督、隨訪和管理。尤其是對(duì)既往有哮喘嚴(yán)重發(fā)作史、慢性呼吸衰竭或嚴(yán)重心肺疾患者，更應(yīng)提高警惕。

(2)對(duì)常規(guī)平喘治療效果不佳，伴發(fā)心律失常、奇脈或嚴(yán)重心肌供血不足者，應(yīng)及時(shí)尋找原因，加強(qiáng)支氣管擴(kuò)張治療和糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的綜合治療。及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸等合并癥并采取相應(yīng)措施。

(3)一旦哮喘嚴(yán)重發(fā)作，應(yīng)速送醫(yī)院。并可在送醫(yī)院之前就自行服用皮質(zhì)激素。但應(yīng)控制β受體激動(dòng)藥和茶堿類藥物的用量，避免過(guò)量中毒。

(4)應(yīng)推薦患者使用峰流速儀自己監(jiān)測(cè)病情。發(fā)現(xiàn)峰流速明顯不穩(wěn)定者應(yīng)及早就醫(yī)，及時(shí)調(diào)整藥物。

(5)危重型哮喘有發(fā)生呼吸衰竭趨勢(shì)或呼吸節(jié)律不穩(wěn)、呼吸暫?；驀?yán)重氣道阻塞者，應(yīng)立即行氣管插管和機(jī)械通氣，以維持氣道的通暢和提供有效的呼吸支持。

10.難治性哮喘如何治療?

(1)藥物治療方面：①藥物治療要充分。②治療的順從性。③吸入技術(shù)的掌握和治療方案。

(2)避免誘發(fā)病情加重的因素：如室內(nèi)外環(huán)境(變應(yīng)原或刺激物)、藥物、吸煙、病毒感染、職業(yè)暴露等。

(3)治療相關(guān)性疾病(或合并癥)：相關(guān)性疾病或合并癥如過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流病、肥胖癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、心理因素、復(fù)發(fā)性呼吸道感染均可使哮喘控制不良，只有對(duì)以上病癥采取充分治療，才能有效控制哮喘。

11.妊娠期哮喘如何治療?

(1)妊娠期慢性哮喘的處理：盡可能避免接觸特異或非特異激發(fā)因素，預(yù)防感染，監(jiān)測(cè)每日的PEF及活動(dòng)情況，根據(jù)哮喘的程度給予藥物支持及加強(qiáng)監(jiān)測(cè)下關(guān)鍵的治療。妊娠期哮喘的治療藥物主要為吸入療法。多數(shù)藥物不會(huì)增加孕婦和胎兒的危險(xiǎn)性，極少出現(xiàn)不良反應(yīng)。在必要、適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)下使用茶堿、色甘酸，吸入糖皮質(zhì)激素(布地奈德、倍氯米松等)和β2受體激動(dòng)藥不會(huì)使胎兒異常的發(fā)生率增加。適當(dāng)活動(dòng)。根據(jù)患者的發(fā)作頻率、病史、體檢和肺功能狀況而定，應(yīng)監(jiān)測(cè)克羅恩病(CD)孕婦及胎兒的缺氧狀態(tài)，以及避免使用對(duì)胎兒和孕婦有損害的藥物。在妊娠期應(yīng)注意與產(chǎn)科醫(yī)師的合作和配合，原則是注意預(yù)防哮喘發(fā)作，及時(shí)緩解哮喘。

(2)妊娠期急性哮喘發(fā)作的處理：妊娠期急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)注意其癥狀和體征，須測(cè)定呼氣流速(FEV1或PEF)和動(dòng)脈血?dú)夥治?，以判斷病情的?yán)重程度，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)胎兒的征象(胎心、胎動(dòng)等)。對(duì)急性哮喘發(fā)作孕婦的處理如下。

1)吸氧：使PaO2≥70mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度≥95%。

2)β2受體激動(dòng)藥：吸入短效β2受體激動(dòng)藥，如無(wú)效，可增加劑量。

3)癥狀無(wú)改善者可加用糖皮質(zhì)激素。對(duì)平時(shí)長(zhǎng)期使用激素者，哮喘急性發(fā)作時(shí)及時(shí)靜脈應(yīng)用并適當(dāng)增加劑量。

4)必要時(shí)，在茶堿濃度監(jiān)測(cè)情況下可適當(dāng)使用茶堿類藥物。

5)哮喘孕婦PaO2＜70mmHg或PaCO2＞35mmHg，需住院治療。根據(jù)變化情況，如哮喘仍危重發(fā)作狀態(tài)，應(yīng)建立人工氣道和輔助通氣治療。

12.哮喘急性發(fā)作醫(yī)院處理的具體流程如何?

