醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施范文

醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施范文醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施(一)、醫(yī)保工作制度1.認真貫徹執(zhí)行市政府及市社保局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質高效的服務。2.在副院長的領導下，認真遵守與市醫(yī)療保險管理中心簽訂的《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險管理工作。3.堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。制度大全網(wǎng)--，為您精心編輯整理本文，轉載與引用請注明出處。5.定期(每月)報送各項醫(yī)療保險費用執(zhí)行情況報表。6.加強工作人員的政治、業(yè)務學習，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保院內(nèi)管理工作。7.全院醫(yī)護人員醫(yī)保政策業(yè)務考試每年不少于一次，考試合格率保證在90%以上。(二)、基本醫(yī)療保險管理措施1、嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。3、在診治、記賬時必須核對病歷和醫(yī)?？?，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費記入醫(yī)保人員。4、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應及時通知醫(yī)院醫(yī)保科。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員或其家屬同意簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。7、按時向醫(yī)保中心上傳結算數(shù)據(jù)，及時結回醫(yī)?；饝Ц兜尼t(yī)療費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確.8、保證醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。(三)基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理措施1、基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理措施(1)對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是否是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對病歷和就醫(yī)者是否為同一人，如醫(yī)務人員未經(jīng)核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發(fā)生的醫(yī)療費用由開方醫(yī)生承擔。(2)門診醫(yī)師在接診醫(yī)保患者就診時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫(yī)保專用病歷。(3)嚴格執(zhí)行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。(4)要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。(5)堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。(6)對處方用藥有懷疑的病人，請他在《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。(7)對門診持《慢性病卡》的病人，嚴格按慢性病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。(8)如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權。(9)嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。(10)嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。2、基本醫(yī)療保險住院管理措施(1)、嚴格掌握出入院標準，對符合住院的參保人員，門診醫(yī)生應開具《入院通知單》，住院處憑《入院通知單》、醫(yī)?？ㄞk理微機住院登記，同時依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。(2)、參保人員入院后，病房醫(yī)護人員應核對住院者是否與《醫(yī)保證》、身份證相符。(3)、實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。(4)、住院期間《醫(yī)療證》必須交醫(yī)院管理，(5)、醫(yī)保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則。。(6)、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。(7)、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。(8)收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關規(guī)定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。3、基本醫(yī)療保險門診慢性病管理措施醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認無誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進行治療，嚴格按照醫(yī)保規(guī)定的慢性病病種用藥范圍開具處方。4、特檢特治審批管理措施醫(yī)院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。需主治醫(yī)師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準并簽字、醫(yī)院醫(yī)?？茖徟賵笏褪嗅t(yī)保中心審批后方可進行。5、轉院轉診管理措施(1)凡遇：①經(jīng)本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人;②因本院條件所限無法開展進一步治療的病人;③危、急、重癥病人必需轉院搶救的;④醫(yī)院無條件治療的?？萍膊〔∪?。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉院轉診手續(xù)，轉至二級以上?？苹蛉壘C合(中醫(yī))醫(yī)院。(2)不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉診轉院。