脈沖射頻治療慢性疼痛研究進展

1脈沖射頻治療慢性疼痛

研究進展疼痛科

概述射頻(RF)已廣泛應用于臨床疼痛治療，其中傳統(tǒng)射頻熱凝術(CRF)是利用高頻電流的持續(xù)輸出，產生高溫效應，使組織凝固失去生物活性，達到治療效果?！}沖射頻(Pulsedradiofrequency,PRF)，通過脈沖式間斷電流，避免局部組織因高熱而導致?lián)p傷和潛在損害。…越來越受到臨床醫(yī)師的重視。近年來，PRF廣泛應用于臨床各種慢性疼痛，有效性與安全性被廣泛接受和證實。但PRF確切作用機制仍未定論，其臨床療效尙待提高。2

一、PRF作用機制的實驗與臨床研究脈沖頻率2Hz電壓45V、

時間20ms。

間歇期480ms3

（一）溫度機制體內試驗研究發(fā)現(xiàn)，PRF有短暫的溫度升高現(xiàn)象—針尖周圍會出現(xiàn)

45～50℃”熱峰值”。這些短暫的“熱峰值”是否有熱消融效應，對組織生物學有無作用，至今尙未結論。PRF不致高熱損傷，但使組織暴露在高電場強度中，可改變突觸傳導，從而起到對神經調節(jié)作用。爭論：PRF作用是由于熱力效應還是電場強度，二者關系或其他影響因素？4

（二）電場機制PRF在電極端可產生很高的電場強度，這種高電場會隨著與電極端的距離增加而迅速降低，因此大多數靶組織處于中等或低電場強度中，不會產生組織損害。電場強度可誘導組織細胞產生跨膜電位。這種跨膜電位能夠在細胞及亞細胞水平產生比熱效應更明確，如：離子通路破壞及閾電位改變?？缒る娢坏臅鹕窠浲挥|的膜電位改變，從而逆轉慢性疼痛中突觸傳導異常增強（異位放電）即：PRF通過改變突觸傳導，起到神經調節(jié)作用5二、PRF不同參數的影響

1.暴露時間及作用時機PRF暴露時間在60s～8min不等。在動物實驗研究中發(fā)現(xiàn)暴露時間越長效果越好，但臨床上尚未證實。Tanaka等用PHN觸發(fā)痛模型。PRF治療后發(fā)現(xiàn)：暴露時間從2min到6min逐步增加，改善觸發(fā)痛的效果也逐步增加，并以6min效果最好，實驗中未出現(xiàn)并發(fā)癥。早期應用PRF效果較佳。當觸發(fā)痛出現(xiàn)時，宜盡早應用PRF，并且將暴露時間定為6min。

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2.波形的影響Lin等

比較不同PRF的波形（正弦波和直方波）對于神經病理性疼痛的治療效果，以及同一種波形時給予不同電壓對于結果的影響。結果發(fā)現(xiàn)兩種波形都能有效緩解神經病理性疼痛的癥狀，但是正弦波的效果比直方波更明顯；同為正弦波時，給予不同電壓（1.25V，2.5V），刺激電壓越高效應越強。7三、對細胞結構的影響PRF的作用在臨床上被認為是非損傷性，然而細胞及分子水平研究還未明確證實。在一項組織病理學研究中，觀察了42℃時PRF作用于DRG與坐骨神經引起細胞組織學改變，除了短暫的神經內衣水腫和膠原沉積外，沒有明顯的細胞結構改變。研究證實PRF并不是通過對神經組織的破壞發(fā)揮作用，而是PRF使暴露于高電場強度的細胞產生的高跨膜電位造成。8

圖解：大鼠DRG-PRF急性期

形態(tài)學和透射電子顯微鏡變化PRF-DRG研究：光鏡下T組和C組無區(qū)別。

電鏡下，T組DRG細胞內質網擴大和很多空泡；有髓鞘軸突呈現(xiàn)病理特征：髓鞘與軸突出現(xiàn)脫層；

無髓鞘軸突形狀和大小正常，雪旺氏細胞膜完整。旺氏細胞膜完整。PRF-DRG對神經纖維髓鞘有毀損。9圖1.PRF前透射電鏡a.髓鞘包裹雪旺氏細胞軸突，細胞完好b.無髓纖維形態(tài)、大小及結構正常圖2.PRF后透射電鏡

