第六章康復(fù)醫(yī)學(xué)診療工作常規(guī)

第六章：康復(fù)醫(yī)學(xué)

診療工作常規(guī)

第一節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)的病歷和治療處方常規(guī)

一、康復(fù)醫(yī)學(xué)的病歷

二、康復(fù)治療處方

三、康復(fù)治療記錄第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、治療室工作常規(guī)

一、門診接診工作常規(guī)

二、康復(fù)治療室工作常規(guī)重點(diǎn)掌握：

1、康復(fù)住院病例的主要內(nèi)容2、SAOP的內(nèi)容

3、治療處方的內(nèi)容熟悉：

1、康復(fù)病例的特點(diǎn)

2、康復(fù)病例的記錄了解：1、康復(fù)處方的種類

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

完整的病歷檔案病案首頁出院小結(jié)住院病歷病程記錄（首次病程記錄、評(píng)價(jià)記錄）實(shí)驗(yàn)室檢查單醫(yī)囑PT科、OT科、語言科等評(píng)價(jià)與訓(xùn)練記錄康復(fù)病歷的分類按醫(yī)療部門分住院康復(fù)病歷門診康復(fù)病歷社區(qū)康復(fù)病歷按病歷性質(zhì)分

綜合康復(fù)病歷分科康復(fù)病歷?？撇v

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

一、康復(fù)病歷1、康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷的特點(diǎn)是以功能障礙為中心的病歷，記錄的是功能障礙的歷史和康復(fù)過程。是功能評(píng)定的病歷，對(duì)身體、精神、社會(huì)等層面進(jìn)行記錄是反映協(xié)同工作情況的病歷，記錄各個(gè)科室的評(píng)定和治療情況、參與康復(fù)的患者家屬及有關(guān)人員的相關(guān)情況。是著眼未來的病歷，對(duì)患者心理狀況、生活方式、職業(yè)能力、社會(huì)活動(dòng)能力等進(jìn)行綜合、全面評(píng)估。

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

2、住院康復(fù)病歷的內(nèi)容

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

問診體格檢查康復(fù)診療計(jì)劃功能評(píng)定臨床診斷實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查住院康復(fù)病歷的內(nèi)容一般情況主訴病史現(xiàn)病史既往史家族史個(gè)人史體格檢查康復(fù)評(píng)定診斷診療方案2、住院康復(fù)病歷的內(nèi)容

一般資料包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址(或工作單位)、入院日期、記錄日期，病史陳述者(如患者不能自述病史時(shí)，還要記錄陳述者與患者的關(guān)系)及可靠性等。

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

一般情況姓名性別出生日期民族籍貫職業(yè)婚姻情況文化程度入院日期病史采集日期病史陳述者病史可靠性家庭住址工作單位主訴：患者就診時(shí)最主要的癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時(shí)間。癥狀＋時(shí)間突出患者最關(guān)注的癥狀或問題康復(fù)病歷突出功能障礙

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

現(xiàn)病史

應(yīng)圍繞主訴，敘述疾病、損傷或殘疾發(fā)生的時(shí)間、原因、經(jīng)過，癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)與程度、癥狀的變化、并發(fā)癥，疾病的趨勢與診治的經(jīng)過，并了解患者的適應(yīng)情況

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

現(xiàn)病史時(shí)間原因主要癥狀與功能障礙的描述程度與影響治療與康復(fù)經(jīng)過既往史指患者過去的健康情況及患過何種疾病，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。

重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在疾病的病情相關(guān)的病史如外傷、手術(shù)等，以便了解患者之前的基礎(chǔ)功能水平。

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

既往史平素健康狀況體質(zhì)情況生長發(fā)育情況傳染病史過敏史手術(shù)史外傷史個(gè)人史個(gè)人生活史：生活方式、居住條件等職業(yè)史心理史社會(huì)生活史月經(jīng)生育史