哮喘急性發(fā)作醫(yī)院處理流程見(jiàn)下圖。

13.什么是慢性阻塞性肺疾病?

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見(jiàn)的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒物或有害氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。COPD包括急性加重期和穩(wěn)定期。COPD急性加重(AECOPD)指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增加，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。AECOPD最常見(jiàn)的原因是細(xì)菌或病毒感染。

14.什么是肺氣腫?

肺氣腫是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退、氣道異常而持久的擴(kuò)大，或同時(shí)伴有氣道壁破壞，而無(wú)明顯的纖維化。

15.什么是慢性支氣管炎?

慢性支氣管炎是指慢性咳嗽、咳痰，每年至少3個(gè)月，連續(xù)兩年以上，并能除外其他肺部疾病者。

16.環(huán)境中哪些要素可導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病?

(1)吸煙：已知吸煙為COPD最重要的的危險(xiǎn)因素，吸煙數(shù)量愈大，年限愈長(zhǎng)，則發(fā)病率愈高。

(2)職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：包括有機(jī)粉塵或無(wú)機(jī)粉塵，化學(xué)物質(zhì)和煙霧。

(3)室內(nèi)空氣污染：用生物燃料如木材或木炭做飯、取暖，通風(fēng)不良，在不發(fā)達(dá)國(guó)家，是發(fā)生COPD的重要原因。

(4)室外空氣污染：如在城市里汽車、工廠排放的廢氣，臭氧，在COPD發(fā)生上，作為獨(dú)立的因素，可能起的作用很小，但可以引起COPD急性加重。

17.慢性阻塞性肺疾病有哪些易感因素?

(1)易感基因：先天性α1抗胰蛋白酶缺乏是COPD的一個(gè)致病原因；有研究表明氣道高反應(yīng)性與基因有關(guān)，總之基因與COPD的關(guān)系，尚待進(jìn)一步研究。

(2)兒童時(shí)期下呼吸道感染：兒童時(shí)期肺組織尚在發(fā)育，下呼吸道感染對(duì)肺組織的結(jié)構(gòu)與功能均會(huì)發(fā)生不利影響，若再吸煙，氣道更容易受到損害而發(fā)生COPD，此因果關(guān)系尚待研究。

(3)氣道高反應(yīng)性：氣道高反應(yīng)性是COPD的一個(gè)危險(xiǎn)因素。其除與基因有關(guān)外，也可以是后天獲得，如繼發(fā)環(huán)境因素。

18.慢性阻塞性肺疾病有哪些臨床表現(xiàn)?

(1)呼吸困難：早期僅在勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，以后逐漸加重，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難是慢性支氣管炎并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫的標(biāo)志性癥狀。

(2)咳嗽、咳痰：隨病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰，痰量因人而異，為白色黏液，合并細(xì)菌感染后則變?yōu)轲ひ耗撔?。在長(zhǎng)期患病過(guò)程中，反復(fù)急性加重和緩解是本病特點(diǎn)，病毒或細(xì)菌感染常常是急性加重的重要誘因，常發(fā)生于冬季，咯血不常見(jiàn)，偶可帶血絲。

(3)氣短：早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短；進(jìn)行性氣短，提示肺氣腫的存在。

(4)其他：喘息、胸悶，晚期患者可見(jiàn)縮唇呼吸，食欲缺乏、體重減輕等，合并急性感染可出現(xiàn)發(fā)紺、頭痛、嗜睡、意識(shí)障礙等呼吸衰竭表現(xiàn)。

早期患者體征可無(wú)異常，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征；胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，兩側(cè)語(yǔ)音震顫減低，叩診呈過(guò)清音，肺下界及肝濁音界下移，心濁音界縮小，肺底移動(dòng)度減少，兩肺肺泡呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，可有干濕啰音，患者呼吸費(fèi)力，兩肩高聳，輔助呼吸肌參與呼吸。心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。

19.慢性阻塞性肺疾病病程如何分型?

