無癥狀性腦梗死(靜止性腦梗死)

無癥狀性腦梗死（靜止性腦梗死）【病因】(一病原因腦血管病是神經(jīng)科最常見的疾病，病因復雜，受多種因素的影響，一般根據(jù)常規(guī)把病按病因分類分為血管壁病變，血液成變和血流學改變。另外，臨上許多使具備腦血管病的因素，發(fā)生腦血管病，而一些腦血管病危險因素的人卻發(fā)生腦血管病明腦血管病的發(fā)生與其他因素有關，如遺傳因素和不良嗜。無癥狀腦梗死與腦梗死的危險因素大致相同，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、TIA、頸動脈狹窄、吸煙等。冠心病、肌梗死無癥狀性腦梗死發(fā)較高，報道不一。Tanaka等報道92例冠心病，腦CT掃描結果發(fā)現(xiàn)26例有無癥狀腦梗死，發(fā)生率28.26%。國內韓鳳等報289例高血壓病例，其中合并冠心病者180例，無癥狀腦梗20例，占10.1%。劉琨等報道84例心肌梗死患者中有無癥狀腦梗23例，發(fā)生率為27.8%，說明冠心心肌梗死患者中無癥狀腦梗死的發(fā)高。(二病機制無癥狀腦死的發(fā)制同動脈硬化性腦。臨床所以無癥狀而腦CT掃描或MRI檢查有腦梗死病灶，可能是因為：①梗死灶位于腦的非主要功能區(qū)或非優(yōu)勢半球。②腦梗死慢發(fā)展，腦組織產生了代償機制。③梗死灶一般較般小1.5cm，未累及感覺或運動傳導束，又處于腦的靜區(qū)或非優(yōu)勢側。④雖然有短暫的癥狀，但由于患者可能忽視或遺忘病史，或用其他原因解釋。⑤也有人認為腦梗死癥狀可能睡眠時發(fā)生，而在患者清醒后又緩解或灶小，為性梗死。無癥狀腦梗死可能是多因素所致的疾病，與年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、異常、左心房擴大、頸動脈狹窄程度等，根據(jù)研究的范圍不同，得出的同。Tanaka等認為冠狀動脈粥樣硬化是無癥狀腦梗死的重要危險因素，隨冠狀動脈狹窄，無癥狀腦梗死的發(fā)生率增加。Feinberg等認為年齡大于65歲，左心房直徑大于5.0cm的非瓣膜病，患者并發(fā)無癥狀腦梗死的發(fā)生率高。Mounier-Vehier等也認為年齡大65歲和左心房擴大是腦梗死的獨立危險因素。美國退伍軍人部16個醫(yī)學中心的前瞻性研究證實年齡、高血壓病史性心絞痛和收縮壓升無癥狀腦梗死的因素。國內吳報道無癥狀腦梗死共116例。發(fā)現(xiàn)患者既往有高血壓病史89例，糖尿(包括糖耐量異)73例，冠心病80例，心房纖顫12例，高脂血癥86例。而年齡相匹配的對照組共83例，均經(jīng)過CT掃描或腦MRI檢查，排除腦部器質性性病變。結果顯示，無癥狀腦梗死組中高脂血癥、糖尿(包括糖耐量異常)、高血壓病、心病、頸動脈硬化的發(fā)病高于對照組，是無癥狀腦梗死的危險因其中以頸動脈斑塊發(fā)病率最高。進一步研究表明，頸動脈使其內徑縮小，影部血管血流動力學，使頸部的血流速度，阻力增加。其結高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病引起脈硬化是導致無梗死的主要病因。無癥狀腦死患者脈硬化的較多，頸斑塊的率明顯增高。斑塊脫落速度的改變是本病微小血栓形成的主要。慢性心房纖顫容心源性微小栓子，造成無癥狀腦梗死，與老年人有關。同研究也認為：高血壓發(fā)生無癥狀腦梗死率較高于血壓正常血壓伴有動脈硬化更容易發(fā)生無癥狀腦?！景Y狀】1.