6、醫(yī)療保險使用貴重及自費藥品及項目的管理措施凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的貴重及自費藥品及診治項目：(1)屬門診治療確需的貴重及自費藥品，應征得參保人員同意后開具。(2)屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。篇2:最新城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一制度統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保制度將在明年正式建立，下面小編為大家精心搜集了一篇關于“2019年最新城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一制度”的詳細內(nèi)容，歡迎大家參考借鑒，希望可以幫助到大家!一、總體要求與基本原則(一)總體要求。以“三個代表”重要思想、科學發(fā)展觀為指導，認真貫徹黨的*大、*屆二中、三中、四中、五中全會精神，落實黨中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與頂層設計，遵循先易后難、循序漸進的原則，從完善政策入手，推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。(二)基本原則。1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。要把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。2.立足基本、保障公平。要準確定位，科學設計，立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。3.因地制宜、有序推進。要結合實際，全面分析研判，周密制訂實施方案，加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。4.創(chuàng)新機制、提升效能。要堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務效能。充分發(fā)揮市場機制作用，調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務。二、整合基本制度政策(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。(二)統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2―3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。完善籌資動態(tài)調(diào)整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。(三)統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。各省(區(qū)、市)要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調(diào)整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實行分級管理、動態(tài)調(diào)整。(五)統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機構負責定點機構的準入、退出和監(jiān)管，省級管理機構負責制訂定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點醫(yī)療機構的指導與監(jiān)督。(六)統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；皙毩⒑怂?、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。三、理順管理體制(一)整合經(jīng)辦機構。鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務。完善經(jīng)辦機構內(nèi)外部監(jiān)督制約機制，加強培訓和績效考核。(二)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務水平。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務，激發(fā)經(jīng)辦活力。四、提升服務效能(一)提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市(地)級統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結算等重點，穩(wěn)步推進市(地)級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)結算服務。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣(市、區(qū))的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務水平，加強基金的分級管理，充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機構基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。(二)完善信息系統(tǒng)。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。(三)完善支付方式。系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構及全科醫(yī)師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。(四)加強醫(yī)療服務監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計生行政部門要加強醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為。五、精心組織實施，確保整合工作平穩(wěn)推進(一)加強組織領導。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項重點任務，關系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地各有關部門要按照全面深化改革的戰(zhàn)略布局要求，充分認識這項工作的重要意義，加強領導，精心組織，確保整合工作平穩(wěn)有序推進。各省級醫(yī)改領導小組要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，及時研究解決整合過程中的問題。(二)明確工作進度和責任分工。各省(區(qū)、市)要于2019年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2019年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內(nèi)容，加強與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進。