COPD可分兩型，即慢支型和肺氣腫型，慢支型又稱紫腫型(bluebloater，BB)，因缺氧發(fā)紺較重，常常合并肺心病，水腫明顯；肺氣腫型又稱紅喘型(pinkpuffer，PP)，因缺氧相對(duì)較輕，發(fā)紺不明顯，而呼吸困難、氣喘較重，大多數(shù)患者，兼具這兩型的特點(diǎn)，但臨床上以某型的表現(xiàn)為主，確可見(jiàn)到。兩型的特點(diǎn)見(jiàn)下表。表COPD慢支型與肺氣腫型臨床特點(diǎn)比較慢支型肺氣腫型氣短

咳痰

支氣管感染

呼吸衰竭

X線胸片

PaO2(mmHg)

PaCO2(mmHg)

血細(xì)胞比容

肺心病

氣道阻力

彌散能力輕

多

頻繁

反復(fù)出現(xiàn)

紋理增重，心臟大

＜60

＞50

高

常見(jiàn)

增高

正常重

少

少

終末期表現(xiàn)

肺透光度增加，肺大皰，心界小

＞60

＜45

正常

少見(jiàn)或終末期表現(xiàn)

正常至輕度增高

降低

20.慢性阻塞性肺疾病的并發(fā)癥有哪些?

(1)呼吸衰竭：COPD患者并發(fā)呼吸衰竭的主要病理生理機(jī)制為通氣不足、通氣/血流比例失調(diào)、氧耗增加和彌散障礙。Ⅰ型呼吸衰竭多因通氣/血流比例失調(diào)及病理性分流增加，而Ⅱ型呼吸衰竭主要由肺泡通氣不足和通氣/血流比例失調(diào)所致。呼吸耗氧的增加對(duì)兩類呼吸衰竭的發(fā)生和發(fā)展皆有一定的作用，彌散對(duì)運(yùn)動(dòng)性低氧血癥的發(fā)生有一定的作用，但對(duì)靜息低氧血癥的影響不大。COPD穩(wěn)定期呼吸衰竭多無(wú)明顯的靜一動(dòng)脈分流，一旦發(fā)生則說(shuō)明病情嚴(yán)重。

(2)慢性肺源性心臟病(簡(jiǎn)稱慢性肺心病)：是COPD晚期最重要的并發(fā)癥。由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。在COPD的基礎(chǔ)上合并慢性肺心病，臨床表現(xiàn)除了COPD本身的各種癥狀、體征外，主要是逐漸出現(xiàn)各種心肺功能不全的征象和其他器官受累的征象。

(3)酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂：COPD中晚期由于長(zhǎng)期慢性缺氧與二氧化碳潴留多合并呼吸衰竭，當(dāng)出現(xiàn)慢性呼吸衰竭時(shí)，易發(fā)生酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂。常發(fā)生紊亂的電解質(zhì)有鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂等。

(4)自發(fā)性氣胸：慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生自發(fā)性氣胸多因胸膜下肺大皰破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。如有突然加劇的呼吸困難，并伴有明顯的胸痛、發(fā)紺，體檢患側(cè)肺呼吸音減弱或消失，叩診為鼓音，應(yīng)考慮有氣胸存在，通過(guò)X線檢查，可明確診斷。

21.慢性阻塞性肺氣腫應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查?

(1)肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、病情進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。

1)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值(FEV1/FVC)是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%預(yù)計(jì)值)是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。

2)肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增加，殘氣量/肺總量＞40%，肺活量(VC)減低，表明肺過(guò)度充氣，對(duì)診斷有參考價(jià)值。

(2)影像學(xué)檢查：反復(fù)發(fā)可見(jiàn)兩肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，以及肺氣腫改變(胸廓擴(kuò)張、肋間隙增寬、肋骨平行、活動(dòng)減弱、膈低平、兩肺野透亮度增加，可見(jiàn)局限性肺大皰)。

(3)動(dòng)脈血?dú)夥治觯簩?duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭類型有重要價(jià)值。

22.慢性阻塞性肺疾病如何分級(jí)?

