前列腺炎診療現(xiàn)狀及進展課件

前列腺炎診療現(xiàn)狀與進展華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院葉章群前列腺炎診療現(xiàn)狀與進展華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬1導言

前列腺炎，尤其慢性前列腺炎是泌尿外科門診最為常見的疾病，約占泌尿外科門診病人的25%（Lipsky,1989)。由于其病因復雜，癥狀變化多樣，臨床上對其病因診斷和治療一直缺乏行之有效方案和方法，治療效果不盡人意。導言2

近年來，隨著研究的進一步深入，一些新的觀念、分類方法和治療方案不斷涌現(xiàn)，這在很大程度上改善了前列腺炎的臨床診療水平。近年來，隨著研究的進一步深入，一些新的觀念、分類方法3第一部分流行病學第一部分流行病學4一、發(fā)病率前列腺炎為50歲以下男性最常見的泌尿外科疾病。人群發(fā)病率為5%～8.8%（Moon等，1997）。一、發(fā)病率前列腺炎為50歲以下男性最常見的泌尿外科5

Stamey(1980)認為約有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎約占泌尿外科門診病人的25%，其中50%為新發(fā)病例。Stamey(1980)認為約有一半的男性在6二、病因構成前列腺炎尤其慢性前列腺炎（CP）一度被認為是一種單一的感染性疾病。現(xiàn)代研究顯示，非感染性因素可能為前列腺炎更為重要的原因。二、病因構成前列腺炎尤其慢性前列腺炎（7慢性前列腺炎病因構成(據(jù)Brunneretal,1983)慢性前列腺炎病因構成(據(jù)Brunneretal,1988第二部分臨床分類第二部分臨床分類9一、前列腺炎傳統(tǒng)分類

急性細菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）

前列腺炎(Prostatitis)

慢性細菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP)

慢性非細菌性前列腺炎（nonorabacterialprostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)一、前列腺炎傳統(tǒng)分類急性細菌性前列腺炎前列腺炎慢性10評價本分類方法1978由GrantO首先提出。這是一種基于細菌病原學的分類方法，基本上概括了所有前列腺炎的臨床類型，二十年來一直作為前列腺炎的臨床診斷分類的標準，對多數(shù)感染相關的前列腺炎的診治有較好的指導作用。評價本分類方法197811其缺點為“非細菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法過于籠統(tǒng)，且未包括一類臨床上常見的“靜默性前列腺炎（silentprostatitis)”，即無任何臨床癥狀前列腺活檢提示前列腺炎的存在，E.P.S細菌培養(yǎng)可為陽性。其缺點為“非細菌性前列腺炎”和“前列腺痛”12二、NIH新分類系統(tǒng)1995年，美國國家健康研究院（NationalInstituteofHealth,NIH)首先提出新的前列腺炎分類方法，即NIH分類系統(tǒng)。該方法于1998年獲國際前列腺炎協(xié)作組（InternationalProstatitisCollaborativeNetwork,IPCN)認可。二、NIH新分類系統(tǒng)1995年，美國13

NIH前列腺炎分類系統(tǒng)

類型名稱特征Ⅰ急性細菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎癥Ⅱ慢性細菌性前列腺炎（CBP）復發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥Ⅲ慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功能異常/無明顯感染跡象ⅢA炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中可見多量的WBCⅢB非炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ無癥狀炎性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀CPPS,chronicpelvicpainsyndrome;AIP,asymptomaticinflammatoryprostatitisNIH前列腺炎分類系統(tǒng)類型名稱特征Ⅰ急性細14感染途徑尿液前列腺返流尿道口上行感染通過直腸淋巴播散和血行感染前列腺液分泌功能異常前列腺中鋅的含量減低(鋅具有強大的抗菌功能)感染途徑尿液前列腺返流15評價

90年代有關研究發(fā)現(xiàn)一些“前列腺炎”的癥狀可能與前列腺本身并無關系，進一步的神經(jīng)生理學研究證實其實質(zhì)為一組盆底神經(jīng)激惹引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，稱之為盆底痛綜合征（CPPS）。這是NIH新分類方法最主要的貢獻之一。評價90年代有關研究發(fā)16第三部分

病因?qū)W第三部分

病因?qū)W17一、急性細菌性前列腺炎（ABP）為由血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎癥，主要致病菌常為淋球菌、金葡菌以及大腸桿菌等。一、急性細菌性前列腺炎（ABP）為由18二、慢性細菌性前列腺炎

由前列腺慢性復發(fā)性細菌感染引起的前列腺慢性炎癥，常有慢性尿路感染病史。常見致病菌為：大腸桿菌屬、沙門氏菌屬、克雷白菌屬等。二、慢性細菌性前列腺炎由前列腺慢性復19值得注意的是：