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

家族史了解家族遺傳病史、家族成員的構(gòu)成、健康情況、經(jīng)濟(jì)情況及患者在家庭中承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)等。

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

體格檢查生命體征(T、P、R、Bp)一般狀況（體型、發(fā)育、營養(yǎng)、神智、語言、利手、體位、查體合作情況）皮膚粘膜、淋巴結(jié)頭部（頭顱、眼、耳、鼻、口）頸部（抵抗、甲狀腺）胸部心、肺腹部肛門、直腸、外生殖器脊柱、四肢

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

體格檢查

重點(diǎn)檢查：

1.骨、關(guān)節(jié)、肌肉系統(tǒng)：2.神經(jīng)系統(tǒng)：患者的神志、高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)、顱神經(jīng)檢查、肌力、肌張力、深淺感覺、平衡、腱反射、病理征、腦膜刺激征等。3、?？茩z查：與此次傷病有關(guān)的專科檢查情況?？祻?fù)評(píng)定

腦卒中患者：偏癱功能評(píng)定、日常生活活動(dòng)能力、功能獨(dú)立性測量(FIM)、言語功能評(píng)定骨關(guān)節(jié)、肌肉或周圍神經(jīng)疾?。宏P(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力評(píng)定脊髓損傷：感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能等專項(xiàng)評(píng)定

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

診斷—臨床診斷和功能診斷臨床診斷：應(yīng)根據(jù)臨床各?？萍膊〉脑\斷依據(jù)作出功能診斷：一般包括殘損、殘疾和殘障等水平的內(nèi)容

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

康復(fù)診療方案臨床病癥—醫(yī)療處理功能癥狀—康復(fù)患者主要的康復(fù)問題、功能障礙情況及殘存的能力，確立短期和長期的康復(fù)目標(biāo)，制訂相應(yīng)的康復(fù)治療計(jì)劃和治療方法。

S（subjectivedata）

:患者的主訴、癥狀、病史材料

O（objectivedata）:客觀體征、功能表現(xiàn)

A（assessment）:對(duì)以上材料進(jìn)行評(píng)估分析

P（plan）:擬定康復(fù)計(jì)劃，包括康復(fù)目標(biāo)、措施，以及進(jìn)一步檢查、會(huì)診等內(nèi)容

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

3、門診病例的書寫主訴現(xiàn)病史既往史查體和?？魄闆r—功能障礙的主要表現(xiàn)相關(guān)輔助檢查的結(jié)果診斷處理方法(包括臨床用藥及康復(fù)處方)

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

二、康復(fù)治療處方

康復(fù)治療處方：就是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療師下達(dá)的治療醫(yī)囑。在處方中，應(yīng)有診斷、治療目的和具體實(shí)施方法，如治療部位、治療種類、劑量、時(shí)間、頻度、次數(shù)、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)等。

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

治療處方治療處方的種類1：運(yùn)動(dòng)療法處方2：物理因子治療處方3：作業(yè)療法處方4：言語療法處方5：心理療法處方6:牽引療法處方7：推拿、按摩處方8：中醫(yī)傳統(tǒng)療法處方9：假肢、矯形器、支具處方10：輪椅處方

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

治療處方治療處方的內(nèi)容1：患者一般情況2：病史特點(diǎn)3：診斷與康復(fù)評(píng)定的結(jié)果4：治療目的5：治療種類6：治療部位7：治療方法8：治療劑量9：治療時(shí)間、頻率、次數(shù)和療程10：注意事項(xiàng)11：簽名和日期康復(fù)治療記錄

康復(fù)治療記錄是治療師執(zhí)行醫(yī)師處方醫(yī)囑情況的記錄。

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

康復(fù)治療記錄記錄的內(nèi)容與要求如下：

1．患者的基本情況：姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病歷號(hào)等以便核對(duì)、統(tǒng)計(jì)和歸檔等。2．治療情況：治療次數(shù)、日期、部位、方法、劑量、時(shí)間、特殊反應(yīng)(如局部有腫脹、燙傷、過敏反應(yīng)，以及心率、呼吸、脈搏、血壓等全身反應(yīng)等)。

