急性酒精中毒后猝

查房病人一般(yībān)資料姓名(xìngmíng)：李子亮性別：男年齡：48歲診斷：心源性猝死

第一頁，共四十二頁。編輯課件病史(bìnɡshǐ)匯報

患者李子亮，男，48歲，20分鐘前家人發(fā)現其突然呼吸急促后呼之不應，于2011年3月21日凌晨2點25分由120送入我科，家人訴3月20日晚八點左右患者與朋友出去飲酒(yǐnjiǔ)，飲酒(yǐnjiǔ)量不詳。既往史：冠心病。第二頁，共四十二頁。編輯課件一般(yībān)檢查體格檢查：明顯發(fā)紺，深昏迷，體溫：36℃，雙側瞳孔直徑5毫米，脈搏測不到，呼吸(hūxī)斷續(xù)，呈嘆氣樣，頸、股動脈搏動消失；血壓測不到，心音消失。輔助檢查：心電監(jiān)護示不規(guī)則顫動波。診斷：心博驟停。第三頁，共四十二頁。編輯課件急診(jízhěn)處理處理(chǔlǐ)：立即給予心肺復蘇、心電監(jiān)護、非同步電除顫、同時給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，建立兩路靜脈通道，遵醫(yī)囑給予心三聯、呼二聯、5％碳酸氫鈉升壓，0.9％生理鹽水100毫升加鹽酸納洛酮0.8毫克靜脈注射等急診處理。第四頁，共四十二頁。編輯課件什么(shénme)叫心源性猝死？是由各種心臟原因所引起的，以急性癥狀開始1小時內驟然意識喪失為前驅(qiánqū)的自然死亡，即不論事前存在的心臟病已被診斷已否，死亡的特征涉及其發(fā)生的時間和方式是不可預料的、快速的，并起因于自然的病理生理過程而非人為或外傷因素造成者。第五頁，共四十二頁。編輯課件心源性猝死的病因(bìngyīn)有哪些？冠心病最常見心室肥厚心肌疾病與心力衰竭心臟炎癥(yánzhèng)、浸潤、腫瘤及退行性變先天性心臟病第六頁，共四十二頁。編輯課件心源性猝死的發(fā)病(fābìng)機制有哪些？各種心臟結構異常加之某些功能性改變，可影響心肌的穩(wěn)定性，誘發(fā)致命性心律失常：致死(zhìsǐ)性快速性心律失常、室顫嚴重心動過緩、心室停搏無脈搏電活動（電－機械分離）第七頁，共四十二頁。編輯課件心臟猝死(cùsǐ)臨床表現有哪些？

