護(hù)理文件常見書寫缺點(diǎn)及對(duì)策

護(hù)理記錄書寫的缺點(diǎn)及對(duì)策Page

2護(hù)理記錄

病歷中所有有關(guān)護(hù)理文書資料統(tǒng)稱為護(hù)理記錄。指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。護(hù)理記錄質(zhì)量

指護(hù)理活動(dòng)記錄的

客觀性真實(shí)性及時(shí)性準(zhǔn)確性完整性護(hù)理記錄的重要性

1、護(hù)理記錄是法律證據(jù)，具有舉證責(zé)任2、護(hù)理記錄質(zhì)量客觀反映了一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量做和寫是護(hù)理活動(dòng)的兩個(gè)方面，是有機(jī)的整體護(hù)理記錄質(zhì)量是衡量護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理管理水平、護(hù)理技術(shù)水平和工作效果的重要標(biāo)志之一3、規(guī)范護(hù)理行為，完善護(hù)理記錄，防范醫(yī)療事故是每個(gè)護(hù)理執(zhí)業(yè)人員的基本職責(zé)，應(yīng)引起每個(gè)護(hù)理執(zhí)業(yè)人員的高度重視基本要求1、護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整。2、使用藍(lán)黑墨水或黑簽字筆書寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，文句通順，用醫(yī)學(xué)術(shù)語，標(biāo)點(diǎn)和頁數(shù)正確。3、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字(句)時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線橫行劃在錯(cuò)字上，就近寫上正確字(句)并在右上方簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。基本要求4、護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士注明日期并簽全名，實(shí)習(xí)、試用期護(hù)理人員書寫記錄，必須由合法執(zhí)業(yè)的帶教老師經(jīng)過審閱、修改并注明修改日期簽全名。5、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。存在的隱患

對(duì)書寫護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足

1、由于護(hù)理人員不足，每天忙于常規(guī)處置，對(duì)書寫護(hù)理記錄有厭倦心理，認(rèn)為護(hù)理、治療到位就是效果，把護(hù)理記錄當(dāng)成包袱；2、護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄，對(duì)護(hù)理記錄沒有足夠的重視。存在的隱患護(hù)理記錄不規(guī)范

1、目前護(hù)理記錄書寫的形式和內(nèi)容不統(tǒng)一、不規(guī)范，跟著框架走，使護(hù)理記錄簡(jiǎn)化、千篇一律、內(nèi)涵不深，不能夠反映疾病的特點(diǎn)；2、記錄的內(nèi)容不連貫，重點(diǎn)不突出，通過記錄看不出有價(jià)值的內(nèi)容、病情變化或護(hù)理措施，下一班無及時(shí)觀察和及時(shí)的效果評(píng)價(jià)記錄；3、護(hù)理記錄不能夠完全反映患者的住院情況，護(hù)士做了大量工作，在記錄中不能夠反映，記錄內(nèi)容大多為患者的治療、生命體征、生理情況，忽視疾病轉(zhuǎn)歸中特征性的指標(biāo)和心理活動(dòng)。存在的隱患護(hù)理記錄不規(guī)范

4、護(hù)理記錄與其他醫(yī)療文件記錄不一致護(hù)理記錄常常出現(xiàn)與其他醫(yī)療文件記錄不一致的現(xiàn)象，如與醫(yī)生的病歷上的年齡、主訴、病史及主要的癥狀體征不符，與體溫單上的體溫、脈搏、大便次數(shù)等不符等。5、

出院指導(dǎo)籠統(tǒng)

許多護(hù)理記錄的出院指導(dǎo)內(nèi)容簡(jiǎn)單、抽象、套用醫(yī)學(xué)術(shù)語，使用模糊語言，起不到對(duì)病人的指導(dǎo)作用，使患者不知所從，使護(hù)理記錄的指導(dǎo)作用得不到發(fā)揮。存在的隱患

護(hù)理記錄存在不真實(shí)、不客觀現(xiàn)象

護(hù)理人員缺乏，護(hù)士大多數(shù)時(shí)間只兼顧了治療性活動(dòng)，與患者溝通、交談甚少，忽視了病人陽性體征的發(fā)現(xiàn)。醫(yī)院對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)相對(duì)滯后

使護(hù)理人員的知識(shí)更新緩慢，人性化服務(wù)觀念轉(zhuǎn)變緩慢，對(duì)病人的心理需求、心理障礙不能夠很好的解決。涂改：《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定，嚴(yán)禁涂改偽造病歷，有的護(hù)士在書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤用刀片刮去原字跡或整項(xiàng)抄寫，尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞及數(shù)據(jù)，一旦發(fā)生糾紛在可信度上大打折扣。對(duì)策加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)

護(hù)理部應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)，樹立法律意識(shí)使護(hù)士意識(shí)到護(hù)理記錄不僅作為法律依據(jù)，也反映護(hù)士的理論水平，從而提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)。對(duì)策規(guī)范護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄要求客觀如實(shí)記錄觀察的患者的情況，不要帶有主觀性；及時(shí)記錄囑咐患者的內(nèi)容，所采取的護(hù)理措施及健康教育的內(nèi)容，記錄時(shí)間精確到分鐘，遇到搶救患者在搶救結(jié)束后6h內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并