室上速護(hù)理查房

室上速護(hù)理查房心內(nèi)二2015.5.14入院情況一般檢查體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查護(hù)理病史介紹護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施出院指導(dǎo)總綱床號(hào)5床姓名方洪玲性別女

年齡49歲病歷號(hào)622856因“突發(fā)心悸6小時(shí)”于205-05-09

08:42入院。一般情況患者訴6小時(shí)前無(wú)明顯誘因下突發(fā)心悸，持續(xù)未緩解，無(wú)出汗無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)噯酸、嘔吐，無(wú)頭暈、黑朦、暈厥。為求治療故來(lái)我院就診，急診查心電圖提示室上性心動(dòng)過(guò)速，故以“室上速”收住我科。病程中患者食欲、睡眠尚可，二便正常，近期體重?zé)o明顯改變。病史介紹既往一般狀況良好；否認(rèn)高血壓病史、否認(rèn)糖尿病病史、否認(rèn)冠心病病史，否認(rèn)支氣管炎病史，否認(rèn)膽結(jié)石病史，否認(rèn)“肝炎、傷寒”等傳染病史，未發(fā)現(xiàn)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。既往史T：36.4℃P：181次/分R：20次/分BP：112/83mmHg

一般情況：患者神志清楚，精神可，步入病房，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育正

常，對(duì)答切題，查體合作。皮膚黏膜：患者無(wú)黃染、皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑淺表淋巴結(jié)：未觸及腫大。頭部：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，無(wú)眼球震顫。雙耳對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物。外鼻無(wú)畸形，鼻中隔尚居中，雙側(cè)下鼻甲無(wú)明顯肥大，鼻腔未見(jiàn)異常分泌物體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目名稱結(jié)果參考值單位異?？偟鞍?5.855.0~88.0g/L白蛋白40.435.0~55.0g/L球蛋白25.410.0~35.0g/L白球比例1.591.05~2.50總膽紅素8.33.0~25.0μmol/L間接膽紅素6.90~25.00μmol/L直接膽紅素1.40~8.00μmol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶203~40IU/L谷草轉(zhuǎn)氨酶224~40IU/LAST/ALT1.10.8~2.0生化項(xiàng)目名稱結(jié)果參考值單位異常γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶328~54IU/L堿性磷酸酶12915~150IU/L甘油三酯1.910.38~1.88mmol/L總膽固醇4.053.29~5.27mmol/L高密度脂蛋白0.800.95~2.00mmol/L葡萄糖11.323.90~6.10mmol/L嗜酸性粒細(xì)胞0.040.10~0.4010^9/L平均紅細(xì)胞體積84.785.0~110.2fl血小板壓積0.290.08~0.25%輔助檢查心電圖提示：室上性心動(dòng)過(guò)速輔助檢查心臟超聲提示：左室舒張功能減低，主動(dòng)脈瓣少量返流血糖記錄患者空腹血糖>6.1mmol/L，既往無(wú)糖尿病史，入院隨機(jī)血糖正常，故予以三餐后血糖監(jiān)測(cè)以明確診斷。5.12中餐后2小時(shí)13.2mmol/L5.15中餐后2小時(shí)13.15.14中餐前7.45.16空腹8.35.14中餐后2小時(shí)9.8mmol/L5.16早餐后2小時(shí)14.0診斷1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速2、II型糖尿病治療1完善相關(guān)檢查，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用。2一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，測(cè)三餐前后血糖。3活血化瘀，藥物復(fù)律（三磷酸腺苷20mg靜推st）、必要時(shí)予射頻消融術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備

1、完善檢查：血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、

心臟超聲12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

2、碘過(guò)敏試驗(yàn)

3、備皮：右頸、胸腹部、雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部。

練習(xí)床上排便，左側(cè)肢體留置靜脈留置針。

4、給予心理護(hù)理，飲食指導(dǎo)。手