1.心音消失、大動脈搏動捫不到2.神志突然(tūrán)喪失、抽搐3.呼吸減慢呈嘆息樣直至停止4.瞳孔散大、固定第八頁，共四十二頁。編輯課件從病史(bìnɡshǐ)來看，為何診斷為新博驟停？患者神志不清、血壓、脈搏都測不到，大動脈搏動消失、瞳孔散大、發(fā)紺(fāgàn)明顯、心電監(jiān)護示室顫，根據以上臨床表現即可診斷為心博驟停第九頁，共四十二頁。編輯課件心源性猝死的治療原則(yuánzé)有哪些？立即進行心肺復蘇（CPR）1.識別心臟(xīnzàng)驟停2.告急3.基礎生命活動支持第十頁，共四十二頁。編輯課件心跳呼吸(hūxī)驟停的復蘇成功率？心跳呼吸驟停1分鐘內----復蘇成功率接近100%4分鐘內----約50%4~6分鐘開始----10%超過(chāoguò)6分鐘開始----約4%10分鐘以上----幾乎無存活的可能心肺復蘇開始得越早，成功率越高第十一頁，共四十二頁。編輯課件判斷(pànduàn)體位(tǐwèi)呼救(hūjiù)A開放氣道B人工呼吸C胸外心臟按壓心肺復蘇流程圖D除顫1min第十二頁，共四十二頁。編輯課件心臟驟停的病人如何(rúhé)處理？心臟驟停的生存率很低，根據不同(bùtónɡ)的情況，其生存率在5%～60％之間。搶救成功的關鍵是盡早進行心肺復蘇（CPR）和盡早進行復律治療。心肺復蘇又分初級心肺復蘇和高級心肺復蘇第十三頁，共四十二頁。編輯課件檢查大動脈搏動(bódòng)是否存在操作者跪于患（傷）者一側，一手置于患者前額使頭部保持后仰位，另一手以食指(shízhǐ)、中指尖置于喉結上，然后滑向頸肌（胸鎖乳突?。┡缘陌枷萏?，觸摸頸動脈。第十四頁，共四十二頁。編輯課件判斷(pànduàn)呼吸檢查(jiǎnchá)有無呼吸胸廓有無起伏有無氣流呼出的聲音面部感覺有無氣流呼出3～5s第十五頁，共四十二頁。編輯課件如何(rúhé)識別心臟驟停？當患者意外發(fā)生意識喪失時，首先需要判斷是否由心臟驟停引起。可先用數秒鐘觀察患者對聲音和周圍環(huán)境的反應、皮膚的顏色、呼吸運動，同時立即觸診大動脈有無搏動。突發(fā)意識喪失，伴大動脈（頸動脈和股動脈）搏動消失，特別是心音消失，是心臟驟停的主要診斷標準。非醫(yī)務人員觸診大動脈搏動有困難，可直接通過意識喪失、呼吸停止、面色蒼白或青紫等作出心臟驟停的診斷。觸診頸動脈搏動的方法為：以患者喉結為定點標志，食指(shízhǐ)和中指沿甲狀軟骨向側下方滑動2～3cm，，至胸鎖乳突肌凹陷處，檢查有無動脈搏動。第十六頁，共四十二頁。編輯課件什么是初級(chūjí)心肺復蘇？即基礎生命活動的支持，一且確立心臟(xīnzàng)驟停的診斷，應立即進行。其主要措施包括人工胸外按壓、開通氣道、人工呼吸，被簡稱為CAB（circulation，airway，breathing，）三步曲。第十七頁，共四十二頁。編輯課件如何胸外心臟(xīnzàng)按壓？是建立人工循環(huán)的主要方法，胸外按壓時，血流產生的原理比較復雜，主要是基于胸泵機制和心泵機制。通過胸外按壓可維持一定的血液流動，配合人工呼吸可為心臟和腦等重要器官提供一定的含氧的血流，為進一步復蘇創(chuàng)造條件。