常見癥狀無癥狀腦梗是什么癥狀都沒有，根細詢問病史，多數(shù)患者是有癥狀的，如頭痛、頭暈、肢體麻木、記憶力下降、睡眠障礙、頭外圍性面神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)痛、精神異或其他癥狀和疾病。其中頭痛伴頭暈發(fā)病率較高。這些“癥狀”是否作為診斷線索或部，尚有待探討。但無癥狀腦梗死可引起劇智力障礙，多次狀腦梗死可發(fā)展成為多灶性梗死，而多梗死臨床表現(xiàn)主要是血管性癡呆(或假性延髓性麻痹，故應加強無癥狀腦梗死的研究。2.抑郁癥表現(xiàn)有報道認為抑郁情緒是無癥狀腦梗死的主要表現(xiàn)之一，通常認為因小或位于腦的不易出現(xiàn)癥狀的部位而不發(fā)現(xiàn)。盡管無癥狀不引起明確的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，但引起或加劇抑郁智力障礙。據(jù)報道約1/3無癥狀腦梗死患者有抑郁癥的表現(xiàn)。由于大腦皮質各腦葉、皮質下、小腦等部位的梗死均可引起抑郁，其發(fā)生與腔隙梗數(shù)量相關。無癥狀腦梗死以多灶性梗死，而多灶性腔隙梗郁發(fā)生率明顯高于單灶梗死者。多灶性質下腦梗死可使白脫失，從而破壞了邊緣系統(tǒng)的情緒環(huán)路經(jīng)聯(lián)系，同時缺血還可直接或間接導致與情緒反應有關的遞質的合成與代謝經(jīng)遞質的信息傳遞障礙，如去甲腎上腺多巴胺5-羥色胺等。這可能是抑郁癥發(fā)生的解剖生基礎?？傊钟羟榫w是無癥死較為常見的表現(xiàn)之一，早期易為臨床所忽視，并且隨著年齡增加和高血壓病程的增長，抑郁發(fā)生有增多趨勢，因此對于高齡者伴有高血壓、糖尿病及心臟病等病史者注意抑郁癥狀的發(fā)生，必要時進行影像學檢查。3.可發(fā)展為狀性腦死無癥狀腦梗死既可單獨存在，又有以后發(fā)生癥狀性腦梗死的可能。無癥狀腦死的發(fā)文獻報道不一，由乏神經(jīng)局灶性癥狀和體征的臨床診斷率較低，腦CT掃描診斷的無癥狀腦梗死占急性性卒中的10%～38%;腦M檢查診斷的無癥狀腦梗死可高達47%。隨著年齡的，無癥狀腦梗死的發(fā)病率有勢。無癥狀腦梗死的存在，可能使其發(fā)生癥死的病情加重，并增加腦梗死復發(fā)的危險。因此，早期診斷防具有十分重要的意義。4.臨床分類根據(jù)無狀腦梗死中腦CT掃描表現(xiàn)，有學者癥狀腦梗死分為腔隙性梗死、皮交界區(qū)梗死3類。一般認為高血壓血管病變是腔隙性死的主因，皮質梗死多由心源栓子所引起，而交界區(qū)梗死則與體循環(huán)壓及低血容量有關等研究無癥狀腦梗死中，以腔隙性梗死，皮質梗死次之。因此，凡診冠心心肌梗死，尤其是高血壓，若條件允許定期做腦CT掃描或MRI檢查，這對于早期發(fā)現(xiàn)、積療無癥狀腦梗死，演變成癥狀性腦梗死和血管性癡呆或假髓性麻痹狀態(tài)具有重要的臨床意義。無癥狀死的診斷主要依靠腦CT掃描、MRI等影像學檢查。首次腦CT掃描或MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)有腔隙性梗死或白質病變。發(fā)現(xiàn)率CT掃描10%～38%，MRI可達47%。主要病變部位在皮質下，而且在基底神經(jīng)節(jié)附近，一般病灶范圍較小，在0.5～1.5cm，多數(shù)無癥狀腦梗死是單個梗死灶(80%)?！撅嬍潮＝　俊咀o理】【治療】無癥狀腦梗死是有癥狀腦血管病的先兆，或危險因素，需要引起與同樣的重視，積極尋找無癥狀腦梗死的，治療的重點是預極尋找腦血管病的危險因素，并且控制因素。1.高血壓患者收縮壓控制21.33kPa(160mmHg)以下，舒張壓控制在12kPa(90mmHg)以下，且應逐步緩和控制血壓。2.高血脂患者3.糖尿病患者4.心臟病患者

