三季度例會之護(hù)理差錯分析2013.09

不良事件分析不良事件11.8月7日上午兒科門診輸液室護(hù)士**在為患兒周子軒輸液時，由于三查七對執(zhí)行不力，把竇子軒的藥（5%GS100ml+頭孢地嗪0.5）輸給了周子軒。經(jīng)家屬發(fā)現(xiàn)，未造成嚴(yán)重后果。Ⅲ類差錯，主動上報。不良事件28月12日18時，1034床***在綜合樓三樓樓梯口準(zhǔn)備上電梯，當(dāng)時電梯已關(guān)了一半，仍強(qiáng)行邁入，于是碰到電梯門后跌倒,當(dāng)時訴疼痛，10區(qū)兩名護(hù)士即將病人扶至輪椅上，送至病房。影像檢查示：右股骨中上段骨折轉(zhuǎn)骨科進(jìn)一步治療。

Ⅰ類差錯，主動上報不良事件33.8月12日16時30分急診送至16病區(qū)一危重病人，患者嘔吐，大量嘔吐物吐在病區(qū)走廊上，因該病人情況危險，忙于搶救，沒有及時清理嘔吐物，導(dǎo)致病區(qū)內(nèi)一患者家屬摔倒，當(dāng)時并不知曉，次日知道后給予看望，加強(qiáng)關(guān)心?；颊吲钠荆河页吖墙斯钦郏埞强茣\，并給與固定、消炎、鎮(zhèn)痛等處理。

Ⅰ類差錯，主動上報不良事件48月23日9時三區(qū)護(hù)士**為318床**測快速血糖為18.9mmol/L，因床位醫(yī)生在手術(shù)室，值班醫(yī)生沒找到，沒有及時匯報處理。11時患者家屬主動反映該情況，護(hù)士長聯(lián)系值班醫(yī)生，醫(yī)囑給予胰島素使用。Ⅲ類差錯，主動上報。不良事件58月23日上午11:15分三區(qū)護(hù)士**在給340床***做先鋒皮試，中午忘記交班，于下午14:20右再次皮試，增加了安全隱患及病人的痛苦。Ⅱ類差錯主動上報不良事件68月29日晚間9時50分，晚班護(hù)士**于巡視病房時發(fā)現(xiàn)946床**住的搶救室紫外線燈被患者打開，立即關(guān)閉，詳細(xì)詢問患者情況，匯報醫(yī)生，患者訴未直視，未做處理,次日上班，護(hù)士長給予處理，沒有產(chǎn)生不良后果。Ⅱ類差錯主動上報不良事件79月4日8時，1855床***在病區(qū)樓梯口進(jìn)行晨練，手握扶梯，聯(lián)系下蹲抬起的動作，突然暈倒，呼之不應(yīng)，四肢強(qiáng)直，雙眼向左凝視，牙關(guān)緊閉，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即報告醫(yī)生并予以氧氣吸入，打開靜脈通道，藥物應(yīng)用，查心電圖，護(hù)送做CT，通知家屬，匯報主任及護(hù)士長，并匯報護(hù)理部。后轉(zhuǎn)入骨科治療。

Ⅰ類差錯，主動上報不良事件8

1.

9月6日8時30分，508床郝秀珍于病區(qū)換藥室等待換藥時突發(fā)眩暈，發(fā)生跌倒，致下頜部外傷流血。當(dāng)時無家屬在場，值班護(hù)士邵蓮蓮發(fā)現(xiàn)后立即通知值班醫(yī)生，給予創(chuàng)面止血、清創(chuàng)縫合，肌注破抗等處理。15時30分CT檢查示：下頜骨右側(cè)髁狀突骨折，給予彈力繃帶固定。事情發(fā)生后及時和家屬予以溝通道歉，家屬表示理解，未投訴。

Ⅰ類差錯，主動上報

不良事件99月16日晚二值班護(hù)士長夜查房時發(fā)現(xiàn)三病區(qū)將一瓶大輸液5%GS500ml貼成10%GS，已經(jīng)過兩次核對沒有發(fā)現(xiàn)。所幸及時發(fā)現(xiàn)，沒有給病員使用。

Ⅲ類差錯，巡查發(fā)現(xiàn)不良事件109月25日市局明察暗訪發(fā)現(xiàn)婦產(chǎn)科存在手術(shù)病人繼術(shù)中無醫(yī)囑輸血情況，且條形碼沒有貼到輸血單上。Ⅱ類差錯上級檢查發(fā)現(xiàn)不良事件119月10日患者***因重型顱腦損傷急診全麻下行顱腦手術(shù)，因病情重，呼吸不平穩(wěn)，當(dāng)天沒翻身，于氣墊床。次日翻身時發(fā)現(xiàn)骶尾部有一約4X3CM2水泡，予以碘伏消毒后抽水泡及敷貼外敷，加強(qiáng)翻身。