臨床EPS培養(yǎng)多檢出為革蘭氏陽性菌如葡萄球菌等，這類細菌多為尿道、生殖道正常寄生菌屬。而大量的臨床研究已證實真正的CBP致病菌多為革蘭氏陰性菌屬。值得注意的是：

201.大腸桿菌屬，65%~80%2..假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬，10%~15%3.其它，5%~25%(據(jù)Weidneretal,1991)1.大腸桿菌屬，65%~80%(據(jù)Weidneretal21三、慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）

ⅢA炎性CPPS

膀胱頸功能失調(diào)導致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化學性炎癥，尿流動力學常提示尿道閉合內(nèi)壓升高；

三、慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）Ⅲ22慢性前列腺炎視頻尿流動力學特征1.陰部神經(jīng)病理：無2.尿道反射：正常（以上兩項均經(jīng)EMG證實）3.排空類型：協(xié)調(diào)4.膀胱容量：通常增大5.膀胱收縮：自主、形態(tài)正常6.VCUG：可見膀胱頸梗阻或呈不全漏斗型

EUS的EMG靜默，但其附近前列腺部尿道狹窄7.尿道壓分布：最大尿道閉合內(nèi)壓升高（靜息期）8.尿流率：最大尿流率及平均尿流率降低注：EMG，肌電圖；

VCUG，排尿期膀胱尿道造影；

EUS，尿道外擴約肌慢性前列腺炎視頻尿流動力學特征1.陰部神經(jīng)病理：無23此外，盆壁緊張性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯的作用，精神-神經(jīng)-疼痛環(huán)路的建立等都可能與CPPS的癥狀有關。此外，盆壁緊張性肌痛，致痛性免疫24刺激物應答細胞效應器功能效應器功能細胞因子的產(chǎn)生效應器功能細菌病毒真菌巨噬細胞細胞因子T與B細胞的產(chǎn)生

吞噬作用Ag釋放抗原表達產(chǎn)生自體抗原

TH1細胞+CD4

T細胞+CD4

TH2細胞+CD4

χIFIL2,sIL2,RecIL6IL1α/β

IL4IL5IL6sIL2RecA.細胞免疫CD8細胞毒性T細胞擴增CD8細胞毒性T細胞激活NK細胞DTHB.體液免疫多克隆B細胞激活B細胞分化產(chǎn)生免疫球蛋白（IgA）自體免疫ADCC

DTH=遲發(fā)型超敏；ADCC=抗體依賴的細胞毒性（T細胞）免疫病理途徑在非炎癥性CPPS中的作用引自：JohnHetal.Noninflammatorychronicpelvicpainsyndrome:immunologicalstudyinblood,ejaculationandprostatetissue.Eururol2001;39:72-78刺激物應答細胞效應器功能效應器功能細胞因子的產(chǎn)生效應25中樞神經(jīng)系統(tǒng)與下尿路

引自：ZermannDHetal.ChronicProstatitis:AMyofascialPainSyndrome?Infecturol12(3):84

中樞神經(jīng)系統(tǒng)與下尿路

引自：ZermannDHetal26UDS異常（尿道閉合壓升高等）排尿異常脊髓疼痛大腦皮層盆底痙攣P尿液返流CPS-神經(jīng)-肌肉環(huán)路的建立UDS異常排尿異常脊髓疼痛大腦皮層盆底痙攣P尿液返流CPS-27

應當指出的是以上因素都直接或間接有α-受體的參與，因而應用α-受體阻制劑對這類病人可取得較好的療效。應當指出的是28ⅢB非炎性CPPS

可能與前列腺本身并無關系，缺乏E.P.S及尿流動力學改變，完全為一種盆壁、會陰神經(jīng)肌肉功能紊亂。ⅢB非炎性CPPS29腎上腺素能刺激增強功能性尿道梗阻神經(jīng)肌肉因素疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn)無癥狀慢性前列腺炎尿道高張力前列腺內(nèi)尿液返流化學性前列腺炎癥細菌感染免疫反應局部因素（如：炎癥等）

全身因素（如：緊張、心理因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等）

慢性前列腺炎多因素發(fā)病機制圖解腎上腺素能刺激增強功能性尿道梗阻神經(jīng)肌肉因素疼痛及排尿困難等30四、無癥狀炎性前列腺炎病因不明，目前相關研究較少。四、無癥狀炎性前列腺炎病因不明，目前相關研究較少。31第四部分

