護理修增制度幻燈片

護理修增制度神內(nèi)二科張靜推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度

1、建立院長為第一責任人，醫(yī)務科、護理部、人事科、總務科、設備科、財務科、藥劑科、服務中心等相關科室負責人為成員的領導小組。2、領導小組定期召開專題會，研究和解決優(yōu)質(zhì)護理工作中存在問題，不斷改進工作。3、根據(jù)科室人力資源情況，有計劃招聘護理人員，使全院病區(qū)護士與實際開放床位之比達到要求。4、臨床各科室主任、護士長為本病區(qū)開展優(yōu)質(zhì)護理服務的第一責任人，保證各項措施的落實。5、消毒供應中心、設備科、總務科、藥劑科、檢驗科、服務中心等部門實行下收下送，減少護士從事非臨床護理工作。6、各部門定期收集、解決各優(yōu)質(zhì)護理服務單元反饋的意見和建議，對不能解決的問題逐級匯報，研究整改。

7、嚴格執(zhí)行《優(yōu)質(zhì)護理服務考評激勵機制》。

（備注：2016年2月增加）優(yōu)質(zhì)護理服務考評激勵機制

1、每月醫(yī)院護理質(zhì)控小組對病區(qū)按照《優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量評價標準》進行量化評分，與績效掛鉤。2、每季度根據(jù)分數(shù)的排名選取大內(nèi)科、大外科、大腫瘤科的前2名評選為“優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)”，頒發(fā)流動獎牌及獎金。3、每年開展優(yōu)質(zhì)護理經(jīng)驗交流，相互學習，共同提高。4、每年5.12國際護士節(jié)前夕進行優(yōu)質(zhì)護理“優(yōu)秀病區(qū)”和“優(yōu)秀個人”的評選。5、對于推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務特別突出的集體與個人推薦到市衛(wèi)計委、省衛(wèi)計委進行表彰獎勵。（備注：2016年2月增加）體溫計檢測制度

按照《護理技術》的相關規(guī)定規(guī)定，使用中的體溫計必須定期檢測，以保持體溫計的性能準確，特制定以下制度。

1、體溫計每周檢測一次，檢測時間：全院統(tǒng)一定為每周二檢測上午檢測。2、檢測方法：先將所有體溫計的汞柱甩至35℃以下，然后同時放入38-40℃溫水中（先用水溫計測量好水溫），３分鐘后取出。如讀數(shù)相差0.２℃以上或汞柱出現(xiàn)裂隙的體溫計則不能再使用。（備注：2015年12月增加）

時鐘校準制度

為使各科室能夠及時準確的校準時鐘，及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑，使患者能夠得到連續(xù)有效的醫(yī)療服務，保障病人的安全，特制定以下制度。

1、由主班負責每天早上8:00與“117”報時臺（北京時間）進行主班電腦、護士站傳呼器的時鐘校準。

2、各科室晨會后（8:00之后）由主班組織科室全員進行所有電腦、醫(yī)護人員手表、掛表的校準。

3、各科室有時鐘的醫(yī)療設備由各科室負責按照上述辦法校準時間，使用時認真核對時間設置與操作者時鐘保持一致。（備注：2015年12月增加）便攜式血糖檢測儀管理制度