慢性阻塞性肺疾病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表。表COPD輕重程度肺功能的分級(jí)(FEV1：吸入支氣管舒張藥后值)分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)(輕度)

Ⅱ級(jí)(中度)

Ⅲ級(jí)(重度)

Ⅳ級(jí)(極重度)FEV1/FVC＜70%且FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳

嗽、咳痰癥狀

FEV1/FVC＜70%且50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值，有或無(wú)

慢性咳嗽、咳痰癥狀

FEV1/FVC＜70%且30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值，有或無(wú)

慢性咳嗽、咳痰癥狀

FEV1/FVC＜70%且FEV1＜30%預(yù)計(jì)值，或FEV1＜50%

預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭

23.功能性呼吸困難如何分級(jí)?

(1)0級(jí)：除非劇烈活動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難。

(2)1級(jí)：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短。

(3)2級(jí)：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸。

(4)3級(jí)：在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸。

(5)4級(jí)：明顯的呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者當(dāng)穿脫衣服時(shí)氣短。

24.慢性阻塞性肺疾病的階梯治療方案是什么?

慢性阻塞性肺疾病的階梯治療方案見(jiàn)表。表COPD的階梯治療方案分級(jí)推薦的治療方案Ⅰ級(jí)(輕度)

Ⅱ級(jí)(中度)

Ⅲ級(jí)(重度)

Ⅳ級(jí)(極重度)避免危險(xiǎn)因素；接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒

張劑

在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，規(guī)律使用一種或多種長(zhǎng)效支氣

管舒張劑；康復(fù)治療

在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，如仍反復(fù)急性加重，長(zhǎng)期規(guī)律吸

入糖皮質(zhì)激素

在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，如有呼吸衰竭，給予長(zhǎng)期家庭氧

療；可考慮外科治療

25.慢性阻塞性肺疾病的治療目標(biāo)是什么?

(1)緩解癥狀，預(yù)防疾病發(fā)展。

(2)緩解或阻止肺功能下降。

(3)改善活動(dòng)耐受性，提高生活質(zhì)量。

(4)預(yù)防和治療急性加重。

(5)預(yù)防治療并發(fā)癥。

(6)降低病死率。

26.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的治療有哪些要點(diǎn)?

(1)戒煙：COPD與吸煙的關(guān)系十分密切，勸患者戒煙，戒煙以后，咳嗽咳痰可有很大程度的好轉(zhuǎn)，戒煙以后也可以明顯延緩病情發(fā)展，提高生存率，對(duì)每一個(gè)COPD患者，勸其戒煙是醫(yī)師應(yīng)盡的職責(zé)。

(2)預(yù)防治療感染：病毒與細(xì)菌感染常是病情加重的誘因，為預(yù)防流感與肺炎，可行流感疫苗與肺炎鏈球菌疫苗的預(yù)防注射。

(3)排痰：COPD患者的咳嗽是因痰多引起，有些患者痰液黏稠，不易咳出，不僅影響通氣功能，還會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，可口服沐舒坦，也可超聲霧化吸入，注意補(bǔ)充液體，入量過(guò)少則會(huì)使痰液干燥黏稠，不易咳出。

(4)抗膽堿能藥物：COPD患者的迷走神經(jīng)張力較高，抗膽堿能藥物可與迷走神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)性的與平滑肌細(xì)胞表面的膽堿能受體相結(jié)合，因而可阻斷乙酰膽堿所致的支氣管平滑肌收縮，對(duì)COPD患者有舒張氣管的作用，并可與β2受體激動(dòng)藥合用，比單一制劑更強(qiáng)?？鼓憠A能藥物吸入劑有溴化異丙托品，新近研制的長(zhǎng)效抗膽堿能藥噻托溴銨，一次吸入后，其作用＞24小時(shí)，能夠有效地舒張支氣管，減少肺泡動(dòng)態(tài)性過(guò)度充氣，緩解呼吸困難，其治療作用6周達(dá)到高峰，能夠減少COPD的急性加重和住院率。

