急性呼吸窘迫綜合癥ARDS.x

急性(jíxìng)呼吸窘迫綜合征

AcuteRespiratoryDistressSyndrome福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二(dìèr)醫(yī)院血液科郭雅斐第一頁，共五十頁。概念(gàiniàn)ALI/ARDS是指發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程(guòchéng)中，肺實質(zhì)細(xì)胞損傷導(dǎo)致的以急性進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。第二頁，共五十頁。編輯課件直接肺損傷(sǔnshāng)因素：嚴(yán)重肺部感染肺挫傷胃內(nèi)容物吸入淹溺(yānnì)吸入有毒氣體氧中毒間接肺損傷(sǔnshāng)因素：嚴(yán)重感染嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷急性重癥胰腺炎大量輸血體外循環(huán)DIC病因第三頁，共五十頁。編輯課件病因(bìngyīn)氣液屏障(píngzhàng)第四頁，共五十頁。編輯課件病理(bìnglǐ)生理基本病理(bìnglǐ)生理改變：肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。第五頁，共五十頁。編輯課件病理(bìnglǐ)生理肺容積減少，肺

順應(yīng)性下降通氣/血流比例失調(diào)肺循環(huán)改變(gǎibiàn)氧動力學(xué)障礙第六頁，共五十頁。編輯課件肺彌漫性肺毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)膜損害肺毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)內(nèi)皮CELL損傷肺CAP通透性↑肺順應(yīng)性↓肺容積(róngjī)↓肺間質(zhì)和肺泡水腫II型肺泡細(xì)胞破壞PS↓肺不張，透明膜形成V/Q比例失調(diào)彌散功能障礙缺O(jiān)2第七頁，共五十頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第八頁，共五十頁。編輯課件ALI/ARDS:急性(jíxìng)起病,呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg（PEEP）胸部X線檢查兩肺浸潤陰影(閱片經(jīng)驗)PCWP≤18mmHg或臨床上無左房壓增高的證據(jù)---1994年美歐聯(lián)席會議(liánxíhuìyì)（American-EuropeanConsensusConference,AECC）診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)(AECC)第九頁，共五十頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)(柏林標(biāo)準(zhǔn))第十頁，共五十頁。編輯課件病例(bìnglì)介紹患者洪XX，女，60歲；主訴：誤服樂果11天入院(rùyuàn)時間：2016年02月18日18時56分福建醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)第二醫(yī)院第十一頁，共五十頁。編輯課件入院前11天前于大量飲酒后誤服農(nóng)藥“樂果”，約兩口（具體(jùtǐ)量不詳），隨即出現(xiàn)意識不清；急診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“急性有機磷中毒”，予阿托品解毒、碘解磷定復(fù)能、抗感染等治療；病程第2天突發(fā)血氧飽和度、心率降低，予氣管插管輔助呼吸后血氧飽和度、心率、后神志恢復(fù)，呼吸好轉(zhuǎn)。病例(bìnglì)介紹第十二頁，共五十頁。編輯課件病程第7天脫機拔管，拔管后再發(fā)血氧飽和度低，伴高熱，體溫最高約39.4°，伴氣促、胸悶，予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸；查胸部CT提示肺部感染(gǎnrǎn)嚴(yán)重，2次痰培養(yǎng)檢出溶血葡萄球菌，予“泰能、萬古霉素”加強抗感染，