（一）便攜式血糖儀的質(zhì)量控制1、血糖儀檢測結(jié)果與本機構實驗室生化方法檢測結(jié)果的比對與評估，每6個月不少于1次。我院定于每年1月、7月進行一次血糖儀檢測結(jié)果與檢驗科生化檢測結(jié)果對比檢測。具體方法：選取一位檢查血脂五項化驗的病人，在空腹采集靜脈血的同時使用便攜式血糖儀采集末梢血血糖值，將同時期采集的靜脈血血糖值與末梢血血糖值進行對比與評估。2、建立《血糖儀質(zhì)量控制記錄本》，應包括測試日期、時間、儀器的校準、試紙條批號及有效期、儀器編號及質(zhì)控結(jié)果。管理人員應當定期檢查質(zhì)控記錄。3、每天血糖檢測前，都應當在每臺儀器上先進行質(zhì)控品檢測。當更換新批號試紙條、血糖儀更換電池、或儀器及試紙條可能未處于最佳狀態(tài)時，應當重新進行追加質(zhì)控品的檢測。每種血糖儀均應當有相應濃度葡萄糖的質(zhì)控品，通常包括高、低兩種濃度。4、失控分析與處理：如果質(zhì)控結(jié)果超出范圍，則不能進行血糖標本測定。應當找出失控原因并及時糾正，重新進行質(zhì)控測定，直至獲得正確結(jié)果。（二）血糖儀的選擇1、必須選擇符合血糖儀國家標準，并經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局登記注冊準入臨床應用的血糖儀。2、同一醫(yī)療單元原則上應當選用同一型號的血糖儀，避免不同血糖儀帶來的檢測結(jié)果偏差。3、準確性要求。血糖儀檢測與實驗室參考方法檢測的結(jié)果間誤差應當滿足以下條件：（1）當血糖濃度＜4.2mmol/L時，至少95%的檢測結(jié)果誤差在±0.83mmol/L的范圍內(nèi)；（2）當血糖濃度≥4.2mmol/L時，至少95%的檢測結(jié)果誤差在±20%范圍內(nèi)。（備注：增加制度）。（備注：2015年12月增加）

醫(yī)療設備保養(yǎng)制度

醫(yī)療設備要有專人保管，實行三級維護保養(yǎng)制度，并做好記錄。1、日常保養(yǎng)：由科室設備保養(yǎng)人負責，每天進行一次，內(nèi)容是進行表面清潔，緊固已松的螺絲和零件，檢查在使用過程中工作是否正常，零件是否完整。每次設備使用結(jié)束后操作者均應進行一次徹底消毒及保養(yǎng)，使設備處于備用狀態(tài)。2、一級保養(yǎng)：由科室設備保養(yǎng)人負責，每周進行一次，主要進行內(nèi)部清潔，檢查有無異常情況（如聲音、溫度、報警指示等），進行局部的檢查和調(diào)整，如有故障及時報告設備科人員進行維修。3、二級保養(yǎng)：每季度一次由設備保養(yǎng)人會同設備維修人員共同進行，對設備的主體或主要部件進行檢查，調(diào)整精度，必要時更換易損部件。（一）心電監(jiān)護儀保養(yǎng)制度1、心電監(jiān)護電纜和導聯(lián)線的維護和清潔.（1）檢查每一根電纜有無腐蝕、斷裂和變質(zhì),表面清潔無污垢，每次用使后用清潔劑擦凈備用。（2）電極導線用后用酒精清潔晾干備用，不要用任何金屬研磨物如鋼絲絨清除表面污物。2、血壓袖帶的維護和清潔血壓計袖帶保持清潔，遇有污染應及時先清潔，后采用中、低效的消毒劑進行消毒；多重耐藥菌病人專人專用，用后清洗并用含氯消毒劑進行消毒。3、SpOa指套妥善固定于病人修剪后的手指上，防止指套尾端折斷或病人指甲劃破指套。4、隨時保持儀器清潔干燥，監(jiān)護儀上不能放置任何物品，切勿將水浸入主機內(nèi)。5、專人負責，每周進行檢查及試機并清潔機身。6、每年進行四次全面保養(yǎng)，出現(xiàn)問題及時維修。7、科室建立儀器保養(yǎng)登記本，做好保養(yǎng)記錄。（三）電動吸引器保養(yǎng)制度1、貯液瓶的貯液，一般是瓶容量的1/3，最多不超過500ml。2、緩沖瓶起緩沖氣流作用，嚴禁當作貯液瓶使用，避免液體進入泵體，損壞機器。3、使用結(jié)束后，關機前一定要先讓負壓降低至0.02KPa以下。

