靜脈藥物配置中心有效運(yùn)行的探索和實(shí)踐

靜脈藥物配置中心有效運(yùn)行的探索和實(shí)踐楊婉花主任藥師上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院建立靜脈藥物配置中心的作用已形成共識

臨床提供安全、合理而有效的靜脈用藥服務(wù)減輕醫(yī)療一線護(hù)士的負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)了職業(yè)防護(hù)等符合工作要求的硬件建設(shè)已有基本模式在運(yùn)行過程中軟件建設(shè)方面目前尚無相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)

瑞金醫(yī)院對PIVAS有效運(yùn)行的操作程序和管理工作進(jìn)行了探索，以求不斷規(guī)范和完善2003年7月起，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院先后建立了兩個PIVAS一個服務(wù)于內(nèi)科、外科病區(qū)另一個服務(wù)于感染科、呼吸科病區(qū)，并與其中心藥房、排藥臺合為一體靜脈藥物配置中心（排藥區(qū)）服務(wù)病區(qū)：內(nèi)、外科樓、灼傷、五官共29個病區(qū)（1000張床位）日均2600多袋靜脈藥物配置中心的核對區(qū)傳肺靜脈藥物配置中心醫(yī)囑的準(zhǔn)確傳輸

一、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令由醫(yī)生為病人開寫制定的各種檢查、治療、護(hù)理等具體措施，是護(hù)士完成診治計劃查核的依據(jù)，醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。分長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩大類別，每一類又分為用藥醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、治療醫(yī)囑、手術(shù)醫(yī)囑等幾種類型醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑有效期在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效。

臨時醫(yī)囑有效期在24小時以內(nèi)，只執(zhí)行一次。應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間醫(yī)囑的規(guī)范準(zhǔn)確醫(yī)生原先開具輸液醫(yī)囑的常用模式是：

先開大輸液，再開其余藥物，而對將哪些藥物加入到哪個輸液中表述往往不夠清楚，故在配制輸液時，護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)選用藥物加入各個輸液中，操作不夠嚴(yán)謹(jǐn)而PIVAS要求醫(yī)生準(zhǔn)確完整地開醫(yī)囑、通過電腦網(wǎng)絡(luò)軟件規(guī)范地錄入醫(yī)囑信息，確保用藥信息準(zhǔn)確傳輸醫(yī)囑的確定和接受醫(yī)囑分為臨時、長期醫(yī)囑，國內(nèi)大多PIVAS接受24h長期醫(yī)囑的靜脈滴注（包括全靜脈營養(yǎng)液）的用藥信息，有的醫(yī)院還接受了靜脈推針我院提供長期醫(yī)囑、8：00～13：00非急用的臨時醫(yī)囑靜脈用藥配置（靜脈滴注、推針，全靜脈營養(yǎng)液）[急用的以及13：00～8：00的臨時醫(yī)囑靜脈用藥則由病區(qū)到中心藥房或急診藥房申領(lǐng)藥品，病區(qū)自行配制]要求將大批量長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行日前一天13：00以前傳入PIVAS，確保準(zhǔn)備工作順利完成

藥師處方審查建立PIVAS，重要的改變在于增加了藥師審方的步驟PIVAS工作開展后，醫(yī)囑處方經(jīng)藥師處方審查，遇到不合理用藥及時與臨床溝通、及時反饋并提出修改建議常見：藥物使用頻次不當(dāng)（克林霉素1.8g+5％GS500ml，qd）不合理聯(lián)合用藥（10%葡萄酸鈣10ml+頭孢三嗪2g+5％GS500ml）不合理使用輸注載體（兩性霉素B25mg+0.9％NaCl100ml）不合理選用載體量（磷霉素鈉3g+0.9％NaCl100ml）等監(jiān)督醫(yī)生規(guī)范用藥，經(jīng)過一定時間磨合后，在醫(yī)生、藥師的共同配合下，不合理用藥情況得到了改善

需做皮試藥物的處理需做皮試試驗(yàn)的藥物，必須經(jīng)皮試試驗(yàn)合格后，才可將該藥物的使用信息傳遞到配置中心；所以凡傳入到配置中心用藥信息，均默認(rèn)為皮試合格