(5)β2受體激動(dòng)藥能舒張支氣管，并有刺激支氣管上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)以利排痰的作用。常用的氣霧劑有沙丁胺醇、特布他林等。

(6)氨茶堿：有舒張支氣管，加強(qiáng)支氣管上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)，改善膈肌收縮力的作用，根據(jù)病情緩急，可口服或靜脈點(diǎn)滴，目前有長(zhǎng)效茶堿控釋片，每日2次，每次1片，可維持治療24小時(shí)。

(7)糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期吸入皮質(zhì)激素并不能改變COPD患者FEV1下降的趨勢(shì)，但對(duì)FEV1＜50%預(yù)計(jì)值并有癥狀和反復(fù)發(fā)生急性加重的COPD患者，規(guī)則的每日吸入布地奈德/福莫特羅，或沙美特羅/氟替卡松聯(lián)合制劑可減少急性加重的發(fā)作。

(8)氧療：氧療的指征為：①PaO2≤55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≤88%，有或無(wú)高碳酸血癥。②PaO255～66mmHg，或SaO2＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容＞55%)。COPD呼吸衰竭患者應(yīng)控制性給氧，氧流量1～2L/min，氧療的目的是在靜息狀態(tài)下，將PaO2提高到60～75mmHg。對(duì)COPD所致的慢性低氧血癥患者，使用長(zhǎng)期的家庭氧療，每日≥15小時(shí)，生存率有所改善。

(9)強(qiáng)心藥與血管擴(kuò)張劑：對(duì)肺心病患者除伴有左心衰竭或室上性快速心律失常需用洋地黃外，一般不宜用，因缺氧時(shí)容易發(fā)生洋地黃中毒，對(duì)肺心病的治療主要依靠糾正低氧血癥和高碳酸血癥，改善通氣，控制感染，適當(dāng)利尿等。

(10)肺移植：對(duì)晚期COPD患者，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)倪x擇，肺移植可改善肺功能和生活質(zhì)量，但肺移植的并發(fā)癥多，成功率低，費(fèi)用高，目前很難推廣。

(11)呼吸鍛煉：對(duì)COPD患者應(yīng)鼓勵(lì)其做緩慢地深吸氣、深呼氣運(yùn)動(dòng)，胸腹動(dòng)作要協(xié)調(diào)，深呼氣時(shí)要縮唇，以增加呼氣時(shí)的阻力，防止氣道萎陷。

(12)營(yíng)養(yǎng)支持：重度COPD患者常有營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，可影響呼吸肌功能和呼吸道的防御功能，因此飲食中應(yīng)含足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)成分。營(yíng)養(yǎng)支持是否能減少重癥的發(fā)作和病死率，尚有待進(jìn)一步的研究。

27.慢性阻塞性肺疾病急性加重期如何治療?

(1)重癥患者應(yīng)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，并詳?xì)了解過(guò)去急性加重的誘因、頻率和治療情況，穩(wěn)定期和加重期的血?dú)馇闆r，以作為此次治療的參考。

(2)去除誘因：COPD急性加重的誘因常見(jiàn)的有呼吸道感染(病毒或細(xì)菌)、空氣污染，使用鎮(zhèn)靜藥、吸氧濃度過(guò)高或其他并發(fā)癥；肺心病患者因使用利尿藥或皮質(zhì)激素，均容易造成低鉀、低氯性代謝性堿中毒，代謝性堿中毒可抑制呼吸，腦血管收縮和氧解離曲線左移，加重缺氧。

(3)低流量氧吸入：每分鐘氧流量不大于2L，氧療的目的示保持PaO2在60～75mmHg，或SaO290%～92%，吸氧后30～60分鐘應(yīng)再測(cè)血?dú)猓绻鸓aO2上升且pH下降不明顯，或病情好轉(zhuǎn)，說(shuō)明給氧適當(dāng)。

(4)重癥患者可經(jīng)霧化器(nebulizer)吸入支氣管舒張藥，0.025%溴化異丙托品水溶液2ml(0.5mg)加生理鹽水1ml和(或)0.5%沙丁胺醇0.5ml加生理鹽水2ml吸入，4～6小時(shí)1次，在用霧化器時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予低流量氧吸入。在急性加重期也可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和β2受體