4、停止使用時，清潔、浸泡消毒貯液瓶及橡膠管，干燥備用。蓋緊瓶蓋，試吸引一下，確認機器工作正常，拔下電源插頭；5、用干布沾少量75%酒精擦凈機器外表面，收好備用。6、注意經(jīng)常檢查吸引管，及時更換老化的膠管，避免應膠管老化漏氣而致吸引不良。（六）微量泵、輸液泵的維護保養(yǎng)制度1、泵應定期用干凈的濕布加適量的清潔劑，對外表面進行擦拭，再用干凈濕布擦拭表面，最后用干凈布擦干即可，并放置在干燥的架子或平穩(wěn)桌椅上。2、泵長期不用，在使用前應對電池做充放電檢查，以免在通電情況下無法用內(nèi)置電池工作。3、將電源線擦拭干凈晾干后系好備用避免扭曲打折。4、泵上不能放置任何物品。5、專人負責，每周進行檢查及試機并清潔機身。護理不良事件分類及分級標準

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。分為醫(yī)療事件、藥品事件、護理事件、醫(yī)學技術檢查事件、輸血事件、醫(yī)院感染事件、醫(yī)療器械事件、綜合事件共八大事件。護理不良事件主要是指：病人在住院期間發(fā)生的與病人安全相關的護理意外事件，包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、窒息、導管意外、約束意外、轉(zhuǎn)運意外、輸液不良反應、失禁性皮炎、其他共十二大類。（一）護理不良事件造成損害的程度分為9級（A級—Ⅰ級）：A級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件（不良事件隱患）B級：不良事件發(fā)生但未累及患者C級：不良事件發(fā)生累及到患者但沒有造成傷害D級：不良事件發(fā)生累及到患者需要進行監(jiān)測以確?；颊卟槐粋?，或需通過干預阻止傷害發(fā)生E級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要進行治療或干預F級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要住院或延長住院時間G級：不良事件造成患者永久性傷害H級：不良事件發(fā)生并導致患者需要治療挽救生命I級：不良事件發(fā)生導致患者死亡（二）護理不良事件的事件級別分為4級（1級—Ⅳ級）：Ⅰ級事件：發(fā)生錯誤，造成患者死亡（包括損害程度Ⅰ級）Ⅱ級事件：發(fā)生錯誤，且造成患者傷害（包括損害程度E、F、G、H級）Ⅲ級事件：發(fā)生錯誤，但未造成患者傷害（包括損害程度B、C、D級）Ⅳ級事件：錯誤未發(fā)生（錯誤隱患）（包括損害程度A級）（備注：根據(jù)2015年9月版《護理工作手冊》P92“四、護理不良事件分類及分級標準”修訂）護理人員培訓與考核制度及流程

