上消化道出血講課教案課件

上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage）主任醫(yī)師蹇志平上消化道出血（UpperGastrointestinal講授目的和要求1.掌握上消化道出血的常見病因。2.熟悉上消化道大量出血的緊急處理原則。3.了解上消化道出血的主要診斷方法。講授目的和要求1.掌握上消化道出血的常見病因。講授主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療講授主要內(nèi)容定義

據(jù)美國(guó)102家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬(wàn)，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬(wàn)。我國(guó)消化道出血性潰瘍年發(fā)病率為50—150/10萬(wàn)，病死率為6%--10%。

據(jù)美國(guó)102家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性消化定義

上消化道出血

Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血也屬此范圍。大量出血

一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。定義上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道，包括上消化道出血講課教案ppt課件病因

上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病病因上消化道疾病上消化道出血講課教案ppt課件

常見病因

1、消化性潰瘍

為上消化道出血病因的首位，約50%左右，青壯年以十二指腸潰瘍居多，老年人以高位胃潰瘍多見。10-15%的PU患者，出血為首發(fā)癥狀。常致休克。某些病人周圍循環(huán)改變明顯，但嘔血黑便量不多。

出血原因：潰瘍邊緣或基底部血管受侵蝕。

常見病因

1、消上消化道出血講課教案ppt課件2。門脈高壓、食管胃底靜脈曲張

約占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。

特點(diǎn)：起病急驟、兇險(xiǎn)、出血量大，死亡率高

誘發(fā)因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、頻繁嘔吐等損傷曲張靜脈;

B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蝕曲張靜脈；門脈高壓合并食道-胃底靜脈曲張患者中，約1/3的出血是非曲張靜脈破裂，即為門脈高壓合并胃黏膜急性糜爛或消化性潰瘍所致2。門脈高壓、食管胃底靜脈曲張

約占上上消化道出血講課教案ppt課件3、急性胃黏膜病變（應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷）

在各種應(yīng)急狀態(tài)下，胃或十二指腸、食管發(fā)生的急性胃黏膜糜爛或潰瘍稱之。在機(jī)體應(yīng)急后數(shù)小時(shí)發(fā)生胃黏膜損傷，逐步發(fā)展，約4~5日后，黏膜出現(xiàn)較廣泛而深的病變引起嘔血和黑便。

3、急性胃黏膜病變（應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷）

4、胃腫瘤

常見腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表現(xiàn)為長(zhǎng)期

少量出血，其中約5~25%為大量出血。

4、胃腫瘤

常見腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤其他：

食管-賁門黏膜撕裂癥（Mallory-weiss綜合征）

其他：

食管-賁門黏膜撕裂癥（Mallory-weis

胃底血管瘤胃底血管瘤

食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）

胃十二指腸疾?。?/p>

消化性潰瘍

Zollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieulafoy病等)

其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃腸道疾病上胃腸道疾病上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

全身性疾病

血管性疾病：過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等血液病：血友病等尿毒癥結(jié)締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷全身性疾病

過敏性紫癜患者腸道表現(xiàn)

過敏性紫癜患者腸臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞1．嘔血與黑便

幽門以上兼有嘔血和黑便出血量小速度慢可僅黑便

幽門以下僅表現(xiàn)黑便出血量大速度快可有嘔血

嘔血的顏色咖啡色鮮紅色伴血塊

黑便顏色柏油樣暗紅色

2、失血性周圍循環(huán)障礙

上消化道出血量大、出血速度快即可出現(xiàn)失血性休克，表現(xiàn)為頭昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、暈厥、皮膚蒼白濕冷等,老年人因器官儲(chǔ)備功能低下，或原有慢性疾病，癥狀更為嚴(yán)重，應(yīng)嚴(yán)密觀察。

1．嘔血與黑便

幽門以上

3、貧血和血象變化

早期：HB、RBC、RBC容積可在正常范圍

3-4hr后：出現(xiàn)貧血

32hr：HB稀釋達(dá)最大程度

WBC：出血后計(jì)數(shù)增高。止血后2-3天恢復(fù)正常

4、發(fā)熱

T<38.5C

3-5天

5、氮質(zhì)血癥BUN↑腸源性氮質(zhì)血癥

24-48h達(dá)高峰<14.3mmol/L3-4天后降至正常

若持續(xù)升高超過3-4天或>17.9mmol/L，若活動(dòng)性出血已停止，且血容量已補(bǔ)足而尿量仍少，則應(yīng)考慮腎功能衰竭（腎前性）

3、貧血和血象變化

早期：HB、RBC、RBC容診斷標(biāo)準(zhǔn)

上消化道大量出血診斷的確立出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血是否停止的判斷出血的病因診斷預(yù)后估計(jì)診斷標(biāo)準(zhǔn)上消化道大量出血診斷的確立上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞

注意：（一）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血進(jìn)食引起的黑糞（二）判斷上消化道還是下消化道出血

注意：

每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞

胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血

一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀

>400～500ml可出現(xiàn)全身癥狀短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無(wú)明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)

Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高

在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)出血是否停

臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索

潰瘍病史肝硬化病史急性胃黏膜病變飲酒或服藥史血常規(guī)大便潛血肝功能腎功能

胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。禁忌證：AMI、室性心律失常、嚴(yán)重的慢性肺病、血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定（以上為相對(duì)禁忌），患者不合作或拒絕、急腹癥、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患尚未得到有效處理則為絕對(duì)禁忌證。

X線鋇餐檢查：出血停止和病情基本為穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。

其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影（出血量>0.5ml/分），準(zhǔn)確率可達(dá)70－95％

、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查—小腸出血出血的病因診斷臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索潰瘍病史肝硬化病史急性胃預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素

高齡患者（>60歲）嚴(yán)重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素高齡患者（>60歲）治療

一般急救措施積極補(bǔ)充血容量止血措施治療一般急救措施臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等一般急救措施臥床休息一般急救措施緊急輸血體征

改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克（收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%緊急輸血體征改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快

藥物止血:

縮血管藥物：

血管加壓素：0.2u/分-0.4u/分靜脈滴注，止血后0.1u/min。副作用：腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、心肌梗塞。生長(zhǎng)抑素：⑴奧曲肽首劑0.1mgiv，25-50ug/h靜脈維持。⑵思他寧：半減期短，首劑250ug，iv，繼以250ug/h維持。擴(kuò)血管藥物：硝酸甘油0.6mg，每30分鐘舌下含服。聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油

食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施藥物止血:食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施氣囊壓迫止血：

經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管

胃囊壓250ml—300ml，

食管囊壓100ml—150ml，

持續(xù)壓迫不能超過24小時(shí)，

并發(fā)癥：吸入性肺炎，窒息，食管炎，食管粘膜壞死，心律失常等。

內(nèi)鏡治療：硬化劑注射，套扎。并發(fā)癥：局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄。

外科治療：

介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)

氣囊壓迫止血：

經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管（1）硬化劑治療

靜脈曲張出血時(shí)立即止血；在出血間歇期消除可見的曲張經(jīng)脈?！喂痰乩w維化食管壁黏膜下層組織

常用藥物：1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉

（1）硬化劑治療

靜脈曲張出血時(shí)立即止血；在出（2）結(jié)扎治療術(shù)

目的：食管靜脈曲張破裂出血的止血

適應(yīng)癥：未經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑治療的食道靜脈曲張

（2）結(jié)扎治療術(shù)

目的：食管靜脈曲張破裂出血的止血食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療(三)非靜脈曲張出血---消化性潰瘍出血最常見

1.去甲腎上腺素：8mg的去甲腎上腺素加入冰鹽水100ml中分次口服收縮小動(dòng)脈，作用短暫。或通過胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每1～2h重復(fù)1次。

2.抑制胃酸分泌藥:當(dāng)PH＞6時(shí)血小板才發(fā)揮止血作用質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑，80mg靜注后，以8mg/h維持靜電72小時(shí)；

H2受體阻斷劑：雷尼替丁300mg/D，法莫替丁40-80mg/Div。

3、血管加壓素10-20U，iv，繼以0.2-0.4u/min維持。生長(zhǎng)抑素及其類似物：奧曲酞0.1mgiHQ8h

內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾

其他病因所致上消化道大量出血的止血措施(三)非靜脈曲張出血---消化性潰瘍出血最常見其他病因胃鏡治療：

活動(dòng)性出血或暴露血管：

噴灑止血藥--去甲腎上腺素或凝血酶或孟氏液

局部注射--于出血灶中及周邊黏膜下注射1：10000腎上腺素或硬化劑，多點(diǎn)注射，每點(diǎn)0.5ml

適用于潰瘍出血、腫瘤出血、橫徑動(dòng)脈破裂出血

胃鏡治療：

活動(dòng)性出血或暴露血管：

上消化道出血講課教案ppt課件止血夾---活動(dòng)性血管性出血尤其有效止血夾---活動(dòng)性血管性出血尤其有效上消化道出血講課教案ppt課件內(nèi)鏡下止血鉗止血治療內(nèi)鏡下止血鉗止血治療內(nèi)鏡下注射治療示意圖內(nèi)鏡下注射治療示意圖內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖熱探頭熱探頭手術(shù)治療

A、經(jīng)內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡治療出血不止者

B、嘔血黑便同時(shí)伴低血壓的再出血者

C、輸血總量超過1600ml仍不能止血者

D、出血速度過快，內(nèi)鏡檢查時(shí)無(wú)法看清出血病灶者

E、原發(fā)病灶須予切除者，如胃癌

介入治療：選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血灶并進(jìn)行血管栓塞治療

手術(shù)治療

A、經(jīng)內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡治療出血不止者

急性消化道出血

急診內(nèi)鏡、明確出血灶、出血性質(zhì)

靜脈曲張性出血（食管、胃底）非靜脈曲張性出血

組織粘合劑

或硬化止血局限性出血（FIaIb）

血管殘端(F-IIa）廣泛性、大動(dòng)脈出血

止血后，首選注射或金屬止血夾內(nèi)科保守治療

食管脈曲張立即進(jìn)入次選其他方法或立即手術(shù)

S-EEE治療計(jì)劃

（硬化或結(jié)扎）

胃底靜脈曲張進(jìn)行栓

塞治療

成功則保守治療，失敗則手術(shù)