經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開手術(shù)圖譜

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在危重病搶救中的應(yīng)用王開成銅陵市人民醫(yī)院ICU內(nèi)容提要導(dǎo)論目的、意義操作方法及觀察內(nèi)容適應(yīng)癥、禁忌癥并發(fā)癥及其處理結(jié)論討論

經(jīng)皮氣管切開術(shù)(percutaneous

tracheostomy,PDT)是在1953年Seldinger報(bào)告經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管插入技術(shù)成功之后發(fā)展起來(lái)的，1955年Shelden等首先報(bào)告了經(jīng)皮氣管切開術(shù)，但由于當(dāng)時(shí)的器械很難使用，并多次刺破氣管周圍重要結(jié)構(gòu)引起死亡，很少有人應(yīng)用。六十年代末以后，又有許多學(xué)者努力研究這一技術(shù)，使其不斷發(fā)展和完善。1985年Ciaglia等首先將PDT應(yīng)用于臨床，該方法大大降低了氣管切開的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性，但其使用多個(gè)直徑不同的組織擴(kuò)張器，從小型號(hào)開始依次擴(kuò)張頸前組織，完成擴(kuò)張氣管裂口費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)。因而在隨后的幾年里PDT應(yīng)用得越來(lái)越多，在應(yīng)用過(guò)程中不斷改進(jìn)。

目前主要有3種PDT技術(shù),即Ciaglia技術(shù)(應(yīng)用多個(gè)或單一擴(kuò)張器)、Griggs技術(shù)(應(yīng)用特殊設(shè)計(jì)的擴(kuò)張鉗)和Fantoni技術(shù)(經(jīng)咽部氣管切開)。應(yīng)用得最多的為Ciaglia技術(shù)，操作步驟與Griggs技術(shù)相似，不同的是置入引導(dǎo)絲后，Ciaglia技術(shù)應(yīng)用內(nèi)徑逐漸擴(kuò)大的擴(kuò)張器不斷地?cái)U(kuò)張，直到能足夠容納氣管切開套管。最近有人應(yīng)用單一內(nèi)徑的彎曲擴(kuò)張器，使得氣管造口擴(kuò)張一次完成，從而加快操作的速度。在有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，Ciaglia技術(shù)整個(gè)操作過(guò)程耗時(shí)大約5分鐘(從第一針穿刺到放好氣管切開套管)。實(shí)踐證明，Griggs技術(shù)與Ciaglia技術(shù)同等安全，但更快速。與Griggs技術(shù)相比,Fantoni經(jīng)咽部氣管切術(shù)操作困難，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，操作期間PaO2下降更顯著，故應(yīng)用較少。

PDT在急危重病人中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)

1909年Jackson描述的標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)一直沿用至今,其手術(shù)費(fèi)時(shí)、對(duì)術(shù)者要求高、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)亦日益顯現(xiàn)。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)優(yōu)點(diǎn)：

可在床邊進(jìn)行，尤其適合ICU中危重病人的床邊操作；

手術(shù)創(chuàng)傷小、操作迅速、時(shí)間短；無(wú)需逐層切開、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，特別是處理甲狀腺峽部。

安全簡(jiǎn)便、成功率高、并發(fā)癥少、感染少；

操作時(shí)無(wú)需專職呼吸師、麻醉師和外科醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師即可掌握其基本操作方法；

避免了危重病人長(zhǎng)期經(jīng)喉插管造成的不適及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

可在嚴(yán)密監(jiān)控下用于急危重病人，ICU的醫(yī)護(hù)人員可控制整個(gè)過(guò)程!

目的、意義目的：探討經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)在ICU危重病人人工氣道建立中的應(yīng)用價(jià)值。意義：PDT是一種床邊微創(chuàng)氣管切開技術(shù)，為臨床提供了一個(gè)簡(jiǎn)單、迅速的床邊氣管切開方法，成功率高，較傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。隨著該項(xiàng)技術(shù)的運(yùn)用，將降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。操作步驟和注意事項(xiàng)手術(shù)器械介紹患者準(zhǔn)備第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過(guò)伸位尋找解剖標(biāo)志，確定適合的穿刺部位甲狀軟骨環(huán)狀軟骨氣管軟骨環(huán)胸骨角

提高吸氧濃度并密切監(jiān)護(hù)第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。可以在局部行局麻。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。第三步備皮消毒鋪巾局部麻醉

第四步做1—2厘米水平或垂直皮膚切口鈍性分離皮下組織進(jìn)一步明確解剖標(biāo)志第五步第六步尋找氣管以14G套管針穿刺氣管針稍向頭部?jī)A斜.進(jìn)針直到氣泡抽出.拔出穿刺針，留置套管于原位

第七步置入導(dǎo)絲并退出套管

用導(dǎo)絲引導(dǎo)器將導(dǎo)絲送入套管內(nèi)，導(dǎo)絲進(jìn)入到第一標(biāo)記位于皮膚平面即可。撤出套管，留導(dǎo)絲于原位。

第八步使用短小擴(kuò)張器

通過(guò)導(dǎo)絲插入14FR短小擴(kuò)張器.先擴(kuò)開軟組織.抵達(dá)氣管前壁后，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)進(jìn)入氣管.撤出擴(kuò)張器，留導(dǎo)絲于原位.

第九步：將內(nèi)側(cè)開槽的專利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張，在擴(kuò)張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。Griggs技術(shù)第十步：按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管。在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動(dòng)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。第十一步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。

第九步插入導(dǎo)引管

通過(guò)導(dǎo)絲插入導(dǎo)引管.導(dǎo)引管進(jìn)入深度為保險(xiǎn)卡位于皮膚平面.導(dǎo)引管的近端標(biāo)記與導(dǎo)絲的近端標(biāo)記應(yīng)相近.Ciaglia技術(shù)

第十步插入一步擴(kuò)張器

以生理鹽水或蒸餾水濕潤(rùn)擴(kuò)張器的頭端，通過(guò)導(dǎo)絲和導(dǎo)引管插入擴(kuò)張器，使擴(kuò)張器的頭端抵達(dá)導(dǎo)引管的保險(xiǎn)卡；導(dǎo)引管的近端標(biāo)記剛好露出擴(kuò)張器的手柄，保證導(dǎo)絲和導(dǎo)引管的位置，插入擴(kuò)張器，使切口可以進(jìn)入適合的氣切套管，沿導(dǎo)絲和導(dǎo)引管的方向撤出一步擴(kuò)張器。

第十一步氣切套管的