各地人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要完善相關政策措施，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接;財政部門要完善基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監(jiān)管工作;保險監(jiān)管部門要加強對參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構的從業(yè)資格審查、服務質量和市場行為監(jiān)管;發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃;編制管理部門要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用;醫(yī)改辦要協(xié)調(diào)相關部門做好跟蹤評價、經(jīng)驗總結和推廣工作。(三)做好宣傳工作。要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳各地經(jīng)驗亮點，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。篇3:醫(yī)?？漆t(yī)療保險管理制度醫(yī)?？乒ぷ髀氊?、根據(jù)《竹溪縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《竹溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，和竹溪縣醫(yī)保局和我院簽訂的《協(xié)議》，履行職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人在我院診療過程中的管理職責。2、根據(jù)國家城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的有關規(guī)定，和我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦公室與我院簽訂的《協(xié)議》，履行城鄉(xiāng)醫(yī)?；颊咴谖以涸\療過程中的管理職責。3、根據(jù)《工傷保險條例》以及上級有關規(guī)定，履行工傷患者在我院診療過程中的管理職責。4、根據(jù)國家救助政策，完成低保就診病人醫(yī)保補助工作。5、根據(jù)國家法律、法規(guī)以及政策方針，制定結合我院實際情況的醫(yī)保制度，并監(jiān)督、執(zhí)行。6、落實國家、省市關于職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷政策的宣傳和培訓，落實醫(yī)療保險管理的監(jiān)督、執(zhí)行、反饋、改進的各項措施。7、結合醫(yī)院目標管理，按照考核標準對全院各臨床科室醫(yī)保工作進行考核。醫(yī)療保險管理小組制度1、為了更好地保障參保病人的合法權益，規(guī)范醫(yī)保診療行為，結合我院實際，建立醫(yī)療保險管理小組制度。2、各科室成立醫(yī)保管理小組，負責本科室的醫(yī)保執(zhí)行、監(jiān)督管理。組長和副組長分由科主任、護士長擔任。3、科室成員是醫(yī)保政策和規(guī)定的實施者和執(zhí)行者，必須嚴格按照國家醫(yī)保政策、縣醫(yī)保局和醫(yī)保制度落實各項工作。4、醫(yī)保管理小組及時有效地和醫(yī)保科溝通，把實際工作中的情況、需求反饋給管理部門。職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保實時結算制度1、為了進一步落實職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)?；踞t(yī)療保險的政策，方便廣大患者的就診，實施實時結算。2、實行結算時，窗口部門必須依照職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定，按照規(guī)定的手續(xù)進行。3、醫(yī)保微機如出現(xiàn)系統(tǒng)故障，窗口部門必須及時通知醫(yī)保科，以便及時排除故障，確保實時結算的順利進行。4、國家法定假日或特殊情況下順延辦理。職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保住院預交金管理制度職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院預交金不足，易形成病人出院欠費，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟損失。為了保證正常醫(yī)療資金的需要，特制訂醫(yī)保病人預交金管理制度如下。1、職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人入院時，需交納住院費用中由個人支付部分的費用，即住院預交金。2、職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人在辦理住院手續(xù)時應交納住院預交金。預交金額不少于同病種全費病人“住院預交金”的50%。3、平診入院病人，收費人員應從嚴掌握額度，按標準收取預交金。4、對搶救病人和危重病人住院，可先收住院搶救的原則，但須由醫(yī)院領導或總值班簽字，隨后科室及收款應及時催促補交預交金。5、已住院的病人，由于住院時間和病情變化，形成預交金不足，住院收款要和有關科室取得聯(lián)系，通知病人及其家屬，及時補交預交金，以保證病人的治療和醫(yī)院資金周轉。6、住院收款在收到病人預交金時，要給病人出據(jù)預交金收據(jù)，并告知注意保管，出院結算時交回。7、病人出院結算時，必須交回預交金收據(jù)。因丟失或損壞時，必須開據(jù)單位證明或派出所、社區(qū)證明，方可結算，以免造成經(jīng)濟糾紛。醫(yī)療保險病人入院逐級核對制度為保障我院醫(yī)保政策的執(zhí)行，建立我院醫(yī)保逐級審核制度。1、各類參險病人入院時，首診醫(yī)生要查看身份證和社會保障卡、醫(yī)?？ǖ葢{證。(一次)2、各類參險病人到住院處窗口辦理住院手續(xù)時，住院處工作人員進行再次審核驗證，無誤后方可審批入院。不允許口頭詢問“有無職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)?！保仨毑榭瓷矸葑C、社會保障卡、醫(yī)?？ǖ?。(二次)3、病人入院到達科室時，接診護士和主管醫(yī)生再次核對病人身份證、社會保障卡、醫(yī)?？ǖ?。詢問“有無欠繳保費”，如未繳納保費，給予開補費證明，醫(yī)保科蓋章，由患者(家屬)補費。治療過程中，護士錄入診療項目、藥品，一定要符合《藥品目錄》、《診療項目》目錄。(三次)4、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T定期查房，核對床頭卡、身份證、社會保障卡、醫(yī)?？?。(抽查)通過逐級核對，達到減少和消除冒名頂替、醫(yī)保費欠繳和出院欠費現(xiàn)象。