人工胸外按壓時，病人(bìngrén)應置于水平位。頭部不應高于心臟水平，否則由于重力的作用而影響腦血流。下肢可抬高，以促進靜脈血回流。若胸外按壓在床上進行，應在病人(bìngrén)背部墊以硬板。胸外按壓的正確部位是胸骨中下1/3交界處。用一只手的掌根部放在胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，手掌根部橫軸與胸骨長軸確保方向一致，手指無論是伸展還是交叉在一起，都不要接觸胸壁。按壓時肘關節(jié)伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按壓，使胸骨壓低約3～5cm，隨后突然松弛，按壓和放松的時間大致相等。放松時雙手不要離開胸壁，按壓頻率為100次／分。胸外按壓的并發(fā)癥主要包括：肋骨骨拆、心包積血或心臟壓塞、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓塞。應遵循正確的操作方法，盡量避免并發(fā)癥發(fā)生。胸外按壓前，亦可先嘗試拳擊復律（thumpversion）。方法是：從20～25cm高度向胸骨中下1/3交界處拳擊1～2次，部分患者可瞬即復律。若患者未能立即恢復脈搏與呼吸，：不應繼續(xù)拳擊。由于存在使室速惡化為室顫的風險，所以不能用于室速且有脈搏的患者。第十八頁，共四十二頁。編輯課件胸外心臟(xīnzàng)按壓確定按壓位置：食指、中指沿肋骨下緣向上摸至兩側肋緣與胸骨連接處的切跡，以食指、中指放于該切跡上，將另一手的掌根部放于橫指旁，再將第一手疊放再另一手的手背上，兩手手指交叉(jiāochā)扣起，手指離開胸壁。第十九頁，共四十二頁。編輯課件第二十頁，共四十二頁。編輯課件第二十一頁，共四十二頁。編輯課件第二十二頁，共四十二頁。編輯課件胸外心臟(xīnzàng)按壓時要注意什么？(1)確保正確的按壓部位，既是保證按壓效果的重要條件，又可避免和減少肋骨骨折的發(fā)生以及心、肺、肝臟等重要臟器的損傷。(2)雙手重疊，應與胸骨垂直。如果雙手交叉放置，則使按壓力量不能集中(jízhōng)在胸骨上，容易造成肋骨骨折。(3)按壓應穩(wěn)定地、有規(guī)律地進行。不要忽快忽慢、忽輕忽重，不要間斷，以免影響心排血量。(4)不要沖擊式地猛壓猛放，以免造成胸骨、肋骨骨折或重要臟的損傷。(5)放松時要完全，使胸部充分回彈擴張，否則會使回心血量減少。但手掌根部不要離開胸壁，以保證按壓位置的準確。(6)下壓與放松的時間要相等，以使心臟能夠充分排血和充分充盈。(7)下壓用力要垂直向下，身體不要前后晃動。正確的身體姿勢既是保證按壓效果的條件之一，又可節(jié)省體力。(8)最初做口對口吹氣與胸外心臟按壓4～5個循環(huán)后，檢查一次生命體征;以后每隔4～5分鐘檢查一次生命體征，每次檢查時間不得超過10秒鐘。第二十三頁，共四十二頁。編輯課件開放氣道以保證呼吸道通暢，是進行人工呼吸的首要(shǒuyào)步驟如何實施開放氣道？將患者仰臥，松解衣領及褲帶，挖出口中污物、義牙及嘔吐物等，然后按以下手法開放氣道：1.仰面抬頸法