合理確定配送時間

根據(jù)用藥情況，以病區(qū)為單位，按靜脈用藥標(biāo)簽上藥物性質(zhì)和治療時間，電腦系統(tǒng)對標(biāo)簽進(jìn)行自動定批次（也可根據(jù)實(shí)際情況和臨床要求進(jìn)行調(diào)整）臨時醫(yī)囑分3批、長期醫(yī)囑分6批配送（見下表）保證藥品質(zhì)量，遵醫(yī)囑的按時給藥，使患者人體中的血藥濃度更為合理有效長期醫(yī)囑定批次基本規(guī)則及配送時間注：第1-1批—長期醫(yī)囑中只有一種藥品的標(biāo)簽以及含不穩(wěn)定藥品或含有自備藥的標(biāo)簽

臨時醫(yī)囑定批次基本規(guī)則及配送時間注：0批—“0”是數(shù)字零，為當(dāng)日13：00以前使用的臨時醫(yī)囑的標(biāo)簽

強(qiáng)化藥物復(fù)核責(zé)任藥物送達(dá)病區(qū)時，病區(qū)安排專職護(hù)理人員嚴(yán)格進(jìn)行三查七對，檢查靜脈藥液的質(zhì)量及標(biāo)簽在簽收后30min內(nèi)復(fù)核如有疑問，首先與病區(qū)電腦醫(yī)囑情況進(jìn)行核對再有疑問，立即與配置中心聯(lián)系若30min后出現(xiàn)相應(yīng)質(zhì)量問題由病區(qū)承擔(dān)責(zé)任

自費(fèi)藥物的辦理和沖配病人住院中若需用自費(fèi)藥，先預(yù)交自費(fèi)藥專用款病區(qū)醫(yī)生征得病人或其家屬簽署“使用自費(fèi)藥同意書”后開醫(yī)囑，將自費(fèi)藥用藥信息輸入電腦，直接傳入配置中心除了生成在標(biāo)簽自費(fèi)藥的藥名前顯示“自”外，余者流程同醫(yī)保藥物

外買藥和自備藥的沖配對含有外買藥和自備藥的靜脈藥液，在標(biāo)簽上外買藥或自備藥名前加有明顯標(biāo)記“私”PIVAS不接受外買藥和自備藥，由病區(qū)自行沖配

使用安全用藥標(biāo)記

為了提示準(zhǔn)確配置和用藥安全，配置中心將在特殊靜脈用藥的標(biāo)簽上作如下醒目標(biāo)記：①非整規(guī)格藥品用量下加下劃線，提示混合配制藥液時按實(shí)際量配制，配制后在非整規(guī)格藥品用量后打“√”確認(rèn)；②青霉素類藥名加框、含化療藥物的標(biāo)簽上貼有黃色粘貼紙，提示分別在專配青霉素類藥物或化療藥物的生物安全柜上配制，并在病人使用時密切關(guān)注；③自費(fèi)藥名前標(biāo)示為“自”；④自備藥名前標(biāo)示為“私”；⑤含避光藥物的標(biāo)簽上蓋有避光章；⑥需冷藏藥物的標(biāo)簽上蓋有冷藏章。

制定退藥處理的具體規(guī)則1

由于PIVAS配置靜脈藥物工作流程的特殊性，即按批次、病區(qū)分批配置，為了滿足臨床或病人的特殊需要，對于停藥作了相應(yīng)規(guī)定：①簽停醫(yī)囑必須一組一起簽停；②臨時醫(yī)囑原則上不接受退藥；③長期醫(yī)囑中第1-1、四、五批的藥品，PIVAS按原包裝（不沖配）給予病區(qū)，病區(qū)拿到藥品后可隨時退到中心藥房；