3．療程結(jié)束后可進(jìn)行療效的評(píng)定，同時(shí)可進(jìn)行一些專項(xiàng)指標(biāo)的觀察與記錄。

4．治療師簽名附：PT治療記錄

姓名:張××性別:男年齡:70歲職業(yè):干部(退休)婚姻:喪偶文化程度:大專電話:××××××床號(hào):16住院號(hào)：××××××單位:××××××住址:××××××

2009年10月6日首次記錄病情摘要:

腦出血后左側(cè)肢體活動(dòng)受限4月，伴左肩部疼痛2月。既往有高血壓病史20余年。頭部CT報(bào)告“右基底節(jié)出血”。臨床診斷:

腦出血（右基底節(jié)）恢復(fù)期PT治療記錄主要問題:

1．左上下肢運(yùn)動(dòng)功能Brunnstrom分級(jí)均3級(jí)，手指功能3級(jí)，輔助手B；

2．左肩關(guān)節(jié)半脫位(2度),左肩關(guān)節(jié)ROM受限，左肩部疼痛；

3．左側(cè)肢體感覺減退；

4．站立位平衡差，左下肢負(fù)重能力差，行走障礙；

PT治療記錄

5．ADL小部分依賴。功能診斷:

左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，左側(cè)肢體感覺障礙，

ADL障礙（移乘、更衣、器具使用等不能自理）

PT治療記錄康復(fù)目標(biāo):短期目標(biāo)：糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、減輕疼痛，ADL大部分自理（能獨(dú)立完成床椅轉(zhuǎn)移）。長期目標(biāo)：獨(dú)立行走，ADL基本自理，回歸家庭。PT治療記錄治療計(jì)劃:

1．矯正肩胛骨的位置、刺激肩周圍穩(wěn)定肌的張力和活動(dòng)、增加感覺刺激（肩胛胸壁關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、牽拉反射、快速刺激、關(guān)節(jié)擠壓等）以糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練；

2．物理因子（TENS、微波、磁療等）減輕疼痛；

PT治療記錄治療計(jì)劃:

3．神經(jīng)生理學(xué)療法促進(jìn)患肢分離運(yùn)動(dòng)；

4．翻身、起坐能力訓(xùn)練，床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；

5．站位平衡訓(xùn)練，患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，平行杠內(nèi)步行前的準(zhǔn)備訓(xùn)練。

PT師簽名：杜××PT治療記錄

2009年10月20日患者病情穩(wěn)定，康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行順利。經(jīng)過肩胛骨位置的矯正、肩周圍穩(wěn)定肌的刺激后，肩胛骨回縮明顯改善，目前左肩部疼痛已較前有所減輕（VAS5分），肩關(guān)節(jié)半脫位達(dá)到1度。患者站位平衡已達(dá)2級(jí)，但患肢負(fù)重能力仍較差。翻身、起坐可獨(dú)立完成，從床到輪椅、坐到站立尚需一定輔助。經(jīng)過下肢抗痙攣治療，患者足下垂、內(nèi)翻仍較明顯，隨時(shí)有踝關(guān)節(jié)扭傷的危險(xiǎn)，建議請(qǐng)假肢矯形師制作AFO。

PT師簽名：杜××第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)1、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)2、治療室工作常規(guī)3、治療室安全規(guī)范4、康復(fù)醫(yī)學(xué)科儀器維護(hù)第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)一、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)

1．接診制度

2．醫(yī)療安全制度

3．治療師接到治療單后作出相應(yīng)的記錄，具體安排治療時(shí)間，給患者進(jìn)行治療第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)一、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)

4．門診患者療程完成后，治療師應(yīng)對(duì)