a有髓鞘包膜脫層，細胞外間隙水腫

b無髓纖維形態(tài)、大小及結構基本正常10

四、分子機制

1.PRF可促內源性阿片肽物質的表達□Moffett等用人表皮纖維原細胞和角化細胞實驗，研究PRF調節(jié)外周止痛作用的分子機制。結果發(fā)現(xiàn)PRF是通過促進內源性阿片肽前體

mRNA和相應的阿片肽的表達起作用。以上結果推測PRF能促進內源性阿片肽物質的表達和分泌，激活內源性阿片肽通路，從而起到鎮(zhèn)痛作用。11

2．腫瘤壞死因子和白介素的作用

有研究指出TNF-α通過外周或中樞機制與神經炎性系統(tǒng)相互作用來調節(jié)神經病理性疼痛。腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白介素1(IL-1)有促進內源性阿片肽釋放的作用。有作者指出PRF可能是通過內皮素通路實現(xiàn)。123，膠質細胞的影響外周神經損傷可導致脊髓背角內小膠質細胞的激活與小膠質細胞標志物的表達增加，而應用小膠質細胞的抑制劑能降低神經病理性疼痛。Park等通過機械刺激高敏反應動物模型，觀察PRF后動物機械高敏性降低，小膠質細胞的活性減弱。推測，PRF作用于DRG可能與小膠質細胞的表達降低有關。134，PRF對DRG的作用DRG在疼痛管理和調節(jié)中作用非常重要。PRF作用于DRG可減輕疼痛，這種作用是通過下調炎癥因子TNF-α和IL-6基因表達來實現(xiàn)的。Perret等通過小鼠觸痛模型，研究PRF直接作用于DRG的有效性。發(fā)現(xiàn)，PRF作用于DRG能逆轉神經損傷引起的觸痛。揭示PRF通過調節(jié)DRG，使神經損傷引起的疼痛得到緩解。14（1）背根節(jié)在慢性痛中起重要作用背根神經節(jié)(DRG)是NP調節(jié)第一個結構，因而是NP治療的靶點；DRG

神經元外周突末梢直接接受外周刺激，終止在脊髓背角中樞突，其末梢則釋放遞質，可調制疼痛的感受與反應；國外證實，DRG行PRF后背角淺層c-fos免疫反應陽性神元明顯增多。說明DRG暴露在脈沖電流環(huán)境后可直接激活背角淺層神經元，參與鎮(zhèn)痛作用。15（2）PRF直接作用于DRG的有效性

DRG在疼痛管理和調節(jié)中的作用非常重要。PRF作用于DRG可減輕疼痛，這種作用是通過下調炎癥因子TNF-α和IL-6基因表達來實現(xiàn)。Perret等通過小鼠觸痛模型，研究PRF直接作用于DRG的有效性。結果發(fā)現(xiàn)，PRF能逆轉神經損傷引起的觸痛。揭示PRF通過調節(jié)DRG，能使神經損傷引起的疼痛得到緩解和恢復。16（3）PRF-DRG對大鼠背角LTP影響

2HzPRF對LTP產生一定程度的抑制，刺激前：262.4±46.2%刺激后：205.1±20.2%表明PRF通過抑制LTP的塑性變化產生鎮(zhèn)痛效應。

LTP：長時程增強是指突觸前神經元在短時間內受到快速重復刺激后，

在突觸后神經元快速形成持續(xù)時間較長的興奮性突觸后電位增強。17

實驗與臨床研究揭示：

PRF—

神經調節(jié)術搜索MEDLINE和Cochrane數據庫相關內容，獲49篇臨床應用背根節(jié)脈沖射頻（PRF-DRG）文獻：其中33篇全文。但僅5篇有RCTs，因樣本少，時間短，其結果變化較大。資料表明，雖然作用機制尚未完全闡明，但疼痛醫(yī)師對使用PRF產生較大興趣、研究有進展。實驗研究又證確實有改變疼痛信號的神經生物學現(xiàn)象。有作者描述為neuromodulatory。18PRF針尖垂直前方的神經調整不同剌激參數

脈沖射頻可能機制電磁場脊髓背角神經元神經髓鞘結構中樞神經可塑性腦干下行抑制系統(tǒng)內源性鎮(zhèn)痛介質含量干擾神經沖動傳導內源性鎮(zhèn)痛物質神經調節(jié)介質滅活舜時產熱19脈沖射頻治療疼痛的臨床研究◆頸神經根性疼痛背根神經節(jié)PRF效果較好；◆腰骶部痛PRF療效欠佳；◆肩胛上神經PRF與關節(jié)內激素注射對慢性肩部