1、護理人員的教育培訓是指各級護理人員因業(yè)務技術需要而接受的知識更新、崗位培訓為主題的一種終身性再教育，因此必須從實際需要出發(fā)，分N0-N4層次培訓，有目標、有計劃實施，有考核評價，不斷提高各級護理人員的專業(yè)技術水平和職業(yè)道德。各層級護理人員培養(yǎng)目標和教育培訓主要內(nèi)容如下：（1）N0-N1級：對畢業(yè)1-2年的新護士進行崗位培訓，著力提高三基水平和能力，并抓好愛崗敬業(yè)、鞏固專業(yè)思想等方面的教育，按照湖北省新護士培訓大綱的要求制定內(nèi)、外、急診、ICU、手術室、婦產(chǎn)科、兒科等科室的培訓計劃并實施，填寫《護士培訓手冊》，2年后交護理部，由護理部考核合格后將《護士培訓手冊》進入個人業(yè)務檔案。（2）N2級：對3-5年護師著重于專科護理技能、綜合護理能力及臨床帶教能力的培訓和提高。在鞏固強化三基理論和基本技能操作的基礎上，提高綜合護理水平，逐步滲入?？谱o理知識和技能培訓。（3）N3級：主管護師職稱者，主要補充新理論、新知識、新技能的更新和?？谱o理技能及教學能力的培訓和提高。（4）N4級：副主任護師及以上職稱者，主要補充新業(yè)務、新技術的更新及教育科研能力的培訓和提高。2、護理部每年根據(jù)各級護理人員的培養(yǎng)目標制定培訓計劃，加強護理人員“三基三嚴”培訓考核，并按計劃認真組織實施，落實率≥80%。3、護理部對培養(yǎng)對象應多渠道、多途徑培養(yǎng)，如按計劃擇時院外進修、學習、重點科室輪轉(zhuǎn)等，確保落實。4、注重新生力量培養(yǎng)使用，本科生實行重點科室輪轉(zhuǎn)如：急診、ICU、內(nèi)科、外科等，每處3個月，然后定崗定專業(yè)，創(chuàng)造條件，讓她們學有所用，充分調(diào)動積極性。5、加快?？谱o士培養(yǎng)，急診、血透、ICU、手術室等護理人員接受?？浦R培訓，爭取5年內(nèi)上述科室護理人員全部取得?？粕蠉徸C書，提高專科護理水平。6、護理部積極創(chuàng)造條件，鼓勵各級護理人員崗位成材、自學成材，營造學習環(huán)境和條件，每年組織護理知識競賽、技術比武等，著力提高整體素質(zhì)和學術水平。7、根據(jù)醫(yī)院業(yè)務發(fā)展需要，每年組織全院性業(yè)務學習≥6次，各科根據(jù)自己的專業(yè)，每月組織業(yè)務學習、業(yè)務查房1次以上。8、護理部有計劃組織新護士崗前培訓班、護士長管理培訓班、帶教老師培訓班、專項業(yè)務技術強化班等，提高業(yè)務水平和管理能力。9、各級護理人員必須自覺按照規(guī)定，每年完成繼續(xù)教育學分和學時，未完成者不予注冊?；颊咭馔鈧Φ姆婪豆芾碇贫燃傲鞒?/p>

（一）患者意外傷害的防范管理制度：1、患者意外傷害主要包括自殺、走失、燙傷及意外受傷等。2、評估患者意外傷害的危險因素，做好健康教育，提高患者的自我防范意識。3、對精神異常、抑郁、煩躁及自殺傾向的患者，要求家屬24小時陪伴，提醒家屬患者可能存在自殺隱患。4、加強醫(yī)護溝通，及時制定防范措施，做好記錄。5、加強巡視，了解患者的心理狀態(tài)，重點交接班。6、一旦患者發(fā)生意外傷害，立即報告醫(yī)生迅速采取措施，并保護現(xiàn)場。認真記錄事件發(fā)生的經(jīng)過、病情變化及處理過程，做好交接班。立即向護士長報告，護士長組織科室人員認真討論、分析原因，提出改進措施并落實;按照護理不良事件上報護理部。7、主管部門定期進行分析及預警，制定防范措施，不斷改進工作。（二）患者意外傷害的防范管理流程：1、評估患者發(fā)生意外傷害的危險因素—對精神異常、抑郁、煩躁及自殺傾向的患者，了解其是否在接受藥物治療—要求家屬24小時陪伴，提醒家屬患者可能存在自殺隱患—提高警惕，加強醫(yī)護溝通，及時制定防范措施—做好護理記錄—重點交接班2、發(fā)生意外事件后—立即報告醫(yī)生—迅速采取急救措施，保護現(xiàn)場—立即向護士長報告，必要時向保衛(wèi)科或總值班報告—護士長了解事件發(fā)生經(jīng)過—據(jù)實、及時上報護理不良事件—上報護理部—護士長定期組織討論、分析原因、制定整改措施并抓落實—護理風險與安全管理組定期進行分析及預警，制定防范措施。（備注：2016.3新增）管道滑脫防范管理制度及流程

（一）管道滑脫防范管理制度：1、評估患者發(fā)生管道脫落的危險因素，做好健康教育，提高患者的自我防范意識。2、向病人及家屬說明各種管道的使用目的及注意事項，告知適宜的活動體位及重要性。3、各類管道標識清楚，妥善安置。對重點病人加強看護。4、必要時在家屬同意情況下采取適當約束，加強巡視，隨時了解患者病情及檢查約束部位，認真做好記錄，嚴格交接班。根據(jù)情況安排家屬陪伴。5、一旦發(fā)生管道脫落，立即報告醫(yī)生迅速采取措施，認真記錄患者管道脫落的經(jīng)過、病情變化及處理過程，做好交接班。立即向護士長報告，護士長組織科室人員認真討論、分析原因，提出改進措施并落實；及時填寫“患者管道脫落報告表”，上報科護士長及護理部。6、護理部定期進行分析及預警，制定防范措施，不斷改進護理工作。（二）管道脫落的防范管理流程：1、評估患者發(fā)生管道脫落的危險因素—做好防范指導—向患者及家屬說明各種管道的使用目的及注意事項、告知適宜的活動體位及重要性—各類管道標識清楚，妥善固定與安置—必要時采取保護性約束—加強巡視，認真做好記錄，嚴格交接班—安排家屬陪伴。2、發(fā)生管道脫落—立即報告醫(yī)生—迅速采取措施，避免或減輕對患者造成損害—認真記錄，做好交接班—立即向護士長報告一填寫“患者管道脫落評估與報告表”—上報科護士長及護理部—護士長定期組織討論、分析原因、制定整改措施并抓落實—護理風險與安全管理組定期進行分析及預警，制定防范措施。（備注：根據(jù)2015年9月版《護理工作手冊》P97“十一、導管滑脫登記報告制度”修訂）壓瘡管理制度

1、所有入院患者均進行皮膚狀況的評估，即Braden評分，評估率100%。2、住院病人不能自主變換體位者，護士必須對此類病人進行皮膚護理，合理使用防壓用具，預防壓瘡發(fā)生。3、因病情特殊有可能發(fā)生不可避免的壓瘡，如危重、生命體征不穩(wěn)定或心肺復蘇后等原因，確實不能翻身者，由醫(yī)生開具暫不能翻身醫(yī)囑，報護理部備案。4、院外帶入壓瘡或高危人群要填寫《壓瘡發(fā)生高危人群評估表》及時上報護理部，護理部組織人員及時下病房查看，并將結(jié)果記錄在評估表上。5、院外帶入壓瘡或高危人群要建立《壓瘡跟蹤評估表》，進行動態(tài)評估，記錄護理措施，療效及病人的轉(zhuǎn)歸情況。6、院外帶入Ⅲ°～Ⅳ°壓瘡治愈后，經(jīng)護理部質(zhì)控組鑒定情況屬實者，予以表揚獎勵。7、于院內(nèi)發(fā)生壓瘡，除不可避免發(fā)生壓瘡外，每發(fā)生一例均與科室考核和護士長工作考核掛鉤。8、各級護理質(zhì)控組按照評價標準進行督導檢查，及時改進工作。9、科室與護理部應定期進行壓瘡案例分析，做好記錄，持續(xù)改進壓瘡管理質(zhì)量。（備注：根據(jù)《護理工作手冊》P98“十二、壓瘡管理制度”修訂）壓瘡風險評估與報告制度