應降血脂，并且控制飲食?？刂蒲；蛘Ｉ云?。有針對性地進行治療，如心源用抗凝藥物已被確認對預防腦栓塞行之有效。5.抗血小板聚集最常用的為阿司匹林，另外還有雙嘧達莫(潘生丁)、噻氯匹定等。噻氯匹(Ticlpidine)可作用于血小以減少由ADP和其他物質誘發(fā)的血小板聚集，男女均有效。但約5%的患者有嚴重副作用需停藥。6.頸動脈狹窄患者可行頸動脈內膜切除術或頸內動脈支架。7.改變不良的生活方式戒煙、避免酗酒、調整飲食結構、提倡適量的鈉鹽攝入和足夠的含鉀食物。8.體育活動在力所的情況，增加體育活動育鍛煉。9.保持心情舒暢。另外，對于老年人應注管病的先兆，任何不適或新近增加了癥狀，雖然沒系統(tǒng)定位體征，也應引起高度重視。如人突然出現(xiàn)的頭暈、肢體麻木、軟弱乏力、突然癡呆，或異常，情緒異常，腦組織缺血、缺氧的表現(xiàn)等，應懷疑腦血管病的可能，及時做CT掃描或腦MRI檢查?！緳z查】對于無癥狀腦梗死患者應注意尋找病因，一般應進行血糖、血脂、血液流變學檢查。1.CT掃描無癥狀腦梗獨存在，或與癥狀性腦病同時存在。但是無癥死的存在，可能使其發(fā)生癥狀性腦梗死情加重，并增加腦梗死復發(fā)的危險。無癥狀腦梗死的腦CT掃描特點是梗死范圍小，發(fā)生下白質，病變多局限于一個腦葉，梗死或多發(fā)，一般為多獻報道單發(fā)病灶多發(fā)生在右側大腦半球非優(yōu)勢半球。無癥死的梗死部位以基底核和內囊常見，也于其他部位。病灶范圍一般較小小于1.5cm。其他病灶較大者因位于皮質下靜區(qū)產生神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征，也容臨床忽視分患者腦CT掃描顯示新鮮病灶與陳舊病灶并存腔隙性梗死多見。也把無癥狀腦梗死的腦CT表現(xiàn)分為腔隙性梗死、皮質梗死界區(qū)梗死3。2.MRI檢查對于無癥狀腦梗死，于病灶一般較小，臨床又缺乏神經(jīng)系統(tǒng)局狀和體征的特點，腦MRI檢查優(yōu)于CT掃描。梗死灶多位于基底核，即尾狀核頭旁、側腦室前角旁或外方囊外側、蒼白球、內囊、額葉、頂葉、顳葉、小腦部位。關于病灶數(shù)量，可以是單發(fā)病灶，也可以是多發(fā)病灶。根據(jù)腦MRI檢查可以分以下2型：①腔隙性腦梗死：病因多為高血壓性微血管病所致，病灶直徑<1.5cm，病變多位于深穿區(qū)，常累及基底核和內囊。因病灶范圍癥狀輕微或無臨床癥狀，易被忽視。②非腔隙因多為心源性栓子造成，病灶直徑>1.5m，病變常累及大腦皮質，以額頂區(qū)和枕區(qū)受累常見。病多位于額頂葉或枕葉，因其位于皮質下，未接近重要，故常缺乏主訴，易被與醫(yī)師忽視。腦MRI檢查對無癥狀性腦梗死的診斷優(yōu)于腦CT掃描，對腦干腦均能清晰、準確地發(fā)現(xiàn)。3.腦電地形圖或腦電圖腦梗死腦電地形圖異常率為80%～93%，腦電圖異常率也可達40%～70%。腦電圖對皮質缺血敏感性高，可提示皮質功能受損及定實臨床早期診斷，指導治療。急性期因織缺血、水腫、神經(jīng)元活動異常，故腦電地形圖陽性率高，而急性期后，病損組織水腫消退以及側支循環(huán)建立和部分功能代償，使腦電地形圖的異常率下降，電地形圖對無癥狀腦梗死的早期診斷有的臨床應用價值。