醫(yī)保對照制度1、目錄對照：對照是指醫(yī)院內(nèi)部HIS費用項目和醫(yī)保目錄項目進行關聯(lián)，從而使醫(yī)院內(nèi)部HIS費用項目收費和醫(yī)保費用結算，同步進行。完成了醫(yī)院收費項目的對照，醫(yī)院內(nèi)部HIS收費后，醫(yī)保系統(tǒng)自動分割每項費用明細，計算醫(yī)保支付金額和患者自付金額2、目錄對照的正確與否，關系著醫(yī)?；颊哔M用報銷的正確性，也關系著醫(yī)院醫(yī)保費用結算和報賬的準確性。3、醫(yī)保科負責職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保的專職人員，必須嚴格按照對照的要求逐項進行對照。4、物價部門新發(fā)調(diào)整醫(yī)療服務價格的文件，醫(yī)院要及時執(zhí)行，和醫(yī)保庫內(nèi)目錄保持一致。5、對于專業(yè)性比較強的目錄，比如醫(yī)用耗材，可以請藥械科專業(yè)人員的協(xié)助，減少錯誤的發(fā)生。6、日常工作中發(fā)現(xiàn)錯誤，要及時刪除原對照信息，重新對照。7、新進購的藥品和醫(yī)用材料，新使用的診療項目，及時對照，以免影響患者的報銷。8、新開展的診療項目，及時上報醫(yī)保局，申請審核開通。參保病人身份核對制度1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，如姓名、性別、年齡等，防止冒名頂替。2、核對被保險人的資料后將病人的身份證明文件的復印件附在病歷中。3、被保險人出院后其身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。4、因違法犯罪，自殺、自殘、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受職工、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險待遇。5、因違規(guī)操作出現(xiàn)冒名頂替住院的、不能享受醫(yī)保待遇而按參保病人收治等情況，當事人待崗3個月，取消處方權半年以上，被縣醫(yī)保局查處者，加重處罰。醫(yī)保查房制度1、醫(yī)?？埔ㄆ谘膊榭剖?，核查醫(yī)保病人是否在院，同時核查是否有違規(guī)診療行為。2、查房中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為要及時與科室溝通，限令改正。出現(xiàn)重大違規(guī)，按制度處理，涉嫌違法的，交公安機關處理。3、查房內(nèi)容：①冒名頂替;②掛床住院;③分解住院;④虛設住院(套取醫(yī)療保險基金);⑤多記多收醫(yī)療費用;⑥提供虛假單據(jù)、票據(jù)、證明;⑦套用病種、違規(guī)錄入診療項目等其他違規(guī)行為。職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險知情同意制度1、為規(guī)范醫(yī)院職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險參保人就醫(yī)服務管理，提高職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險服務質量，保障參保人的知情權益，特制定此制度。2、在為參保人提供醫(yī)療服務的過程中，應嚴格執(zhí)行基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫(yī)療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。3、在為參保人提供醫(yī)療服務的過程中，嚴格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄，應盡可能使用目錄內(nèi)藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔。4、嚴格履行告知義務，主管醫(yī)生在為參保人提供職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險支付范圍外的醫(yī)療服務，包括自費藥品、診療項目、醫(yī)用材料時，應征得參保人或其家屬(單位)同意，并要求其在“使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書”上簽字確認。因急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補辦告知簽字手續(xù)。5、住院期間科室有義務應提供每日醫(yī)療費用明細清單，使參?；颊吣芗皶r了解疾病治療費用支出情況，保證參保病人的消費知情權。醫(yī)保病歷管理制度參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統(tǒng)一保管?？剖覒獙⑹盏降淖≡翰∪说臋z查報告等結果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。3、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。4、科室診療活動必須如實記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當事人負責。5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現(xiàn)在病程記錄中。6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。醫(yī)保門診處方管理制度門診醫(yī)生為職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人門診就診開藥時，必須遵守以下規(guī)定;1、開具的處方必須符合《處方書寫規(guī)范》的要求，認真書寫門診處方。2、處方劑量：一般疾病3日量，慢性病5日量(中藥3-5劑)。3、處方數(shù)額：按照我縣醫(yī)保局限定的額度執(zhí)行。4、診斷書寫：嚴格禁止疾病的診斷出現(xiàn)醫(yī)保目錄外的疾病，如外傷、中毒、酗酒、毒蟲咬傷等等。5、醫(yī)?？贫ㄆ趯忛嗛T診醫(yī)保處方，出現(xiàn)違規(guī)情況按《醫(yī)院管理制度》執(zhí)行。醫(yī)保門診特殊病種管理制度1、享受門診特殊病種醫(yī)療待遇的參保人員，到指定的特殊病種定點科室就診，必須出示《特殊病種證》。2、醫(yī)院要按照簽訂的《醫(yī)療保險服務協(xié)議》的規(guī)定，對享受門診特殊病種醫(yī)療待遇的參保人員進行診治。3、門診特殊病患者在門診就診時，必須建立門診“大病歷”。醫(yī)師在“大病歷”中做好相應就診記錄，即：病情變化、用藥和檢查治療情況等。4、相關科室執(zhí)行特病診療，要按照我縣關于特病診療的有關規(guī)定進行。醫(yī)保慢病管理制度1、有縣醫(yī)保認定的慢性病病人就診，就診時應先進行身份認定，核對“慢病證”，確定慢性病病種，使用與該病種有關的藥品，不準使用與本病種無關的藥品，不得弄虛作假。2、慢性病發(fā)生的費用按醫(yī)保規(guī)定結算。3、醫(yī)師不得開與病人慢性病無關的藥品，對違規(guī)處方藥房不得劃價，收款處不得記賬、收費。醫(yī)保轉院制度1、對于醫(yī)?；颊?