Ⅱ類差錯主動上報超過時限原因分析針對上述九例不良事件展開分析主要存在以下原因：1.護(hù)理核心制度執(zhí)行不力：(1)查對制度執(zhí)行不力(2)值班交接班制度執(zhí)行不力（3）護(hù)理安全制度執(zhí)行不力2.違反操作流程，如窗口核對流程，缺乏對一些特殊情況的預(yù)警。（如病房同名，窗口姓名相近或同名的預(yù)警）輸血流程執(zhí)行不力。3.護(hù)理評估不足，與病人交流少，收集資料片面的參照病程記錄。缺乏評判性思維，只見病，不見人。不關(guān)注病人的既往病史或基礎(chǔ)疾病。缺乏風(fēng)險意識，不能運(yùn)用各種評估表對高風(fēng)險病人進(jìn)行評估。原因分析4.健康宣教不到位，入院宣教不到位，疏于對陪客的管理，一些安全隱患的宣教沒有真正落實(shí)到病人身上，流于形式。健康宣教后對病人的掌握執(zhí)行情況沒有評估，達(dá)不到實(shí)效。5.責(zé)任心不足，查對時注意力不集中。6.系統(tǒng)層面存在部分科室人員編制不足，工作繁忙，造成注意力不集中。相關(guān)工作職責(zé)不明確，沒有責(zé)任到人。許多操作沒有留下清晰痕跡。整改措施1.加強(qiáng)培訓(xùn)教育，提高臨床護(hù)理人員的責(zé)任心和識別問題、處理問題的能力。護(hù)士長做好紐帶作用及時將新的技術(shù)規(guī)范及理念傳達(dá)到每位護(hù)理人員。2.督促各項(xiàng)核心制度的規(guī)范執(zhí)行，護(hù)士長多跟班或開展科內(nèi)互查。3.護(hù)士長帶動大家開動腦筋從系統(tǒng)層面對門診輸液流程及輸血流程進(jìn)行規(guī)范。整改措施4.加強(qiáng)各項(xiàng)評估表的學(xué)習(xí)，樹立主動采集病史的意識，對一些高位因素及時識別評估（包括壓瘡），及時采取相應(yīng)措施。5.從入院開始加強(qiáng)宣教，減少老弱病殘陪客，必要時簽署護(hù)理安全告知。做好高?；颊叻赖埂⒎缐函彽刃?，及時檢查知曉情況和依從性，達(dá)到實(shí)效。6.護(hù)士長認(rèn)真對待每次的不良事件，及時補(bǔ)救匯報，科室層面進(jìn)行根本原因分析，及時討論整改措施，形成良好的分享文化。安全教育護(hù)理差錯事故定性標(biāo)準(zhǔn)

事故定義：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。具體參照“國務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》）Ⅰ類差錯（嚴(yán)重差錯）定義：在護(hù)理工作中，由于責(zé)任心不強(qiáng)，查對不嚴(yán)，違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低等原因所造成的錯誤，給病人造成痛苦，延長治療時間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但未造成死亡、殘廢和組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的，為Ⅰ類差錯。舉例：1、對危重病人觀察不仔細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題不及時通知醫(yī)師，貽誤治療。2、應(yīng)用特殊藥物，如洋地黃、麻醉藥、胰島素、氯化鉀等，因注射方法或劑量不正確而發(fā)生反應(yīng)者。

3、查對不嚴(yán)，以致輸入有霉菌（肉眼所見）的液體、異型血或錯注青霉素或未做皮試注射青霉素，發(fā)生不同程度反應(yīng)者。4、昏迷、重危病人、小兒墜床，造成頭部血腫、骨折、顱腦損傷等。5、熱療或保暖造成的灼傷，灼傷占體表面積>0.25%，深度或淺Ⅱ類以上。6、使用未消毒的器械或消毒過期的器械施行手術(shù)，產(chǎn)生一定后果者。7、各種穿刺、活檢、特殊化驗(yàn)標(biāo)本取錯、損壞或遺失。8、出院時抱錯嬰兒，出醫(yī)院門后糾正的。9、其他相當(dāng)于上列情形者。Ⅱ類差錯定義：由于護(hù)理人員在工作中的錯誤，造成病人一般性痛苦或錯誤性質(zhì)雖嚴(yán)重，但未造成病人任何不良反應(yīng)者。舉例：1、錯服、漏服重要藥物。2、漏做藥物過敏試驗(yàn)，用藥后無不良反應(yīng)者。3、因護(hù)理不當(dāng)，發(fā)生占體表面積<0.25%的灼傷，在短期內(nèi)治愈者。4、抱錯嬰兒，在醫(yī)院內(nèi)糾正者。5、誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，尚不至于影響治療的，術(shù)前準(zhǔn)備不當(dāng)而延誤手術(shù)者。6、使用消毒過期手術(shù)包施行手術(shù)，未發(fā)生不良后果者。7、其他相當(dāng)于上列情形者。

