血液透析導管相關(guān)性感染2

血液透析導管相關(guān)性感染湖北航天醫(yī)院內(nèi)四科嚴秀紅內(nèi)瘺是維持性血透患者首選的血管通路，但部分長期血液透析病人內(nèi)瘺血管功能逐漸喪失，致使血管通路難以建立。血管通路是進行血液透析的前提長期深靜脈留置導管會導致相關(guān)感染嗎？概述根據(jù)導管感染部位不同可大致分為三類：1、導管皮膚出口感染，2、皮下隧道感染，3、導管相關(guān)性菌血癥（CRB），后者常常表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)，嚴重者可以出現(xiàn)休克而危及患者生命。導管感染是帶管血透病人住院的常見原因，也是導致透析病人導管拔除和死亡的主要危險因素之一。流行病學2005年美國腎臟病資料庫的資料，因?qū)Ч芨腥径≡旱幕颊呤?0世紀的2倍，感染是血液透析患者的第2位死亡原因，敗血癥發(fā)生率持續(xù)增長。導管內(nèi)感染發(fā)生率為3.4-6.5次/1000導管日，每年可發(fā)生22000-100000例，一年的平均花費5億美元帶cuff的中心靜脈導管的應用并未引起導管感染發(fā)生率的下降流行病學在中國，隨著血液透析人群的逐年增加，血管通路帶來的問題越來越多，許多病人需要通過臨時或帶cuff的中心靜脈插管建立血管通路，導管感染隨之也越來越多，但尚無明確的患病率的統(tǒng)計。流行病學48%～73%的血透患者菌血癥是因血管通路感染誘發(fā)病死率為8%～25%感染復發(fā)率為14.5%～44%致病菌20世紀80年代引起CRB的病原菌主要為革蘭陽性球菌，常見的有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、微球菌和念珠菌等。人體皮膚上的表皮葡萄球菌對塑料導管有特殊選擇性黏附力，是引起導管感染的最常見的致病菌。其次是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌。致病菌近年來革蘭陰性桿菌引起的導管感染有增多趨勢，包括腸道桿菌科屬細菌（大腸桿菌、克雷伯菌屬陰溝桿菌）、非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、不動桿菌）。由于抗生素的不合理應用，導致機會致病菌比例增高和細菌耐藥性迅速增大，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌和抗萬古霉素腸球菌越來越多，成為重要機會致病菌。老年病人、糖尿病患者、器官移植等免疫力低下者的增多增加了導管真菌感染的機會。感染途徑導管感染的原因是病原微生物侵入了血液，其途徑與導管有關(guān)，體表的細菌寄生于導管皮膚外口周圍，靜電作用使之粘附于導管外壁，定植后沿導管周圍蔓延入血，導致感染。血液透析導管相對留置時間長，每次透析時需要把導管與血液透析管路連接，反復的斷開與連接可使致病菌直接進入導管腔，導致感染的發(fā)生率較高。發(fā)生機制血漿蛋白生物膜：液體在管腔內(nèi)流動，因為管壁對流體有吸附作用和摩擦力，其管腔內(nèi)不同深度的質(zhì)點的運動速度是不一致的，管腔的中心處最快，緊貼管壁處最慢。靜脈導管的口徑為2-3mm，長度為16-20cm，血漿蛋白與導管管壁長期接觸，其產(chǎn)生的摩擦阻力足以讓血漿成分留滯在導管內(nèi)壁上，在導管內(nèi)壁摩擦阻力下，血漿蛋白吸附在導管內(nèi)壁上，形成一層血漿蛋白膜狀結(jié)構(gòu)，稱之為血漿蛋白生物膜。體外導管內(nèi)壁血漿蛋白生物膜形成過程共聚焦顯微鏡觀察CMSx50

cultureonedayculturetwodaysculturethreedaysculturefourdaysculturefivedaysculturesixdaysculturesevendaysblankcontrol發(fā)生機制導管出口受到污染或細菌經(jīng)導管入口的皮膚創(chuàng)面入侵導管，細菌進入導管后，與血漿蛋白生物膜發(fā)生特異性的結(jié)合，細菌粘附并定植在導管內(nèi)壁上的血漿生物膜內(nèi)，進行繁殖并分泌胞外基質(zhì)，最終在導管內(nèi)壁上形成細菌植入血漿蛋白生物膜。在細菌植入血漿蛋白生物膜內(nèi)，細菌逃避機體的免疫攻擊，抵抗抗生素的殺菌作用，并在細菌植入血漿蛋白生物膜內(nèi)長期存活，細菌植入血漿蛋白生物膜內(nèi)的細菌釋放入血液，則引起血液透析導管相關(guān)性菌血癥。管內(nèi)壁生物膜生物膜＋細菌菌血癥畏寒發(fā)熱全身用藥無效導管拔除細菌植入生物膜發(fā)生機制體外細菌植入導管內(nèi)壁血漿蛋白生物膜過程

