第4章外科休克病人的護(hù)理

第四章

外科休克病人的護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)

重點(diǎn)：1.外科休克病人的護(hù)理評估2.護(hù)理措施和急救護(hù)理原則難點(diǎn)：1.休克病理生理改變2.不同時期休克病人的身體狀況評估和護(hù)理措施一、概述（一）休克概念1.休克：機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為特點(diǎn)的一種危急臨床綜合征2.有效循環(huán)血量：指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，占全身血容量的80%～90%依賴三個因素維持：①充足的血容量②有效的心搏出量③適宜的周圍血管張力（二）休克分類按病因分為：低血容量性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過敏性休克和感染性休克五類外科以低血容量性休克和感染性休克最為常見

一、概述1微循環(huán)收縮期又稱為缺血缺氧期

2微循環(huán)擴(kuò)張期又稱為淤血缺氧期

3微循環(huán)衰竭期又稱為彌散性血管內(nèi)凝血期

（三）病理生理一、概述（三）病理生理1.微循環(huán)收縮期①機(jī)制皮膚等非生命器官的毛細(xì)血管前括約肌收縮，后括約肌相對開放、動靜脈間短路開放②灌注特點(diǎn)只出不進(jìn)③結(jié)果組織液回吸收和血容量得到一定補(bǔ)償，暫時保障心、腦等生命器官血液供應(yīng)一、概述（三）病理生理2.微循環(huán)擴(kuò)張期①機(jī)制微循環(huán)缺血缺氧、產(chǎn)物積聚，毛細(xì)血管前括約肌舒張；后括約肌對缺氧耐受力強(qiáng)，處于相對收縮狀態(tài)②灌注特點(diǎn)只進(jìn)不出③結(jié)果血液滯留，毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)靜脈壓升高致血漿外滲，進(jìn)一步降低了回心血量，心搏出量繼續(xù)減少、血壓下降，心、腦器官灌注不足，休克加重而進(jìn)入抑制期一、概述（三）病理生理3、微循環(huán)衰竭期①機(jī)制滯留在毛細(xì)血管內(nèi)的血液濃縮并且在酸性環(huán)境下處于高凝狀態(tài)，以致容易形成微血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）②灌注特點(diǎn)不進(jìn)不出③結(jié)果大片組織壞死、器官功能受損，甚至多器官功能受損一、概述二、護(hù)理評估（一）健康史了解病人有無外傷大出血病史有無腸梗阻、大面積燒傷等大量失液病史有無急性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻等嚴(yán)重感染病史休克代償期又稱休克早期

休克按病程分類休克抑制期又稱休克期

（二）身體狀況二、護(hù)理評估表4-1休克的身體狀況評估要點(diǎn)及程度分期程度神志皮膚黏膜（體表）脈搏血壓尿量估計失血量色澤溫度血管休克代償期輕度清楚，精神緊張，躁動不安開始蒼白正?；虬l(fā)冷正常100次/分以下，尚有力舒張壓升高，收縮壓正常或稍高，脈壓縮?。?0mmHg正?；蛏陨?lt;20%(<800ml)休克抑制期中度尚清楚，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍蒼白或發(fā)紺發(fā)冷表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩100次/分以上，較弱收縮壓下降為70～90mmHg，脈壓更?。?0mmHg減少20%～40%(800～1600ml)重度意識模糊，嗜睡，甚至昏迷顯著蒼白，青紫或花斑狀、瘀斑厥冷（肢端尤其明顯）毛細(xì)血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷很弱或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測不到極少或無尿>40%(>1600ml)二、護(hù)理評估（三）心理-社會狀況因病情危重、并發(fā)癥多，病人及家屬對治療和預(yù)后的認(rèn)知程度，可出現(xiàn)焦慮或恐懼等情緒反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)了解引起不良情緒反應(yīng)的原因二、護(hù)理評估（四）輔助檢查1.血、尿和糞常規(guī)①紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白值和血細(xì)胞比容測定，可了解血液稀釋或濃縮程度，降低提示有失血，升高則提示有失液②血白細(xì)胞計數(shù)增多和中性粒細(xì)胞比例增高提示有感染存在③尿比重增高常提示血容量不足④黑便或糞便隱血試驗(yàn)陽性表明消化道有出血二、護(hù)理評估（四）輔助檢查2.動脈血?dú)夥治龇从澈粑δ芎退釅A平衡動態(tài)休克病人因組織細(xì)胞缺氧，血pH和PaO2降低。PaCO2因肺換氣不足而升高，也可因過度換氣或代謝性酸中毒代償而降低二、護(hù)理評估（四）輔助檢查3.中心靜脈壓（CVP）可反映相對血容量和右心功能正常值為5～10㎝H2O柱CVP常和動脈壓結(jié)合起來作為調(diào)整輸液速度及補(bǔ)液量的指標(biāo)二、護(hù)理評估（四）輔助檢查4.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)正常值為6～15mmHg，降低反映血容量不足（較CVP敏感），增高則反映左心房壓力增大二、護(hù)理評估（五）處理原則針對導(dǎo)致休克的原因和不同發(fā)展階段特點(diǎn)采取相應(yīng)的措施：1.盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量2.積極處理原發(fā)疾病3.糾正微循環(huán)障礙4.保護(hù)重要器官功能，預(yù)防MODS二、護(hù)理評估三、常見護(hù)理診斷/問題1.體液不足與大量失血、失液有關(guān)2.氣體交換障礙與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)3.恐懼與病情危重、擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)4.潛在并發(fā)癥感染、受傷、壓瘡、MODS等四、護(hù)理措施急救護(hù)理健康指導(dǎo)一般護(hù)理病情觀察心理護(hù)理治療配合護(hù)理措施四、護(hù)理措施保持呼吸道通暢解開領(lǐng)扣，解除氣道壓迫；使頭部仰伸清除呼吸道分泌物或異物。通過鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時行氣管插管或氣管切開，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。補(bǔ)充血容量

是糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。應(yīng)迅速建立靜脈通道，根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)估算輸液量及判斷補(bǔ)液效果。處理原發(fā)傷對創(chuàng)傷的病人，應(yīng)做包扎、固定、制動止血。常用的止血方法為局部壓迫法和結(jié)扎帶結(jié)扎止血法等，必要時可使用抗休克褲止血。(一)急救護(hù)理抗休克褲示意圖（二）一般護(hù)理1.體位

①平臥位②抗休克體位③頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°臥位，以暫時增加回心血量四、護(hù)理措施（二）一般護(hù)理2.呼吸道管理①昏迷病人使頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，避免舌后墜、誤吸等導(dǎo)致窒息，及時清除呼吸道分泌物②常規(guī)給氧，氧濃度40%～50%，氧流量為6～8L/min③嚴(yán)重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸四、護(hù)理措施（二）一般護(hù)理3.維持正常體溫①注意保暖，若病人出現(xiàn)畏寒、體溫下降，可提高室溫、加蓋棉被等②禁用熱水袋、電熱毯等體表局部加溫方法，以免皮膚血管擴(kuò)張致休克加重和耗氧量增加，同時也避免燙傷病人③及時更換被汗液浸濕的衣、被等。做好病人的皮膚護(hù)理四、護(hù)理措施（二）一般護(hù)理4.預(yù)防損傷對煩躁不安或神志不清的病人，應(yīng)加床邊護(hù)欄，夾板固定輸液肢體，必要時四肢以約束帶約束，避免墜床等意外損傷四、護(hù)理措施（三）病情觀察意識和精神

尿量生命體征

皮膚色澤和溫度

四、護(hù)理措施（三）病情觀察1.意識和精神是腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況的反映①神志清醒，說明循環(huán)血量已基本滿足②表情淡漠、煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷，則說明缺血缺氧已致腦功能障礙四、護(hù)理措施（三）病情觀察2.生命體征①脈搏細(xì)速、呼吸急促、收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg表明休克存在②血壓回升、脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)③呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重④多數(shù)休克病人體溫偏低，但感染性休克病人常有高熱。若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，均提示病情危重四、護(hù)理措施休克指數(shù)（1）計算公式脈率/收縮壓（mmHg）（2）正常值約為0.58左右（3）結(jié)果

①≥1.0提示有休克②>2.0提示嚴(yán)重休克（三）病情觀察3.皮膚色澤和溫度①體表灌流情況的標(biāo)志②大多休克病人皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺或呈花斑狀，甚至有瘀斑，四肢濕冷③肢體皮膚干燥、紅潤，四肢轉(zhuǎn)暖，說明末梢循環(huán)恢復(fù)四、護(hù)理措施（三）病情觀察4.尿量①可反映腎血流灌注情況，是觀察休克變化簡便而有效的指標(biāo)②尿量＜25ml/h，表明血容量不足③尿量＜17ml/h、尿比重低而固定者，表明已發(fā)生急性腎功能衰竭④尿量>30ml/h時，表明休克在改善四、護(hù)理措施（四）治療配合1.擴(kuò)容的護(hù)理2.應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理3.配合處理原發(fā)病4.糾正代謝紊亂的護(hù)理5.維護(hù)重要器官功能的護(hù)理6.防治感染四、護(hù)理措施（四）治療配合1.擴(kuò)容的護(hù)理擴(kuò)容是運(yùn)用輸液、輸血等方法使病人有效循環(huán)血量迅速得到恢復(fù)，是治療休克最基本也是最有效的措施（1）建立靜脈通道：盡快建立兩條以上靜脈輸液通道，大量快速補(bǔ)液（心源性休克除外）（2）合理補(bǔ)液：根據(jù)用藥目的，正確執(zhí)行醫(yī)囑合理安排輸液順序。根據(jù)病人心、肺功能，失血、失液量，血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度四、護(hù)理措施表4-2中心靜脈壓及血壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)*（四）治療配合2.應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理①使用血管活性藥物要從小劑量、低濃度開始，遵醫(yī)囑控制輸入速度②血管擴(kuò)