使患者平臥，救護者一手抬起患者頸部，另一手以小魚際側下按患者前額，使其頭后仰，頸部抬起。

2.仰面舉頦法

患者平臥，救護者一手置于患者前額，手掌用力向后壓以使其頭后仰，另一手的手指放在靠近頦部的下頜骨的下方，將頦部向前抬起，使病人牙齒幾乎閉合。

3.托下頜法患者平臥，救護者用兩手同時將左右下頜角托起，一面使其頭后仰，一面將下頜骨前移。

注意：對疑有頭、頸部外傷者，不應抬頸，以避免進一步損傷脊髓(jǐsuǐ)。

4.口咽部異物清除

救護者將一手大拇指及其它手指及其它手指抓住患者的舌和下頜，拉向前，可部分解除阻塞，然后用另一手的示指伸入患者口腔深處直至舌根部，掏出異物，本法僅限于患者意識喪失的場合使用。第二十四頁，共四十二頁。編輯課件如何(rúhé)人工呼吸？開放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣息，再觀察胸部有無起伏動作，最后仔細聽有無氣流(qìliú)呼出的聲音。若無上述體征可確定無呼吸，應立即實施人工通氣，判斷及評價時間不應超過10秒。氣管內插管是建立人工通氣的最好方法。當時間或條件不允許時，口對口呼吸不失為一種快捷有效的通氣方法，施救者呼出氣體中的氧氣足以滿足患者需求，但首先要確保氣道通暢。術者用置于患者前額的手的拇指與食指捏住患者鼻孔，吸一口氣，用口唇把患者的口全罩住，然后緩慢吹氣，每次吹氣應持續(xù)2秒以上，確保呼吸時有胸廓起伏。兩人進行心肺復蘇時，應每5次胸外按壓給予一次通氣，單人進行心肺復蘇則可每15次胸外按壓連續(xù)給予兩次通氣，交替進行。上述通氣方式只是臨時性搶救措施，應爭取馬上氣管內插管，以人工氣囊擠壓或人工呼吸機進行輔助呼吸與輸氧，糾正低氧血癥。第二十五頁，共四十二頁。編輯課件心臟驟停的病人(bìngrén)如何做好心臟電除顫？心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動。及時的胸外按壓和人工呼吸雖可部分維持心腦功能，但極少能將室顫轉為正常心律，而迅速恢復有效的心律是復蘇成功至關重要的一步。中止室顫最有效的方法是電除顫，時間是治療室顫的關鍵(guānjiàn)，每延遲除顫1分鐘，復蘇成功率下降7％～10％。一旦心電監(jiān)側顯示為心室顫動，應立即用200J能量進行直流電除顫，若無效可立即進行第二次和第三次除顫，能量分別增至200～300J和360J.如果連續(xù)3次除顫無效提示預后不良，應繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，并同時給予lmg腎上腺素靜脈注射，隨之再用360J能量除顫一次。如仍未成功，腎上腺素可每隔3～5分鐘重復一次，中間可給予除顫。此時應努力改善通氣和矯正血液生化指標的異常，以利重建穩(wěn)定的心律。心臟驟停后電除顫的時間是心肺復蘇成功最重要的決定因素。電除顫雖然列為高級復蘇的手段，但如有條件應越早進行越好，并不拘泥于復蘇的階段，提倡在初級心肺復蘇中即行電復律治療。第二十六頁，共四十二頁。編輯課件有效按壓的判斷(pànduàn)標準是什么？1）能觸到頸動脈或股動脈搏動2）顏面、口唇、皮膚色澤轉紅潤3）散大的瞳孔(tóngkǒng)縮小4）自主呼吸恢復第二十七頁，共四十二頁。編輯課件胸外按壓(ànyā)的并發(fā)癥是什么？1.骨折2.氣胸和血氣胸3.心臟(xīnzàng)破裂4.脾臟破裂第二十八頁，共四十二頁。編輯課件第二十九頁，共四十二頁。編輯課件猝死的病人藥物如何(rúhé)使用？1）腎上腺素心肺復蘇首選藥2）利多卡因普魯卡因胺、溴芐胺、胺碘酮阿托品碳酸氫鈉適當使用納洛酮的應用有條件時可選用中樞興奮藥尼可剎米、山梗菜堿、戊四氮等。還可靜脈滴注5%-10%葡萄糖液加速尿40mg，有促藥物排出的作用(zuòyòng)，血壓下降時服用阿拉明、多巴胺、麻黃堿等。第三十頁，共四十二頁。編輯課件什么是急性酒精中毒？

急性酒精中毒或酒醉是指一次量

飲酒后發(fā)生不同程度(chéngdù)的興奮、失節(jié)制、行為失常、多言或言語遲鈍、運動及步態(tài)失調、激動、好斗、嗜睡，嚴重者陷入木僵及昏迷。第三十一頁，共四十二頁。編輯課件酒精中毒表現(biǎoxiàn)是什么？興奮期：酒精中毒早期，大腦皮層處理興奮狀態(tài)，表現為頭暈、面色潮紅、眼結膜及皮膚充血，少數呈現蒼白，有欣快感，輕微眩暈，語言增多，逞強好勝，口若懸河，夸夸其談，舉止輕浮，有的表現粗魯無禮，感情用事，打人毀物，喜怒無常(xǐnùwúcháng)。絕大多數人在此期都自認沒有醉，繼續(xù)舉杯，不知節(jié)制，有的則安然入睡。共濟失調期：興奮狀態(tài)消失后，即出現動作失調、步態(tài)蹣跚、語無倫次、口齒不清、惡心、嘔吐、心率加快?；杷冢喝绻凭坷^續(xù)增加，患者即轉入昏睡狀態(tài)，臉色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，心跳加快，呼吸深而慢，且有鼾聲，口唇微紺，瞳孔散大或正常，脈搏細弱，速率加快，體溫偏低，嚴重者昏迷、抽搐、大小便失禁，多因延腦呼吸與血管運動中樞衰竭而死亡。有的酒精中毒病人還可能出現高熱、休克、顱內壓增高、低血糖等癥狀。第三十二頁，共四十二頁。編輯課件酒精中毒發(fā)病(fābìng)機制有哪些？