疼痛同效；◆腰小關節(jié)和NT-PRF較傳統(tǒng)射頻效果差。20

（一）三叉神經痛的治療Kim等對54名繼發(fā)性三叉神經痛患者進行治療。結果，PRF與CRF組相比較，有效率低；疼痛緩解持續(xù)時間短；并發(fā)癥的發(fā)生率低；患者滿意度低。孟嵐等對100例原發(fā)性三叉神經痛的患者進行PRF和CRF治療。結果發(fā)現(xiàn)，治療2年后PRF組復發(fā)率明顯高于CRF組。羅芳等對PRF治療后效果欠佳的原發(fā)性三叉神經痛與療效滿意者各22例，對治療電壓進行比較，效果滿意組的射頻電壓明顯高于效果欠佳組，面部麻木明顯多于效果欠佳組。21（二）頸源性頭痛的治療在一項回顧性研究中，Halim等對86名頸源性頭痛患者進行寰樞關節(jié)PRF治療。結果，患者2個月、6個月、一年的疼痛緩解情況為：50%（43/86），50%（43/86），44.2%（38/86），未出現(xiàn)并發(fā)癥。PRF作用于C1-2關節(jié)是治療頸源性頭痛的可行且安全的治療方法，并且考慮到治療效果，建議在發(fā)病早期進行PRF治療。22（三）肩關節(jié)痛的治療Eyigor等

將50名肩關節(jié)痛患者隨機分為PRF治療組與關節(jié)內注射皮質醇治療組。結果VAS都有明顯改善。兩組患者在夜間、休息及活動狀態(tài)下的VAS評分：關節(jié)內注射皮質醇組的評分低于PRF組。兩種方法都能有效治療肩關節(jié)痛，但關節(jié)內注射皮質醇的治療方法比PRF的治療方法更有效，尤其是在治療后最早幾周。23（四）頸神經根疼痛的治療VanZundert等從256名患者中篩選出23名慢性頸神經根疼痛患者，進行隨機對照試驗，結果，治療后3個月，PRF組運動功能和VAS評分都有明顯的改善；治療后6個月服用鎮(zhèn)痛藥的劑量明顯減低。未見與治療相關的并發(fā)癥。PRF作用于頸部DRG能有效緩解頸神經根痛，但并不是所有患者均適用此方法。

24（五）PRF對復合神經支配膝OA治療

PainPhysician2014，17

針對感覺和運動神經復合支配膝關節(jié)及周圍的肌肉和皮膚，10例OA患者接受超聲引導下對隱、脛、腓總神經與股神經及腘叢進行PRF；PRF達到了兩個目：無痛和膝關節(jié)僵硬松弛使關節(jié)功能優(yōu)化；結論:對膝OA疼痛的感覺神經和僵硬的運動神經是一個安全、有效、微創(chuàng)技術。但病例少，末作RCT。25圖.B超引導脈沖射頻透針靠近目標神經圖：A:B超引導刺激隱神經在大腿內側下端與髕骨上端；B：B超引導脛神經→箭頭示；C：B超引導腓總神經刺激–針在腓總神經；D：PRF在髕周叢；E：B超引導股神經。26（六）軟組織病灶的治療Tamini等對9名肌筋膜觸發(fā)點和疤痕神經瘤患者進行PRF治療。結果，8名患者疼痛緩解達到75%～100%；其中6名患者的疼痛緩解時間超過6個月；病灶較大時效果降低。PRF對于軟組織疼痛的治療安全有效，并且損傷小，但是效果有限。27（七）腰神經根性痛的治療Simopoulos將76名慢性腰神經根性痛患者隨機分為兩組：PRF治療組和PRF治療后再CRF治療組。結果，治療兩個月，單獨PRF組疼痛緩解率為70%，PRF聯(lián)合CRF治療組疼痛緩解率為82%；持續(xù)時間在PRF組為平均3.18個月，

聯(lián)合CRF組平均4.39個月。Kroll等對50名腰痛綜合征患者進行隨機對照試驗，分為PRF組和CRF組。結果發(fā)現(xiàn)，兩組之間的相對有效比例并沒有明顯不同，但是CRF改善較明顯。28（八）帶狀皰疹后神經痛PHN的治療Kim等對49名PHN患者進行DRG

PRF。55%患者疼痛得到明顯緩解，緩解時間持續(xù)12周。沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。結論：PRF作用