共聚焦顯微鏡觀察比較PlasmaproteinbiofilmsBacterialimplantedplasmaproteinbiofilms相關(guān)危險因素全身因素免疫功能低下、使用免疫抑制劑營養(yǎng)不良：低白蛋白血癥貧血鐵負荷過大糖尿病皮膚或鼻腔帶菌局部因素置管部位：股部較頸、胸部置管更易發(fā)生感染留置時間使用不透氣敷料出口周圍潮濕者感染率高體外循環(huán)皮下滌綸套相關(guān)危險因素留置時間Hung等報道，168例次臨時性導管平均留置27.8(9～73)天,導管相關(guān)性菌血癥發(fā)生率為21.4%,留置4周內(nèi)25%發(fā)生導管相關(guān)性菌血癥留置2個月時則超過50%滌綸套1990年Moss等報道，4年隨訪，永久性導管，平均留置時間為18.5個月,CRB發(fā)生率為0.7次/1000導管天臨床表現(xiàn)導管皮膚出口感染：導管周圍皮膚紅腫、疼痛、壓痛、局部滲出或膿性分泌物等，臨床很易識別。中心靜脈導管腔外感染則表現(xiàn)為菌血癥，少有局部癥狀和體征，寒戰(zhàn)發(fā)熱可能是唯一的臨床表現(xiàn)。導管腔內(nèi)感染是導管感染的常見形式，具有較特殊的臨床表現(xiàn)，常常表現(xiàn)為透析開始1-2h后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，持續(xù)5-12h，即多于當日消退，下次透析時又開始發(fā)熱及寒戰(zhàn)等，此時應高度懷疑管腔內(nèi)感染。診斷導管皮膚出口處周圍分泌物的涂片染色：此法簡單易行，對局部感染具有直接的診斷與病原菌鑒定作用。對高熱（伴或不伴寒戰(zhàn)）但未發(fā)現(xiàn)任何感染灶的患者，陽性結(jié)果有重要參考價值，但絕大多數(shù)導管感染此項結(jié)果檢查為陰性，故實際價值較小。導管的細菌培養(yǎng)：將拔出的導管尖端留取標本進行細菌培養(yǎng)是最為可靠的方法，是診斷導管感染的金標準。診斷血培養(yǎng)：在臨床工作中，沒有達到拔管指征時不宜輕易拔管，因此，血培養(yǎng)是最常用的診斷手段。采用血培養(yǎng)的細菌定量對比方法，分別從外周靜脈和中心靜脈導管內(nèi)抽取5-10ml血液進行培養(yǎng)并行定量分析，當為同一種細菌時，且導管血的細菌數(shù)是外周血的5-10倍時便可診斷為導管腔內(nèi)感染。診斷標準確診：從導管尖部和外周血或?qū)Ч軆?nèi)血標本培養(yǎng)出同樣的細菌，并且沒有其他的感染源。高度懷疑：具有導管感染癥狀，血培養(yǎng)陽性而導管尖部培養(yǎng)陰性，排除其他可疑感染灶?？梢桑壕哂袑Ч芨腥景Y狀，缺乏微生物學證據(jù)，但也無其他感染灶。抗生素治療一旦懷疑導管感染，無論是否保留導管，均應在采集標本后立即開始應用抗生素。未明確致病菌經(jīng)驗性用藥，對G+球菌，如β內(nèi)酰胺類、PG、第1代頭孢菌素院內(nèi)感染革蘭陰性菌為常見致病菌第1代頭孢菌素＋氨基糖苷類或第3代頭孢菌素類威脅生命的嚴重感染：萬古霉素(1次/周)＋慶大霉素(3次/周)或第3代頭孢菌素抗生素治療血培養(yǎng)陽性根據(jù)血培養(yǎng)選擇敏感抗生素耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA