血液透析的原理和應(yīng)用

血液透析工作原理和血管通路ICU宋娟麗Contents血管通路的類型和特點(diǎn)血液透析的工作原理腎臟功能的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)腎臟的解剖與生理腎臟的主要功能是腎單位（Nephron)完成的。每個腎臟大約有1百萬個腎單位。過多的水分和毒素在血液流經(jīng)腎單位的過程中，從血液中濾出、收集到腎小管、集合管內(nèi)，最后匯集到輸尿管排出體外。腎靜脈：濾過后的血液流出腎臟腎動脈：攜帶廢物的血液進(jìn)入腎臟輸尿管：廢物（尿液）通過輸尿管流到膀胱每個腎單位由一個腎小體（腎小球＋腎小囊）和腎小管組成腎臟的解剖和生理

腎小球

由微小的血管和毛細(xì)血管構(gòu)成

與收集尿液的微小的管道（腎小管）相互纏繞復(fù)雜的化學(xué)交換就在腎小球進(jìn)行

廢物和多余的水分離開血液并進(jìn)入泌尿系統(tǒng)。腎小球Contents血管通路的類型和特點(diǎn)血液透析的工作原理腎臟功能的解剖基礎(chǔ)人工腎作為治療終末期腎病的一種方法，基本概念就是替代嚴(yán)重受損的上述腎臟功能（不完全，內(nèi)分泌功能無法替代）。

血液透析－人工腎概念透析液和透析液管路＝尿液和輸尿管

一般每次持續(xù)4小時.

間隔一天透析一次.

透析器（濾器）:8000-12000根空心纖維組合成的罐（25CM）.

透析液：在透析器內(nèi)，隔著透析膜與血液反向?qū)α?/p>

滲透作用促使血液內(nèi)毒素進(jìn)入透析液.血液透析治療方式HemodialysisConcentrationGradient-FlowGeometry

濃度梯度–

HD液流動力學(xué)BloodOut血液出口DialysateOut透析液出口BloodIn血液入口DialysateIn透析液入口CounterFlow

反向液流透析器（濾膜）透析膜兩側(cè)的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)HemodialysisDialysateBloodwithwasteproductsandexcessfluidDirectionalflowDirectionalflow透析膜（半透膜）血細(xì)胞電解質(zhì)（Na,Cl,K,Ca,Mg,Phos）毒素水分子彌散與透析So,a

goodvascularaccesswhichprovidesenoughbloodflowisimportanttohemodialysis.彌散Blood血Blood血液Dialysate透析液Salt鹽Toxin毒素Semi-permeableMembrane半透膜彌散是溶質(zhì)從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)運(yùn)動的過程。是半透膜兩側(cè)溶質(zhì)分子隨機(jī)運(yùn)動的結(jié)果。在單位時間內(nèi)被完全清除溶質(zhì)及毒素的血液容量被稱為“清除率”彌散是溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的過程，不涉及溶液（水）的轉(zhuǎn)運(yùn)。彌散作用是各種溶質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，血細(xì)胞和大分子物質(zhì)不能跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)121-Redbloodcell紅細(xì)胞2–Bacteria細(xì)菌Sodium鈉Potassium鉀Chloride氯Bicarbonate碳酸鹽Urea尿素Creatinine肌酐Uricacid尿酸Beta2-m微球蛋白(SolutéPM>5000)（溶劑分子量〉5000）Blood血液Dialysate透析液Membrane膜鈣鹽對流與濾過Movementofthesolvent(water)fromthesideoflowconcentrationtothesideofhigherconcentration對流對流（Ultrafiltration）是溶液攜帶溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的過程。Movementofsolventacrossasemi-permeablemembraneinresponsetoapressuredifferencesappliedacrossthemembraneBlood血液Blood血液Dialysate透析液Salt鹽Toxin毒素Water水Semi-permeableMembrane半透膜當(dāng)水通過膜運(yùn)動時，溶質(zhì)在膜兩側(cè)濃度相等的情況也也隨著水做跨膜運(yùn)動。Alsocalled‘solutedrag’也稱為“溶質(zhì)拖曳”

水和中分子毒素：主要靠對流清除通過滲透梯度進(jìn)行的超濾：透析液中有滲透活性的溶質(zhì)濃度提高將導(dǎo)致水分從血漿向透析液移動。通過靜水壓力梯度的超濾。可以是從血漿到透析液的水和溶質(zhì)的通路或反向的通路（反向的通路被稱為反超）。Blood血液Membrane膜Blood血液Membrane膜在血液側(cè)施加壓力（使跨膜壓為正），可防止反超。Dialysate透析液Dialysate透析液吸附與灌注吸附吸附作用示意圖Hydrophobicdomains疏水基ElectricCharges電荷Ionicinteractions離子作用membrane膜Protein蛋白Polarinteractions極性作用Blood血液人工膜可吸附某些血中的成份（細(xì)胞但主要是蛋白），這些成份在體外血液循環(huán)中與膜相接觸時發(fā)生吸附。吸附主要發(fā)生于治療的初期之后吸附效率迅速降低并影響彌散和對流轉(zhuǎn)運(yùn)。評價透析充分性的參數(shù)怎樣提高透析充分性？Summary12Contents血管通路的類型和特點(diǎn)血液透析的工作原理腎臟功能的解剖基礎(chǔ)血液透析的血管通路

AccessforHemodialysis為了進(jìn)行血液透析，必須有一條血管路徑連接血管和透析機(jī)，完成血液的透析循環(huán)回路。內(nèi)瘺為永久性通路，血管導(dǎo)管為臨時通路。動靜脈內(nèi)瘺（AVFistulaAccess）VenouslineArteriallineVeinArteryVeinRadialarteryFistula動靜脈吻合，以獲得更大內(nèi)徑的血管，從而獲得更大血流和易于穿刺。內(nèi)瘺需要約8周才能成熟，過早穿刺會導(dǎo)致瘺失敗。瘺成熟期使用血管導(dǎo)管過渡。Lookatthedirectionoftheneedles–whythisway?Itsimportant!移植血管內(nèi)瘺（AVGraftAccess）動靜脈通過移植血管連接，形成內(nèi)瘺。移植血管應(yīng)該在使用前3－6周植入。過渡期使用血管導(dǎo)管進(jìn)行透析。透析導(dǎo)管（CatheterAccess）

分短期和長期導(dǎo)管，有兩腔或三腔。插管部位推薦為頸內(nèi)靜脈，其他部位包括股靜脈和鎖骨下靜脈。短期導(dǎo)管(Polyurethane材料)插入后即可使用，建議留置時間不超過7天。

長期導(dǎo)管(一般為

SiliconeorCarbothane?)

插入后即可使用，推薦用于預(yù)計留置期超過7天的患者。Source:TheNationalKidneyFundation-KDOQIGuidelines,

VasculuarAccess.ClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendations2006Updates.CathetersandPortCatheterSystems(CPG2.4)Injugularvein頸內(nèi)靜脈Insubclavianvein鎖骨下靜脈短期導(dǎo)管長期導(dǎo)管“cuffs”滌綸套透析管短期管(ST) 長期管(LT)<7days7days以上Polyurethane,nocuffSiliconeorCarbothane?,withcuff血流量范圍：250－400ml/min血流量范圍：300－500m