診斷第四部分

診斷32一、急性細菌性前列腺炎（ABP）局部癥狀明顯，如排尿困難、尿頻、會陰部疼痛、一般急性感染癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞升高等；一、急性細菌性前列腺炎（ABP）局部癥33

DRE前列腺觸痛明顯；經(jīng)直腸前列腺B超（TRUS）可發(fā)現(xiàn)腫大的前列腺或前列腺膿腫?？傊?，ABP由于臨床表現(xiàn)較為典型，診斷較易。DRE前列腺觸痛明顯；經(jīng)直腸前列腺B超（T34二、慢性前列腺炎除了ABP以外，其它類型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于癥狀、體征較為近似、模糊，單憑臨床癥狀難以將其分類或確診。二、慢性前列腺炎除了ABP以外，其它類35也有人把這一組癥狀（包括典型的局部彌散性疼痛或不適、排尿功能紊亂以及性功能異常等）稱之為“慢性前列腺炎綜合征”(chronicprostatitissyndrome,CPS)也有人把這一組癥狀（包括典型的局部彌361991美國國家健康研究院（NIH）推出慢性前列腺炎癥狀評分（NIH-chronicprostatitissymptomindex,NIH-CPSI）。經(jīng)臨床驗證，可較好地指導慢性前列腺炎的臨床診治和科研。這個評分系統(tǒng)可分為三個部分：疼痛、排尿異常和對生活質(zhì)量的影響。1991美國國家健康研究院（NIH）推出慢性前37NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(1)疼痛或不適

1

在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不適否----------------------------------是a.肛門與陰囊間□.1□.0b.睪丸□.1□.0c.陰莖頭□.1□.0d.腰骶部，膀胱區(qū)□.1□.0

2.

上一周是否經(jīng)歷過否-------------------------------是a.排尿時疼痛或燒灼感□.1□.0b.射精時或其后感疼痛或不適□.1□.0

3

上一周，上述部位疼痛或不適的頻度□.0從不□.1偶爾□.2有時□.3經(jīng)常□.4多數(shù)時候□.5總是4.

您覺得用哪個數(shù)字來描述您的疼痛或不適最合適？□0□1□2□3□4□5無痛□6□7□8□9□10最痛NIH-Chronicprostatitissympto38NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(2)排尿5.

上一周里排尿不凈的感覺頻度□.0從不□.1少于１／５的次數(shù)□.2少于１／２的次數(shù)□.3大約半數(shù)□.4半數(shù)以上□.5幾乎總有6.

上一周中，排尿后不到２小時又有排尿的感覺的頻度□.0從沒有□.1５次中不到１次□.2不足半數(shù)□.3大約半數(shù)□.4多于半數(shù)□.5幾乎總是癥狀影響7.

上述癥狀是否影響你日常生活□.0無影響□.1僅有一點□.2有一些□.3很多8.

你是否總在考慮著你的癥狀□.0沒有□.1僅有一點□.2有些時侯□.3不時地在想NIH-Chronicprostatitissympto39NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(3)生活質(zhì)量

9.

如不治療就這樣過以后的生活，你怎么想?□.0非常滿意□.1滿意□.2基本滿意□.3滿意與不滿意差不多各半□.4基本上不滿意□.5不滿意□.6非常不滿意NIH-CPSI得分疼痛:項目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合計=；排尿癥狀：項目5,6合計=：生活質(zhì)量的影響：項目7,8和9合計=；癥狀嚴重程度（疼痛+排尿癥狀）：輕0~9中度10~18重度18-31總體評價：輕度1~14中度15~29重度30~43

同濟醫(yī)院泌尿外科

葉章群陳曉松曾曉勇翻譯NIH-Chronicprostatitissympto40慢性前列腺炎診斷分類慢性前列腺炎綜合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能進行明確分類。若要進一步做到分類診斷，則須進行相關實驗室檢查。慢性前列腺炎診斷分類慢性前列腺炎綜411.E.P.S（expressedprostaticsecretion)鏡檢

高倍視野（400）下E.P.S中白細胞計數(shù)超過10個或15個，或可見多個吞噬有脂質(zhì)小體的巨噬細胞存在常提示前列腺炎癥的存在。常同時伴有脂質(zhì)小體的減少。1.E.P.S（expressedprostatics42