病例(bìnglì)介紹第十三頁，共五十頁。編輯課件病例(bìnglì)介紹入院查體：體溫：37.5℃呼吸：25次/分脈搏(màibó)：90次/分血壓133/74mmHg，SPO291%；氣管插管在位；神志清楚，精神倦??；雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率90次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；第十四頁，共五十頁。編輯課件病例(bìnglì)介紹輔助檢查(jiǎnchá)：血氣分析PH7.30，PO250mmHg，PCO251mmHg血常規(guī)：WBC33.16*10^9/L，NE96.3%，HB88g/LPCT：0.177ng/ml第十五頁，共五十頁。編輯課件入院(rùyuàn)前2.15CT表現(xiàn)病例(bìnglì)介紹第十六頁，共五十頁。編輯課件入院(rùyuàn)前2.15CT第十七頁，共五十頁。編輯課件入院(rùyuàn)前2.15CT第十八頁，共五十頁。編輯課件2.19入院(rùyuàn)胸片病例(bìnglì)介紹第十九頁，共五十頁。編輯課件入院(rùyuàn)診斷：急性有機磷農(nóng)藥中毒

重癥肺炎II型呼衰

病例(bìnglì)介紹第二十頁，共五十頁。編輯課件入院(rùyuàn)后予：重癥監(jiān)護(hù)，氣管插管呼吸機輔助呼吸；予“泰能+萬古霉素”抗感染，“沐舒坦”化痰，“天晴甘美”保肝，“耐信”制酸，“長托寧”復(fù)能，“阿托品”解毒及營養(yǎng)支持，補液及對癥支持等處理。2.19停用阿托品2.20血膽堿酯酶3735U/L，停用長托寧。

第二十一頁，共五十頁。編輯課件治療(zhìliáo)后病情變化2.22支氣管鏡：見痰痂，大片粘膜白斑(báibān)，予加強濕化氧療；2.23行氣管切開；2.23補充診斷：腎功能不全2.24補充診斷：肝功能不全第二十二頁，共五十頁。編輯課件第二十三頁，共五十頁。編輯課件2月23日2月28日第二十四頁，共五十頁。編輯課件呼吸(hūxī)情況2.192.202.212.222.232.242.252.262.272.282.29PaCO24144465756497996907479PaO26366617061616377647856FiO2（%）10010010010010010010080808095氧合指數(shù)63666170616163968097.559SPO2（%）9090909390939697989395潮氣量PEEP心率(xīnlǜ)、血壓、血氧下降第二十五頁，共五十頁。編輯課件液體(yètǐ)平衡情況時間2.182.192.202.212.222.232.242.252.262.272.28入量18842982374638933010336049144727424350243602出量28201967262842693207398448605470412033437370平衡-936282623-376-197-62454-7431231681-3768尿量282019422628426932073184426042703020861112胃液102524070大便80060012001100760750超濾量14826438心率、血壓(xuèyā)、血氧下降第二十六頁，共五十頁。編輯課件治療(zhìliáo)后病情變化患者2.2816：50出現(xiàn)心衰發(fā)作，予升壓(shēnɡyā)、強心處理；予上CRRT第二十七頁，共五十頁。編輯課件治療(zhìliáo)后病情變化3.1CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)第二十八頁，共五十頁。編輯課件原發(fā)病的治療(zhìliáo)液體管理呼吸支持改善血流動力學(xué)營養(yǎng)支持ARDS治療(zhìliáo)第二十九頁，共五十頁。編輯課件液體(yètǐ)管理高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征(tèzhēng)，肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。第三十頁，共五十頁。編輯課件補液和血管活性藥物的應(yīng)用，ARDS在這方面治療(zhìliáo)的爭論較大。有主張ARDS治療中限制液體入量、限制肺動脈楔壓，這在一部分血容量正?；颊咧腥〉幂^好效果。相反的意見認(rèn)為，ARDS患者應(yīng)給予超生理量的容量支持，并加用血管活性藥物，以提供超生理劑量的氧運輸。液體(yètǐ)管理第三十一頁，共五十頁。編輯課件我們認(rèn)為：對某一特定患者的最適當(dāng)?shù)囊后w治療應(yīng)該考慮以下(yǐxià)3個因素：①維持滿意的氧合所需要的氧濃度和跨肺壓；②維持器官灌注的血流動力學(xué)需求（如尿量、動脈血