1、按護理質(zhì)量管理的要求，入院后壓瘡發(fā)生率幾乎為“0”，不可避免發(fā)生的壓瘡應事先進行評估并報護理部備案。2、患者在入院前發(fā)生的壓瘡，接診護士應在護理記錄單上作詳細記錄，并填寫壓瘡評估表（Braden評分表），由護士長審核后報告護理部。3、患者在入院后因病情危重需嚴格限制翻身而不可避免發(fā)生壓瘡時，主管護士應及時填寫壓瘡評估表，由護士長審核后報告護理部。4、護理部接到報告后應及時對報告進行審核，下病房查看患者情況，對預防壓瘡及治療措施提出指導性意見，以促進患者早日康復。5、如科室護士長未按規(guī)定進行壓瘡風險的評估與報告，導致患者發(fā)生壓瘡而無法認定者，按護理不良事件處理。6、對于院外帶入的Ⅲ°～Ⅳ°壓瘡，科室積極治療與護理，治愈后經(jīng)護理部質(zhì)控組鑒定情況屬實者，予以獎勵。（備注：根據(jù)《護理工作手冊》P99“十三、壓瘡風險評估與報告制度”修訂）跌倒/墜床患者的評估與報告制度

為了加強住院患者的安全管理，預防患者跌倒/墜床，特制定跌倒/墜床的認定與報告制度。1、患者入院24小時內(nèi)，護士根據(jù)《住院病人跌倒/墜床高危因子評估表的觀察與評估表》評估患者的風險分值，低于20分的填寫在入院評估單上，≥20分填寫《住院病人跌倒/墜床高危因子評估表》，評估率100%，并告知家屬預防跌倒/墜床相關知識，患者或家屬簽名。2、跌倒評估≥20分的高危人群，科室在《住院患者預防跌倒/墜床評估與報告登記表》中做好登記，留底備查。3、動態(tài)評估：病人轉(zhuǎn)科24小時內(nèi)評估；低于20分的填寫在護理記錄單上，≥20分填寫《住院病人跌倒/墜床高危因子評估表》或記錄在《跌倒/墜床高危因子動態(tài)評分監(jiān)測表》上?！?0分高危人群每日評估；病情變化者及時評估；記錄在《跌倒/墜床高危因子動態(tài)評分監(jiān)測表》上。4、如患者出現(xiàn)跌倒/墜床情況，應及時報告主管醫(yī)生、科主任、護士長，登錄醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)上報護理部，分析原因，制定防范措施，做好護理記錄，防止再次發(fā)生跌倒，科室做好登記。5、進行傷情認定，跌倒損傷嚴重程度分級：1級：不需或只需稍微治療與觀察，如：擦傷/挫傷/不需縫合之皮膚小撕裂傷等；2級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護理處置觀察傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷或皮膚撕裂、小挫傷等。3級：需要醫(yī)療處置及會診的傷害，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。?6、患者出院、死亡等轉(zhuǎn)歸后，評估表及監(jiān)測表隨病歷歸檔。預防患者外出走失的管理與報告制度

為了加強住院患者的安全管理，預防病人外出走失，特制定預防病人走失的管理與報告制度。1、患者入院后，通過護士的觀察與評估，可能發(fā)生外出走失的患者，由責任護士填寫《住院患者預防走失評估與報告表》，護士長審核簽名后通知護理部。2、護理部下病房查看患者的情況，提出指導性意見。3、科室在《住院患者預防走失評估與報告登記表》中做好登記，留底備查。4、如患者出現(xiàn)走失情況，應及時報告，立即尋找，通知家屬及公安機關，做好記錄。5、患者出院、死亡等轉(zhuǎn)歸后，由責任護士在報告表上做好記錄，護士長審核后簽名，報告表隨病歷歸檔。（備注：根據(jù)《護理工作手冊》P105“二十一預防患者外出走失的管理與報告制度”修訂）預防患者自我傷害評估與報告制度

1、護士在患者入院時應對患者的病情及心理狀況進行評估，評分在≥5分填寫住院患者自傷風險評估量化表對于異常情況應做記錄，對有自我傷害傾向的患者及時與患者及家屬進行溝通，進行心理干預。2、通知主管醫(yī)生及本病區(qū)工作人員加強對此類患者的觀察，做好必要的防范措施，包括沒收銳利物品、繩索、