ICU患者用藥監(jiān)護(hù)

ICU患者用藥監(jiān)護(hù)基本信息曲某，男性，5歲ID號(hào)：100166297籍貫：山東省民族：漢族入院日期：2010-7-1出院日期：2010-7-24主訴發(fā)現(xiàn)血小板減少3月、皮疹2周、高熱1天現(xiàn)病史2010年4月出現(xiàn)無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部出現(xiàn)細(xì)小出血點(diǎn)，查血象示血小板減少，最低達(dá)26×109/L，給予環(huán)孢素、長(zhǎng)春新堿、甲強(qiáng)龍等治療，效果差；2010.6.15

發(fā)現(xiàn)胸前出現(xiàn)散在水皰疹，繼續(xù)行環(huán)孢素、甲強(qiáng)龍治療，后皰疹結(jié)痂隱退。近1周，皰疹漸于四肢出現(xiàn)；現(xiàn)病史2010.6.28

出現(xiàn)腹痛、精神萎靡、納差等癥狀，遂停用激素，癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰少、帶少許血絲2010.7.1

出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)39.9℃。門診以“1.水痘，2.血小板減少，3.腹痛待查”收入我科。入院查體(感染病一科)T37.9℃，P170次/分，R28次/分，WT24Kg，BP測(cè)不出。神志不清，呼之不應(yīng)，全身皮膚輕度發(fā)紺，四肢涼，脈搏微弱，鞏膜無黃染，壓眶反射存在，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏。軀干、四肢可見散在分布的皮疹，多為暗紅色皰疹，位置表淺，直徑約3-6mm，少部分皰疹已經(jīng)結(jié)痂，顏面部、頭部未見皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？谇火つひ娚僭S暗紅色出血點(diǎn)，未見潰瘍。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率170次/分，律齊。腹部飽滿，全腹無拒按，肝脾肋緣下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，肝、脾、雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音4次/分。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音入院診斷及治療（感染一科）入院擬診

1.水痘合并重癥肺炎、感染性休克

2.血小板減少性紫癜處理：羥乙基淀粉40氯化鈉注射液靜滴擴(kuò)容，多巴胺升壓；靜注人免疫球蛋白提高免疫力；阿昔洛韋靜滴抗病毒治療；美羅培南抗感染；氟康唑氯化鈉注射液靜滴抗真菌治療藥師建議藥師參與：

1.抗真菌藥物的建議給予《兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南(2009版)》指南-張?jiān)婟埶帋熃ㄗh1.治療藥物的選擇：

1）肺念珠菌的治療：無論念珠菌的種類，病情輕者首選氟康唑，病情重者聯(lián)合其他抗真菌藥物或首選卡泊芬凈、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑；

2）侵襲性肺曲霉?。嚎蛇x擇伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B，病情重者可聯(lián)合兩種抗真菌藥物治療。氟康唑無效；

3）隱球菌?。簩?duì)于輕度感染或無免疫功能缺陷的患者首選氟康唑醫(yī)師選擇：氟康唑

藥師建議1.治療藥物的用法用量：“尚無用于兒童的資料，除非用藥益處大于潛在危險(xiǎn)時(shí)，不得用于兒童”。在家屬簽署知情同意書后，經(jīng)臨床實(shí)踐探索的經(jīng)驗(yàn)劑量或說明書推薦的劑量。

1）氟康唑：在16歲以下兒童體內(nèi)的血漿半衰期與成人不同

>4周齡的患兒：深部真菌感染：6mg／(kg·d)，每日給藥1次；嚴(yán)重威脅生命的感染：12mg／(kg·d)，1次/日2～4周齡的患兒：劑量同上，每2日給藥1次；<2周齡的患兒：劑量同上，每3日給藥1次。

醫(yī)師選擇：氟康唑0.1g，1次/天藥師建議1.治療藥物的用法用量：1）卡泊芬凈：適應(yīng)證為念珠菌屬和曲霉屬的感染，對(duì)隱球菌屬、鐮刀霉菌屬以及接合菌屬無活性。兒童第1天3mg／(kg·d)，之后lmg／(kg·d)，必要時(shí)，可增加劑量至2mr／(kg·d)，靜脈滴注。進(jìn)入ICU后，因感染性休克沒有糾正，醫(yī)師選擇米卡芬凈50mg，持續(xù)泵入診斷：

1.感染性休克

2.重癥肺炎

3.呼吸衰竭(Ⅰ型)

4.代謝性酸中毒

5.呼吸性堿中毒

6.電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀血癥）

7.水痘

8.血小板減少性紫癜2010.7.2（ICU內(nèi)科）處理：1.去甲腎上腺素，0.1ug/kg.min，維持血壓年齡×2+802.繼續(xù)應(yīng)用美平+阿昔洛韋抗感染3.患兒躁動(dòng)，給予地西泮、丙泊酚鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

首選咪達(dá)唑侖，0.2-0.3mg/Kg/h，必要時(shí)加用嗎啡5.美平20mg/Kg（q8h），萬古霉素20mg/Kg（q12h），米卡芬凈聯(lián)合阿昔洛韋抗細(xì)菌、真菌、病毒聯(lián)合用藥，加強(qiáng)病原學(xué)檢查6.加用洛塞克半支1/日，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生7.維持電解質(zhì)平衡入院診斷及治療（ICU內(nèi)科）藥師分析及建議2.藥師給予《美國(guó)感染病學(xué)會(huì)、美國(guó)藥師學(xué)會(huì)、感染病藥師學(xué)會(huì)共同推薦的萬古霉素治療指南》藥師分析及建議1）萬古霉素成人的推薦劑量：美國(guó)指南推薦初始劑量按實(shí)際體重計(jì)算(15～20mg／kg，1次／8～12h)，包括肥胖的患者，后續(xù)治療需結(jié)合血藥濃度測(cè)定。后給予《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》推薦每天2g，可分6h500mg或每12h1g，靜滴，輸注時(shí)間為1h小時(shí)。2）兒童的推薦劑量：

全身感染：嬰兒（0-7日）先用15mg/kg，然后用10mg/kg，每12h一次；嬰兒（7-30日）先用15mg/kg