pH和精神狀態(tài)）③使用大量影響心肌收縮力的藥物可能引起的并發(fā)癥。液體(yètǐ)管理第三十二頁，共五十頁。編輯課件液體(yètǐ)管理在保證組織器官灌注(guànzhù)前提下，應(yīng)實施限制性的液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷。（B級）第三十三頁，共五十頁。編輯課件晶體OR膠體最近的大規(guī)模RCT研究顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護(hù)、機械通氣(tōngqì)時間及ICU住院時間等方面與生理鹽水無明顯差異。但值得注意的是，膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲出和肺水腫嚴(yán)重程度的重要因素。研究證實，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨立危險因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機械通氣時間延長，病死率也明顯增加。液體(yètǐ)管理存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體(yètǐ)負(fù)平衡，并改善氧合。（C級）第三十四頁，共五十頁。編輯課件呼吸(hūxī)支持氧療無創(chuàng)機械通氣(tōngqì)有創(chuàng)機械通氣液體通氣體外膜肺氧合（ECMO）第三十五頁，共五十頁。編輯課件無創(chuàng)機械(jīxiè)通氣呼吸(hūxī)支持預(yù)計病情能夠短期緩解的早期ARDS患者可考慮(kǎolǜ)（推薦級別：C）合并免疫功能低下的ARDS早期可首先試用。（推薦級別：C）神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ARDS患者不宜應(yīng)用（推薦級別：C）第三十六頁，共五十頁。編輯課件呼吸(hūxī)支持時機的選擇(xuǎnzé)

肺保護(hù)性通氣肺復(fù)張PEEP的選擇自主呼吸半臥位俯臥位通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與肌松有創(chuàng)機械(jīxiè)通氣第三十七頁，共五十頁。編輯課件保護(hù)性肺部通氣限制平臺壓小潮氣量允許性高碳酸(tànsuān)血癥適當(dāng)?shù)腜EEP肺復(fù)張第三十八頁，共五十頁。編輯課件不適當(dāng)?shù)腣T急性(jíxìng)肺損傷在通氣前過多的VT或

PEEP不適當(dāng)TNFIL-6結(jié)果(jiēguǒ):

肺不張

低氧血癥

高碳酸血癥結(jié)果(jiēguǒ):

V/Q失調(diào)

肺泡-毛細(xì)血管損傷

炎癥

肺動脈高壓“氣壓傷”第三十九頁，共五十頁。編輯課件保護(hù)性肺部通氣限制平臺壓:<30cmH2O（B級)小潮氣量：6-4ml/kg高頻率：最大可致35次/分允許性高碳酸血癥（PH>7.2）肺復(fù)張：可促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（E級）適當(dāng)?shù)腜EEP：防止肺泡塌陷的最低PEEP（>12）（根據(jù)靜態(tài)(jìngtài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O確定）（C級）第四十頁，共五十頁。編輯課件自主呼吸膈肌主動收縮(shōusuō)可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。故，ARDS患者機械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸。（C級）第四十一頁，共五十頁。編輯課件半臥位前瞻性研究顯示，機械通氣患者平臥位和半臥位（頭部抬高45°以上）VAP的患病率分別(fēnbié)為38%和8%（P=0.003），經(jīng)微生物培養(yǎng)確診的VAP患病率分別為23%和5%。故，若無禁忌癥，機械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45°半臥位。（B級）第四十二頁，共五十頁。編輯課件俯臥(fǔwò)位通氣第四十三頁，共五十頁。編輯課件俯臥(fǔwò)位通氣常規(guī)機械通氣治療(zhìliáo)無效的重癥ARDS患者，若無禁忌，可考慮采用俯臥位通氣。第四十四頁，共五十頁。編輯課件俯臥(fǔwò)位通氣第四十五頁，共五十頁。編輯課件鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松對機械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案并實施每日喚醒。（鎮(zhèn)靜目標(biāo)及評估）（B級）對機械通氣的ARDS患者，不推薦(tuījiàn)常規(guī)使用肌松劑。（