，醫(yī)院因限于技術和設備條件不能診治的，必須由科主任提出建議，經(jīng)專家會診，報主管院長批準后，為患者出具“建議轉診報告書”，并辦理審批手續(xù)。2、符合以下條件方可轉院：(1)院內(nèi)、外會診不能治療的疾病;(2)醫(yī)院無條件開展治療的疾病;(3)甲類傳染病、精神病、肺結核等需要?？漆t(yī)院治療的疾病。3、轉診、轉院病人實行逐級會診、轉診制度，轉診、轉院須在三日內(nèi)完成。醫(yī)保計算機信息系統(tǒng)管理制度1、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T(含收款)要熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設備的運行狀態(tài)。對系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關部門盡快解決。2、醫(yī)保工作人員(含收款)負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。3、認真學習醫(yī)保各項政策規(guī)定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由縣醫(yī)保局統(tǒng)一進行控制。5、定期向醫(yī)保局上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。6、禁止利用醫(yī)保系統(tǒng)的電腦瀏覽網(wǎng)頁、查閱資料，防止系統(tǒng)癱瘓和泄密。醫(yī)保科文件管理制度1、為保證醫(yī)?？莆募耐暾?，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，維護醫(yī)保文件的完整和安全，特制定本制度。2、各分工人員，按照各自的工作范圍實做好文件檔案的收集、分類、整理、立卷、歸檔工作，保證文件檔案資料的齊全完整。3、所有檔案必須入盒上架，科學排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。4、文件柜要保持整潔衛(wèi)生，特別是檔案室防火、防鼠、防濕、防盜工作要常抓不懈，要定期檢查、經(jīng)常核對文件檔案資料，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、報告并做好相關記錄，確保文件檔案資料的完整與安全。5、外來人員如因工作需要查閱檔案資料，須報請醫(yī)?？崎L批準，方可查閱。6、對于涉密檔案的管理，要有專柜存放并單獨設鎖。醫(yī)保政策宣傳和培訓制度為嚴格執(zhí)行有關醫(yī)療保險的政策法規(guī)，規(guī)范保險參保人就醫(yī)服務管理，提高醫(yī)療保險服務管理質量，制定醫(yī)保政策宣傳和培訓制度。1、醫(yī)?？曝撠熑横t(yī)療保險政策法規(guī)學習培訓工作.2、對政府有關部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議，醫(yī)?？茟皶r組織全院有關人員學習培訓。3、醫(yī)保科每年對醫(yī)院新進員工進行崗前培訓，經(jīng)考核合格后，新進員工方可接診醫(yī)?；颊?。4、對縣醫(yī)保局發(fā)布的有關通知，醫(yī)?？茟皶r傳達并在主管院長領導下協(xié)調(diào)落實。醫(yī)保信息反饋制度為及時反饋醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)的問題，以便醫(yī)院及時掌握情況，采取有效措施進行應對處理，確保醫(yī)保工作正常開展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1.縣醫(yī)保局需要傳達的信息，如會議、文件等;2.參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等;3.科室醫(yī)保管理小組的建議、報告、要求、意見等;4.向科室發(fā)布的醫(yī)保信息：①醫(yī)保各項量化指標、數(shù)據(jù)、超指標定額等;②各種醫(yī)保有關文件、政策、通知等。5.醫(yī)保中心的各種聯(lián)系、溝通。二、醫(yī)院醫(yī)?？埔ㄆ谙蚋骺剖野l(fā)送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。三、定期收回已由相關科室填好的信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的處理，要及時與縣醫(yī)保聯(lián)系、商議。四、耐心聽取醫(yī)保參保者的意見和滿意度調(diào)查情況，并做好醫(yī)保參保者意見的登記、處理。五、醫(yī)?？埔匾曖t(yī)保信息反饋工作，聽取各科室、醫(yī)保參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改正。六、對縣醫(yī)保局的要求，要盡力配合。城鄉(xiāng)醫(yī)保審批審核制度1、為完善城鄉(xiāng)醫(yī)保管理工作，嚴把病種關、特檢特治審批關、病歷質量關，實行審批審核制度。2、凡需住院病人必須符合城鄉(xiāng)醫(yī)保規(guī)定的病種及住院條件，方可登記入院。3、凡城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院期間，科室要嚴格審查在診療過程中是否做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。4、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人出院時，科室要根據(jù)規(guī)定自行認真審查有無違規(guī)、資料是否齊全，以便發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。5、凡未按規(guī)定進行審批和審核的，按照管理規(guī)定一律視為違規(guī)。醫(yī)?？乒ぷ髯黠L制度1、認真履行醫(yī)?？聘鞣止苈氊煟瑘?zhí)行醫(yī)療保險的各項方針政策，努力學習業(yè)務知識。2、各窗口職工要求愛崗敬業(yè)，工作踏實、嚴謹，按時按質完成本職工作,做到通曉精熟、熱情服務。3、嚴禁以職謀私，優(yōu)親厚友。4、對工作認真負責，嚴格按照規(guī)定時限完成醫(yī)藥費用的審核、上報工作，接待群眾熱情禮貌，杜絕“冷、沖、硬、橫”現(xiàn)象的發(fā)生。5、工作時間嚴禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂活動。6、加強網(wǎng)絡管理，不準私自更改程序。凡人為或過失造成系統(tǒng)癱瘓者，追究當事人的責任。7、維護團結和睦的人際關系，同事間要互幫互助。8、工作中因不負責任或故意違反上述規(guī)定，造成責任事故的，上報醫(yī)院，視其情節(jié)輕重，給予相應處分。醫(yī)療保險用藥管理制度1、嚴格執(zhí)行《湖北省醫(yī)療保險藥品目錄》，并按說明中的使用范圍用藥，嚴禁超范圍使用。醫(yī)生為醫(yī)?；颊唛_具藥品時，必須遵循《湖北省醫(yī)療保險藥品目錄》，開具的藥品名稱與《醫(yī)保藥品目錄》相一致。2、必須按照“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，選擇藥品須遵循從甲類到乙類，再到目錄外;從低檔到中檔再到高檔的用藥原則。