酒精可通過消化道、呼吸道'皮膚吸收進入人體(réntǐ)。進入消化道的酒精，20%由胃吸收，80%由小腸吸收。空腹或酒精濃度較高時，60min內胃可吸收80%以上的量，酒精屬微毒類，對中樞神經有抑制作用，可引起延髓血管運動中樞和呼吸中樞麻痹，在體內氧化代謝較快，最后氧化為水排出體外。毒性不具有蓄積性，長期飲酒者體內可誘導產生肝微粒體酶，對酒精的耐受性增強，成人致死量為5-8g/kg,兒童為3g/kg.第三十三頁，共四十二頁。編輯課件成人(chéngrén)呼吸道異物有什么癥狀？異物若越過聲門進入氣管，初期癥狀與喉室內異物相似，多以嗆咳為主。氣管內異物多可活動，隨呼吸氣流在氣管中上下移動沖擊聲門，激起陣發(fā)性咳嗽和呼吸困難，發(fā)出“噗拉、噗拉”的聲響(shēngxiǎng)。將手放在頸部氣管的位置，會感到有一種撞擊。若異物隨呼氣氣流上沖卡在聲門下面，無法沖出也不能下降，患者立刻會出現口唇、面色青紫、呼吸困難等窒息缺氧癥狀。第三十四頁，共四十二頁。編輯課件嚴重窒息(zhìxī)的病人如何處理？嚴重窒息的患者神志已喪失，所以進行環(huán)甲膜穿刺是不會感到疼痛，并且環(huán)甲膜處無重要血管神經通過，只要操作中毫不猶豫，細心謹慎(jǐnshèn)，就可達到既不損傷頸部的血管，還能解除患者的窒息的目的。第三十五頁，共四十二頁。編輯課件護理(hùlǐ)急性酒精中毒要做到幾點？①窒息的早發(fā)現、早處置，臨床護士必須掌握嘔嘔窒息的早期臨床征象，在搶救過程中做到心中有數(xīnzhōngyǒushù);②病房宜備齊搶救急性酒精中毒窒息的藥品、器械，護士應熟練掌握藥物的性能及搶救器械的操作。擬定護理計劃，嚴格交接班制度③搶救措施要快，做到分秒必爭，迅速排出氣道嘔吐物，保持氣道通暢。窒息時間越長，搶救成功率越低。第三十六頁，共四十二頁。編輯課件討論(tǎolùn)心臟驟停的特點

心臟驟停是指心臟的泵血功能突然停止，經及時搶救可獲存活，否則可發(fā)生生物學死亡。心臟驟停是心臟性猝死的直接原因，而SCD則是由于心臟原因所致的出乎意料的自然死亡。常無任何危及生命的早期表現，突然意識喪失，在急性癥狀出現后1h內死亡。隨著現代急診醫(yī)學和社區(qū)基層醫(yī)院復蘇技術的發(fā)展，心臟性猝死有可能得以存活，但SCD的高死亡率和難以預測性，仍是當前急性醫(yī)學關注的臨床課題之一。流行病學分析，高齡是SCD的危險因素(yīnsù)，SCD的發(fā)生隨著年齡的增加而增加。在老年人中SCD占所有猝死的80%～90%以上，且男性多于女性。本組資料顯示60歲以上的SCD患者達68.6%，男性為65.1%，因此，在臨床工作中更應關注老年性猝死，對中老年人要提倡健康良好的生活習慣，適當運動，心理平衡，對高血壓、左室肥厚、心室內傳導阻滯、血脂異常、糖耐量異常及肥胖等誘發(fā)因素要提前進行干預，從而降低SCD的發(fā)生。第三十七頁，共四十二頁。編輯課件討論(tǎolùn)SCD的防范及早期檢測手段

（1）動態(tài)心電圖：篩選和24h檢測心肌缺血事件和惡性心律失常。（2）活動平板運動試驗：檢測心肌缺血的程度及鑒別心律失常的性質。（3）大動脈僵硬度檢查：早期檢測大、中動脈彈性，預測心腦血管病的發(fā)生。（4）直立傾斜試驗：暈厥的鑒別診斷及血管性暈厥診斷的“金標準”。（5）冠狀動脈造影：是冠心病診斷和決定是否需要干預的“金標準”。（6）心臟電生理檢查：診斷惡性心律失常及療效評價、預后預測的有效方法。SC