壓瘡臨床分期的評(píng)估與記錄

壓瘡臨床分期的評(píng)估與記錄普外一區(qū)曾美華前言在美國，住院病人3-6%，在中國住院病人中壓瘡發(fā)生率為3%-12%，其中老年病人壓瘡發(fā)生率高達(dá)10%-25%，死亡率增加6倍。在昏迷、截癱病人的發(fā)生率為24-48%，脊髓損傷病人發(fā)生率為25.85%，且8%與死亡有關(guān)。住院老年人的發(fā)生率為10-25%。一般醫(yī)院的發(fā)生率3-14%?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%。概述褥瘡---壓瘡，近年來，壓力性潰瘍簡稱壓瘡以代替了褥瘡，因?yàn)樗粌H發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說，其病理實(shí)質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織的缺血缺氧性壞死，稱為潰瘍符合病理特征。壓瘡不僅只是皮膚及皮下組織之病變問題，也對(duì)整體之健康及護(hù)理造成廣泛而深遠(yuǎn)的影響，隨時(shí)可見到壓瘡發(fā)生。壓瘡定義是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較為常見，特別是癱瘓患者。壓瘡?fù)ǔ０l(fā)生在身體的骨突處，依其可見的組織受損程度區(qū)分為不同等級(jí)。壓瘡定義局部組織因受長期壓力的壓迫

↓局部血管受壓↓血流受阻↓細(xì)胞缺血↓組織供應(yīng)氧及營養(yǎng)缺乏↓局部的細(xì)胞壞死潰瘍壓瘡存在的問題皮膚問題是病人基礎(chǔ)護(hù)理中一個(gè)基本組成部分，壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問題。目前臨床主要存在下列問題：＊對(duì)評(píng)估不夠重視；＊沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；＊新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；＊在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?。流行病學(xué)說流行病學(xué)分析壓瘡一般分三類：＊青年人神經(jīng)病變患者；＊高齡患者；＊住院患者。壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）。壓瘡易發(fā)部位壓瘡發(fā)生的原因外源性因素內(nèi)源性因素造成壓瘡?fù)庠谛砸蛩貕毫δΣ亮袅Τ睗駢毫?dǎo)致的病生理改變毛細(xì)血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg外界壓力

↓

當(dāng)局部組織過度受壓時(shí)→皮下組織的血管網(wǎng)（超過正常CCP時(shí)）→組織微循環(huán)被阻斷→局部組織缺氧→低氧血癥→酸中毒水腫以及壞死局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死?！怪眽毫εc持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)；壓力造成毛細(xì)血管血流受阻，組織缺血及缺氧；表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷；----翻身時(shí)間不得大于2小時(shí)；----手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡；機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織，壓力造成的損害時(shí)由深至淺的；長時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。摩擦力摩擦力是兩個(gè)表面接觸的物體作相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)，互相施加的一種物理力。摩擦力去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性；摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1度，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。剪切力導(dǎo)致的病生理改變剪切力是與組織表面平行的外力，由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取Fowler氏位時(shí)。潮濕造成的皮膚損害大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護(hù)皮膚潤滑劑。壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺：感覺缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后收縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血液循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易導(dǎo)致血栓形成造成組織壞死；營養(yǎng)：血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍；當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍；當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍；組織灌注狀態(tài)；年齡；體重；體溫；精神心理因素：神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織受損。壓瘡傷口分期評(píng)估方法07版壓瘡傷口病理生理變化：臨床呈現(xiàn)由發(fā)紅→非蒼白性發(fā)紅→瘀黑→壞死充血性反應(yīng)外在壓力阻塞微血管造成組織局部缺血，若壓力在短時(shí)間內(nèi)移除，血液會(huì)再度回流并使皮膚呈現(xiàn)發(fā)紅狀態(tài)。第一級(jí)壓瘡傷口皮膚完整但局部皮膚受壓處、其壓力去除后30分鐘，局部皮膚發(fā)紅現(xiàn)象仍存在。在淺度或深度皮膚色素沉著上，呈現(xiàn)紅色、藍(lán)色或紫色，且皮膚溫度溫暖，皮膚組織密度堅(jiān)硬或有潮濕的感覺，以及感覺到疼痛、瘙癢（日本護(hù)士）。Stage1第一期在完整的皮膚上給予指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失，但是皮膚尚未破損