Ⅲ類差錯定義：護(hù)理工作中發(fā)生的一般性錯誤，不直接影響治療也未造成病人任何痛苦的。舉例：1、遺漏一般性的治療及發(fā)錯一般性藥物。2、其他相當(dāng)于上列情況者。什么是根源性原因分析？釋義根源性原因分析（RCA）是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。在組織管理領(lǐng)域內(nèi)，根本原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案。尋找rootcause案例1:《杰弗遜紀(jì)念館大廈》

美國首都華盛頓廣場的杰弗遜紀(jì)念館大廈年深日久，建筑物表面出現(xiàn)斑駁，后來竟然裂紋，采取若干措施耗費(fèi)巨大仍無法遏止。政府非常擔(dān)憂，派專家們調(diào)查原因，拿出辦法。后來報告交上來寫明調(diào)查結(jié)果：最初以為蝕損建筑物的原因是酸雨。研究表明，原因是沖洗墻壁所含的清潔劑對建筑物有酸蝕作用，而該大廈墻壁每日被沖洗，大大頻于其他建筑，受酸蝕損害嚴(yán)重。但是，為什么要每天沖洗呢?因?yàn)榇髲B每天被大量鳥糞弄臟，為什么這棟大廈有那么多鳥糞?因?yàn)榇髲B周圍聚了特別多的燕子，為什么燕子專喜歡聚在這里?因?yàn)榻ㄖ锷嫌醒嘧幼钕矚g吃的蜘蛛，為什么這里的蜘蛛多?因?yàn)閴ι嫌兄┲胱钕矚g的飛蟲，為什么這里飛蟲多?因?yàn)轱w蟲在這里繁殖的特別快，為什么?因?yàn)檫@里的塵埃最宜飛蟲繁殖。為什么?塵埃本無特別，只是配合了從窗子照射進(jìn)來充足陽光，正好形成了特別刺激飛蟲繁殖興奮的溫床，大量飛蟲聚集在此，以超常的激情繁殖，于是給蜘蛛提供超常集中的美餐，蜘蛛超常聚集，又吸引了燕子聚集留連，燕子吃飽了，就近在大廈上方便……解決問題的結(jié)論是：關(guān)上窗簾(杰弗遜紀(jì)念館大廈至今完好，不信可以自己去看)。尋找rootcause案例2:《袋鼠與籠子》

有一天動物園管理員們發(fā)現(xiàn)袋鼠從籠子里跑出來了，于是開會討論，一致認(rèn)為是籠子的高度過低。所以它們決定將籠子的高度由原來的十公尺加高到二十公尺。結(jié)果第二天他們發(fā)現(xiàn)袋鼠還是跑到外面來，所以他們又決定再將高度加高到三十公尺。沒想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理員們大為緊張，決定一不做二不休，將籠子的高度加高到一百公尺。一天長頸鹿和幾只袋鼠們在閑聊，「你們看，這些人會不會再繼續(xù)加高你們的籠子？」長頸鹿問?！负茈y說?！勾笳f∶「如果他們再繼續(xù)忘記關(guān)門的話！remark:如果找錯了方向，再努力也沒有用?。?！16區(qū)1例十區(qū)1例5區(qū)1例18區(qū)1例

病患跌倒RCA分析專題4例！RCA前準(zhǔn)備小組成員:

問題定義:「病患跌倒」資料匯集病歷護(hù)理不良事件報告單護(hù)理記錄單跌倒評估記錄當(dāng)值護(hù)理人員、科室護(hù)士長

病患、病患家屬病人背景介紹神經(jīng)內(nèi)分泌科：患者，***，女，82歲，因“口干、多飲、多尿30余年，頭暈、走路不穩(wěn)四天”于8月23日入住十八病區(qū)治療。既往有“高血壓、冠心病、腦梗死”病史，有“白內(nèi)障、膽結(jié)石”手術(shù)史。入院后給予抗血小板、控制血壓、擴(kuò)血管、活血化瘀、改善周圍神經(jīng)病變等治療。于9月4日樓下病區(qū)樓梯口進(jìn)行晨練，不慎跌倒，

呼之不應(yīng)，四肢強(qiáng)直，雙眼向左凝視，牙關(guān)緊閉，測血壓210/100mmHg發(fā)現(xiàn)后立即報告醫(yī)生并予以氧氣吸入，打開靜脈通道，藥物應(yīng)用，查心電圖，護(hù)送做CT，通知家屬，匯報主任及護(hù)士長，并匯報護(hù)理部。CT:枕頂部頭皮血腫MRI示：T12、L5壓縮性骨折后轉(zhuǎn)入骨科治療。不良事件發(fā)生前：末梢血糖6.2mmol/L

不良事件發(fā)生后：P110次/分BP210/100mmHg

spo297%末梢血糖11.8mmol/L評估單查看護(hù)理記錄：

護(hù)理記錄：無防墜床，防跌倒記錄。床尾：有掛防跌倒標(biāo)識牌？

上級護(hù)師查房：護(hù)士長查房記錄中提到防跌倒護(hù)理?

跌倒評估單：有超過一個醫(yī)學(xué)診斷，步態(tài)不穩(wěn)定、大于65歲、有跌倒病史、有體位性低血壓評