制定退藥處理的具體規(guī)則2④長期醫(yī)囑中第一、二、三批的藥品，在執(zhí)行日前一天17：30前病區(qū)可在計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息中申請退藥⑤第一、二批在執(zhí)行日6：30前、第三批在執(zhí)行日12：00前，病區(qū)可將填寫完整的統(tǒng)一格式的“申請退藥單”送到PIVAS信箱中，PIVAS憑“申請退藥單”將藥品按原包裝（不沖配）給予病區(qū)，病區(qū)可將藥品退到中心藥房⑥緊急情況也可根據(jù)臨床或病人需要作特殊處理。病區(qū)患者轉(zhuǎn)床處理病區(qū)內(nèi)部轉(zhuǎn)床PIVAS配制后的藥液依舊按照標(biāo)簽上的原床號送達(dá)，由病區(qū)自行更改床號病區(qū)之間轉(zhuǎn)床病人在轉(zhuǎn)到其他病區(qū)前原病區(qū)應(yīng)及時簽停所有醫(yī)囑，將已傳入配置中心的所有用藥信息（標(biāo)簽）申請退藥無法申請退藥的標(biāo)簽，及時將轉(zhuǎn)床單送到配置中心，并在轉(zhuǎn)床單上注明所有標(biāo)簽單據(jù)號，配置中心對當(dāng)天的輸液不予沖配，將該病人的藥品（原包裝）仍按原病區(qū)發(fā)送，由原病區(qū)將藥品送到轉(zhuǎn)入病區(qū)或退到中心藥房

制定嚴(yán)格的規(guī)程減少不合理用藥1一、一般處理藥師在審方過程中，如果發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況：如病區(qū)輸錯醫(yī)囑，多種藥物混合、選擇不合適的載體及載體量、配伍禁忌、醫(yī)囑執(zhí)行遺漏、重復(fù)執(zhí)行醫(yī)囑等審方藥師及時與相關(guān)科室溝通，提出建議和修改，糾正錯誤

制定嚴(yán)格的規(guī)程減少不合理用藥2二、無回應(yīng)處理若病區(qū)沒有對審方藥師的建議作出及時回應(yīng)或改正，PIVAS將藥品（按原包裝）不沖配直接送到病區(qū)，并在配置單上注明原因制定嚴(yán)格的規(guī)程減少不合理用藥3三、定期總結(jié)分析定期對不合理用藥的情況進(jìn)行總結(jié)，上報給院醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，將有代表性的案例提交院有關(guān)會議討論分析，提示各病區(qū)避免發(fā)生類似錯誤，確保病人用藥安全

信息智能化管理計算機(jī)對信息的處理直接影響到PIVAS的工作質(zhì)量和工作效率，PIVAS可不斷提出需求，在人機(jī)界面和信息化流程等方面不斷進(jìn)行改進(jìn)和完善，用信息化管理來推動和保證PIVAS工作的科學(xué)化和規(guī)范化區(qū)分臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑與長期醫(yī)囑的信息窗口必須分開，將臨時醫(yī)囑與長期醫(yī)囑標(biāo)簽分別接受、分別確認(rèn)，用明顯的標(biāo)簽標(biāo)記為“臨”、“長”，以示區(qū)別，確保臨時醫(yī)囑的優(yōu)先配置，及時滿足臨床用藥設(shè)立醫(yī)囑到達(dá)提示電腦每隔2min自動搜索醫(yī)囑，有醫(yī)囑到達(dá)時顯示提示框，內(nèi)容為科室名稱、醫(yī)囑類型、標(biāo)簽數(shù)，提醒審方人員接受

標(biāo)簽打印標(biāo)記標(biāo)簽顯示打印次數(shù)，保證標(biāo)簽不重復(fù)打印標(biāo)簽類型分類清楚在電腦中查看標(biāo)簽，可以了解該標(biāo)簽狀態(tài)，接受標(biāo)簽（PIVAS已接受）申請退藥標(biāo)簽（病區(qū)申請退藥）作廢標(biāo)簽（PIVAS同意退藥）確認(rèn)標(biāo)簽（已配置完成并收取藥品費(fèi)用）查詢匯總功能各病區(qū)對各批次匯總，有助于核對標(biāo)簽總數(shù)各接受單據(jù)按一定形式匯總，如貴重藥物、自費(fèi)藥物的品種及數(shù)量等，有助于這些藥物的日統(tǒng)計和日盤點(diǎn)時查詢等

藥品的特殊管理1藥品供應(yīng)信息的及時更新

根據(jù)實(shí)際情況備足藥品，但不能積壓如果某個藥品缺貨，則及時在計算機(jī)藥品管理信息系統(tǒng)中，將此藥品維護(hù)為“不可發(fā)”（