ICU呼吸機相關性肺炎的護理-講稿

呼吸機相關性肺炎的護理干預

一、概念二、VAP診斷標準三、發(fā)病機制四、發(fā)生VAP的相關因素五、護理措施一、概念

呼吸機相關性肺炎

(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)

指經氣管插管或氣管切開行機械通氣48h后至撤機拔管48h內而發(fā)生的新的肺實質感染

機械通氣在危重病搶救中發(fā)揮積極的治療作用.但在有創(chuàng)機械通氣時也常常出現(xiàn)一些并發(fā)癥,嚴重的可致患者死亡,在這些并發(fā)癥中,呼吸機相關性肺炎(VAP)最為常見。

國外文獻報道,VAP的發(fā)病率為9%~70%,病死率為50%~69%且機械通氣時間每延長1d,肺炎的發(fā)病率增加1%~3%。

國內：VAP的發(fā)病率為18%~60%,病死率為30%~60%二、VAP診斷標準1.使用呼吸機48h后發(fā)病

2.與機械通氣前胸部X線片比較出現(xiàn)肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變肺實變體征

3.和(或)條件之一者:

血白細胞>10*109/L或<4*109/L;

體溫>37.5度,呼吸道有膿性分泌物;

發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體.三、發(fā)病機制

部分防御機制受到損害和病原菌的侵入1.基礎疾病、其他合并癥、以及營養(yǎng)不良導致免疫功能降低。2.建立人工氣道后，正常的氣道保護作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力減弱、氣管上皮細胞受損，使得病原菌直接進入下呼吸道。3.各種創(chuàng)傷性操作和抗生素治療易于使耐藥病原菌在下呼吸道定植。四、發(fā)生VAP的相關因素1.呼吸道防御機制受損及口咽部寄植菌的吸入（1）機械通氣時人工氣道的建立跨越了咽喉部這一重要的屏障,破壞了呼吸道正常的生理和自然防御功能.（2）其導管本身還可成為細菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道（3）氣管插管阻礙了會厭和聲門的關閉以及吞咽功能的協(xié)調性聚集在口咽部的分泌物順著插管進入聲門之下,在氣管導管氣囊周圍淤積!下漏,引起隱匿性吸入,增加下呼吸道吸入和感染機會。

研究表明,在氣管導管充氣套囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來源并可引起VAP。

氣管插管后所造成的VAP,其病原菌多數來源于口咽部和(或)胃受污染分泌物的誤吸,即使是帶有套囊的氣管切開導管也不能防止誤吸,低容量高壓氣囊和高容量低壓氣囊分別有80%和15%的病人發(fā)生誤吸。四、發(fā)生VAP的相關因素

2.誤吸四、發(fā)生VAP的相關因素

2.誤吸

胃管的插入,使賁門防止胃液反流的功能大大減弱,從而增加了胃腸定植菌逆行入口腔而導致誤吸的危險。胃液pH值是影響胃腔定植菌,特別是胃腔革蘭陰性桿菌定植的主要因素。健康人胃內pH<2,基本處于無菌狀態(tài),當胃內pH>4時,微生物即在胃內大量繁殖。四、發(fā)生VAP的相關因素

3.體位的影響

機械通氣病人盡管保持適當的氣囊內壓,同樣有發(fā)生誤吸的危險平臥位及保持長時間平臥位是引起誤吸最危險的因素,發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥的病人。四、發(fā)生VAP的相關因素

4.呼吸機管路的污染

呼吸機管路是細菌寄居的重要場所冷凝液易受到細菌的污染呼吸機管路與病人的呼吸道形成了封閉式環(huán)路，機械通氣數小時后在接近插管處的冷凝水中平均細菌濃度可高達2*105cfu/mL;

下呼吸道的細菌隨著嗆咳或呼出氣流容易種植于呼吸機管道內。四、發(fā)生VAP的相關因素

5.呼吸機管道更換周期的影響

在無菌操作下插入氣管插管形成一個密閉的呼吸回路,更換螺紋管的操作破壞了呼吸系統(tǒng)的密閉性,就可能造成污染,

有研究表明：24h更換管道發(fā)生VAP的危險性比48h更換高出了2.3倍。最近研究：7日更換一次呼吸機管道。四、發(fā)生VAP的相關因素

6.ICU環(huán)境和醫(yī)護人員的手交叉感染

ICU內呼吸治療器械產生大量帶菌氣溶膠顆粒進入下呼吸道和肺泡。應用機械通氣的病人免疫功能多較低下,則易發(fā)生VAP。手：醫(yī)護人員的手傳播細菌而造成VAP約占30%;特別是機械通氣病人需不斷吸痰,醫(yī)務人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進入下呼吸道引起VAP。多個病人的吸痰如果不加以注意,易造成相互間的交叉感染。7.其他

（1）吸痰方式：開放式吸痰管和密閉式吸痰管（2）呼吸機附加設備：濕化器（3）轉動治療：翻身床等（4）大量的廣譜高效抗生素的不合理使用：五、護理措施（一）加強ICU環(huán)境管理：嚴格管理制度,限制探視;進入室內要換鞋!戴帽子和口罩。病房定時通風,保持室內空氣清新、濕潤,室溫24°~26°，濕度50%~60%，紫外線照射每天2次。規(guī)范規(guī)定:ICU空氣菌落<200cfu/m3,每月檢測2次;用含氯消毒液擦拭地面!墻壁!床欄等。五、護理措施（二）防止交叉感染：接觸患者時應戴一次性檢查手套，接觸不同患者之間換手套并消毒手部。嚴格遵守操作規(guī)程,為病人操作前后均應洗手。“勤洗手是預防VAP簡單而有效的措施”。醫(yī)護人員應做到有效洗手，特別是接觸呼吸道分泌物和插管前后要洗手。五、護理措施（三）合理的臥位：采取半臥抬高床頭30~45度,

有利于食物靠動力作用通過幽門進入小腸,減少胃內容物潴留,利于胃內容物排空和食物消化,可有效減少或避免反流與誤吸,明顯降低胃內細菌的逆向定植及V