形圖能定量定位地顯示大腦功能變化，無癥狀腦梗死的檢出陽性率高于腦電圖。并且能早于腦CT描或腦MRI檢查做出診斷。4.眼底檢查多有視網(wǎng)膜樣硬化的表現(xiàn)，即動脈變細，動脈壁的反光增光帶增寬，可表現(xiàn)為銅絲樣改變，嚴重脈僵硬，呈銀絲樣并呈現(xiàn)動脈血管白鞘，在視網(wǎng)膜動脈血兩側有兩條白線叫鞘，也是血管壁透明度降低的表現(xiàn)，血鞘發(fā)生在二級血管以下的動脈與靜脈交叉處，也是動脈硬化的表現(xiàn)。動靜脈交叉壓脈可被壓如筆尖，重者靜脈迫中斷或錯位。5.其他檢查根據(jù)患況，可有選擇地進行相查，如DSA、腦MRA經(jīng)顱多普勒超聲檢查，的是尋找腦血管病的血方面的病因。經(jīng)顱超聲檢查價格便宜、方便，能夠及早發(fā)大的血管異常。MRA檢查簡單、方便，可以排除較大動脈的血管病變，幫助了解血管閉塞的部位及程度DSA能夠發(fā)現(xiàn)較小變，并且可以及時應用介入治療?！捐b別】主要與短暫性腦缺血發(fā)作、多發(fā)性硬化、腔隙性腦梗死、抑郁癥、腦腫瘤等鑒別。1.短暫性腦缺血發(fā)作與無癥狀腦梗死不暫性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，CT掃描或腦MRI檢查沒有病灶。短暫性腦缺血發(fā)作是伴有局灶癥狀的短血液循環(huán)障礙，以反復發(fā)作的短暫性失癱瘓或感覺障礙為發(fā)病突然，癥狀和體征持續(xù)幾分鐘至幾不等，多數(shù)在24h內完全恢復。多數(shù)患者反復發(fā)作后癥狀逐漸加未經(jīng)有效的治療，常會發(fā)展成完全性腦血管病。2.多發(fā)性硬化本病與無癥狀腦梗死不同，本病多發(fā)生于青、壯年，女性多見，臨床雜多樣，神經(jīng)功能缺失分布廣泛。主要特征是部位和時間的多發(fā)性。病程多具有遷延、不規(guī)則，常有緩解與復發(fā)的特征。少數(shù)后進行性加重者，病變部位主要是中樞系統(tǒng)，病灶呈多發(fā)同時存在大腦、小腦、腦干、脊髓、視等兩處以上不同時的病灶損害的癥狀和體征，是新、舊病存的多灶性炎性脫髓鞘斑。T掃描在腦白質、視神經(jīng)、腦小腦可見多處低密度斑，除急性期外無強化，腦MRI檢查表現(xiàn)為T1加權為低信號T2加權為高信號。而無癥狀腦梗死多見于老，有高血壓病史，CT掃描發(fā)現(xiàn)腦血管深穿支分布區(qū)死灶。3.腔隙性腦梗死也是一種嚴重危害中老年人身體腦血管疾病，目前主靠腦CT掃描和腦MRI檢查明確診斷，腔隙性腦梗死是指病灶直徑在1520mm以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗死，這些小動脈閉塞后，可引起小不同的腦軟化灶，以后被巨噬細胞移留下不規(guī)則的大大腔隙。因梗死的血管不同，常表現(xiàn)不同經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床見的是頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體、動作失調、發(fā)音困難-笨手綜合征，嚴重時可發(fā)生癡呆、偏癱、失語等。對于很多腔隙性腦梗死患者沒有表現(xiàn)出局灶體征，甚至完全沒有癥狀，應屬于無癥狀腦梗死。4.抑郁癥郁癥明確的臨床表抑郁的性格。腦CT掃描、腦MR