人民醫(yī)院門(mén)急診病案書(shū)寫(xiě)制度

人民醫(yī)院門(mén)急診病案書(shū)寫(xiě)制度1.引言門(mén)急診病案書(shū)寫(xiě)是醫(yī)院門(mén)診和急診科室重要的工作內(nèi)容之一，準(zhǔn)確詳實(shí)的門(mén)急診病案書(shū)寫(xiě)對(duì)于患者的就診記錄和醫(yī)生的診斷治療具有重要意義。為了規(guī)范門(mén)急診病案書(shū)寫(xiě)，人民醫(yī)院制定了本文檔，明確了門(mén)急診病案書(shū)寫(xiě)的規(guī)范和要求，以提高門(mén)急診工作效率，確保醫(yī)療質(zhì)量。2.責(zé)任與義務(wù)2.1門(mén)急診醫(yī)生責(zé)任門(mén)急診醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確填寫(xiě)病案首頁(yè)，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等。門(mén)急診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄患者的體格檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果，并進(jìn)行相應(yīng)解讀。門(mén)急診醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確記錄診斷結(jié)果、治療方案和用藥情況，并簽名確認(rèn)。門(mén)急診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)記錄患者就診過(guò)程中的重要事項(xiàng)，如拒絕治療、重要醫(yī)囑等。2.2門(mén)急診護(hù)士責(zé)任門(mén)急診護(hù)士應(yīng)輔助門(mén)急診醫(yī)生完成病案首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)，如填寫(xiě)患者基本信息、主訴等。門(mén)急診護(hù)士應(yīng)詳細(xì)記錄患者的生命體征變化情況，并及時(shí)反映給門(mén)急診醫(yī)生。門(mén)急診護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄患者使用的醫(yī)療器械和藥品，包括劑量和使用方法等。門(mén)急診護(hù)士應(yīng)及時(shí)提交病案首頁(yè)給負(fù)責(zé)審核的醫(yī)生，并確保病案首頁(yè)準(zhǔn)確無(wú)誤。2.3醫(yī)務(wù)科主任責(zé)任醫(yī)務(wù)科主任應(yīng)負(fù)責(zé)制定門(mén)急診病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并對(duì)醫(yī)院全體醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科主任應(yīng)監(jiān)督和檢查門(mén)急診病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題，提出改進(jìn)建議。醫(yī)務(wù)科主任應(yīng)加強(qiáng)與其他科室的溝通和協(xié)調(diào)，確保病案信息的準(zhǔn)確流轉(zhuǎn)。3.書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求3.1填寫(xiě)病案首頁(yè)門(mén)急診病案首頁(yè)的填寫(xiě)要準(zhǔn)確無(wú)誤，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等。門(mén)急診病案首頁(yè)要使用規(guī)范的術(shù)語(yǔ)和診斷編碼，遵循國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)急診病案首頁(yè)要注明患者的過(guò)敏史和藥物使用情況，并在治療方案中考慮相關(guān)因素。3.2記錄體格檢查結(jié)果門(mén)急診病案應(yīng)詳細(xì)記錄患者的體格檢查結(jié)果，包括體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征指標(biāo)。門(mén)急診病案應(yīng)詳細(xì)記錄四肢活動(dòng)度、神經(jīng)反射、心肺聽(tīng)診、腹部觸診等體格檢查項(xiàng)目的結(jié)果。門(mén)急診病案應(yīng)詳細(xì)記錄有關(guān)系統(tǒng)的體格檢查結(jié)果，如皮膚、眼、耳鼻喉、口腔、心血管、呼吸系統(tǒng)等。3.3記錄實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果門(mén)急診病案應(yīng)詳細(xì)記錄患者的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、肝功能、腎功能等。門(mén)急診病案應(yīng)詳細(xì)記錄患者的輔助檢查結(jié)果，如X光片、CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。門(mén)急診病案應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病理檢查結(jié)果，如活檢、細(xì)胞學(xué)檢查等。3.4記錄診斷結(jié)果和治療方案門(mén)急診病案應(yīng)詳細(xì)記錄患者的診斷結(jié)果，包括主要診斷和次要診斷，需要注明確診的依據(jù)。門(mén)急診病案應(yīng)詳細(xì)記錄患者的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。門(mén)急診病案應(yīng)詳細(xì)記錄患者的用藥情況，包括藥名、劑量、使用方法等。3.5記錄其它重要事項(xiàng)門(mén)急診病案應(yīng)記錄患者就診過(guò)程中的重要事項(xiàng)，如拒絕治療的原因，是否存在服從醫(yī)囑的問(wèn)題等。門(mén)急診病案應(yīng)記錄醫(yī)生與患者或家屬的溝通情況，包括告知診斷結(jié)果、治療方案等。門(mén)急診病案應(yīng)記錄患者出現(xiàn)的異常情況和相關(guān)處理措施，如過(guò)敏反應(yīng)、意外事件等。4.書(shū)寫(xiě)審核和質(zhì)量控制4.1書(shū)寫(xiě)審核醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核門(mén)急診病案首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。門(mén)急診醫(yī)生負(fù)責(zé)自己填寫(xiě)病案首頁(yè)的準(zhǔn)確性和完整性，定期與醫(yī)務(wù)科進(jìn)行交流和溝通。4.2質(zhì)量控制人民醫(yī)院制定門(mén)急診病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制指標(biāo)，定期對(duì)病案首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和檢查。發(fā)現(xiàn)病案書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或存在問(wèn)題時(shí)，醫(yī)務(wù)科將針對(duì)性地組織培訓(xùn)和講座，提高醫(yī)生護(hù)士的書(shū)寫(xiě)水平。5.總結(jié)人民醫(yī)院門(mén)急診病案書(shū)寫(xiě)制度的實(shí)施，對(duì)于確?；颊唛T(mén)急診工作的規(guī)范和高效具有重要