評價近二十年來，該項檢查的診斷標準（>10個白細胞/HP）沒有變化。在初段尿和中段尿無白細胞的情況下，其診斷特異性較強。評價近二十年來，該項檢432.Meares-Stamey實驗（四杯實驗）這個實驗可較準確地區(qū)分CBP和NBP，曾被譽為診斷慢性細菌性前列腺炎的“金標準”。2.Meares-Stamey實驗（四杯實驗）44VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量達200ml時)；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。Meares-Stamey實驗（四杯實驗）VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿1045評價僅在E.P.S和VB3中發(fā)現(xiàn)白細胞或/和細菌培養(yǎng)呈陽性，可高度提示慢性細菌性前列腺炎，具有較為準確的定位診斷作用，可較好地區(qū)分CBP（Ⅱ）和NBP（Ⅲ）以及ⅢA和ⅢB。評價僅在E.P.S和VB46

缺點

在于操作過于繁瑣，且易污染，多用于科研。缺點473.細菌培養(yǎng)

E.P.S或VB3中培養(yǎng)出致病菌（尤其革蘭氏陰性菌）是診斷細菌性前列腺炎較為可靠的證據(jù)。3.細菌培養(yǎng)E.P.S或VB3中培養(yǎng)出484.精液分析 在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎癥的情況下，精液中白細胞計數(shù)>106/ml或細菌培養(yǎng)103菌落/ml的情況下，常提示男性生殖道感染。4.精液分析 在排除尿路感染（UTI）49因缺乏定位診斷作用，其對于診治慢性前列腺炎的作用主要在于：A.了解前列腺炎對精液質(zhì)量的影響。

B.對于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附屬腺炎的可能，如精囊炎。因缺乏定位診斷作用，其對于診治慢性前列腺炎的作505.經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectalultrasoundoftheprostate,TRUSP)在診斷慢性前列腺炎中的作用

TRUS

診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段。具有價廉、方便、迅速等優(yōu)點。對比分辨率優(yōu)于CT和MRI?？稍赥RUS引導下行前列腺穿刺或活檢。5.經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectalultr51

CPS的TRUS聲像所見彌漫或孤立的前列腺結石（不均一、散在的強回聲區(qū)）尿道周圍低回聲區(qū)腺體內(nèi)部低回聲區(qū)前列腺包膜不光整、腺體周圍血管叢紊亂單/雙側(cè)精囊異常CPS的TRUS聲像所見彌漫或孤立的前列腺結石（不均一52第五部分治療第五部分治療53一、急性細菌性前列腺炎（Ⅰ）在中段尿培養(yǎng)及藥敏實驗的基礎上，選用針對敏感致病菌的抗生素治療。若致病菌未明時，宜首選氟喹諾酮類（如諾氟沙星、氧氟沙星等）。一、急性細菌性前列腺炎（Ⅰ）在中段54一、急性細菌性前列腺炎（Ⅰ）-不要按摩前列腺

-止痛、多飲水、應用緩瀉劑

-尿潴留時可以留置尿管

-應用抗菌素

-氨基糖甙類＋氨芐青霉素

-三代頭孢菌素類

-口服藥可以用甲氧芐氨嘧啶－磺胺甲異惡唑（TMP－SMX）

-氟喹諾酮類

-延期治療2-4weeks

如果對治療無效，懷疑前列腺膿腫形成，可行CT或超聲檢查

考慮引流一、急性細菌性前列腺炎（Ⅰ）-不要按摩前列腺

55二、慢性前列腺炎（Ⅱ、Ⅲ）1.慢性細菌性前列腺炎（Ⅱ）

選用針對敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的基礎?；前奉惡头Z酮類藥物常作為首選。二、慢性前列腺炎（Ⅱ、Ⅲ）1.慢性細菌性前列腺炎（56治療CBP抗生素應用規(guī)范舉例藥物療程劑量評價甲氧卞胺嘧啶；磺胺甲基異惡唑/甲氧卞胺嘧啶3個月200mg,Bid;800mg/160mg,Bid治愈率達50%，由于炎性的EPS呈弱堿性，妨礙了堿性的磺胺類藥物彌散，影響了療效進一步提高。氟喹諾酮類4~6周例如：環(huán)丙沙星500mg,Bid;

氧氟沙星200mg,Bid治愈率可達70%，感染性前列腺結石及菌落被多糖包被為治療失敗的主要原因。（摘譯自EurUrol1999;35:5-6.M.Ludwig,W.Weidneretal.)治療CBP抗生素應用規(guī)范舉例藥物療程劑量評價甲氧卞胺嘧啶；磺57

其他還可應用一些緩解癥狀的藥物，如鎮(zhèn)痛劑、非甾體類抗炎藥物如雙氯滅痛（經(jīng)直腸給藥途徑可取得更好的療效，并可降低副作用）、α1-受體阻制劑、鎮(zhèn)靜劑等；也可用一些理療方法，如前列腺按摩、前列腺微波治療等。其他還可應用一些緩解癥狀的藥物，582.慢性