護(hù)理計(jì)劃單的書寫

護(hù)理計(jì)劃單的書寫岳勤概念

護(hù)理計(jì)劃是根據(jù)護(hù)理問題或護(hù)理診斷而設(shè)計(jì)的使病人盡快、盡好地恢復(fù)健康的計(jì)劃，是臨床進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的依據(jù)。護(hù)理計(jì)劃單的要求與內(nèi)容（1）病危病重一級(jí)護(hù)理患者或護(hù)士長指定的患者應(yīng)當(dāng)書寫護(hù)理計(jì)劃單。（2）用藍(lán)墨水鋼筆書，日期及停止日期，用X—X—X表示年、月、日，若需記錄時(shí)間則用24小時(shí)時(shí)間表示。如15：45表示15點(diǎn)45分。

（3）制定護(hù)理診斷/問題：護(hù)理問題均應(yīng)按急緩、時(shí)間順序編寫，分條列出，記錄于護(hù)理計(jì)劃單中。切忌將醫(yī)療診斷、護(hù)理措施等作為護(hù)理問題。（4)確定護(hù)理目標(biāo)：根據(jù)護(hù)理診斷/問題，由責(zé)任護(hù)士制訂出護(hù)理目標(biāo)，即最理想的護(hù)理結(jié)果。（4）制訂護(hù)理措施：按護(hù)理診斷/問題制訂出詳細(xì)的護(hù)理措施，護(hù)理措施要明確、具體、適應(yīng)病人的基本需要，不能千篇一律。同時(shí)要求嚴(yán)格、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。（5）效果評(píng)價(jià)：責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常注意實(shí)施過程中病人及家屬對(duì)效果的反饋，及時(shí)做出評(píng)價(jià)，并停止實(shí)施已完成的項(xiàng)目；對(duì)效果不好的護(hù)理措施應(yīng)予以修訂。（6）責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理活動(dòng)應(yīng)按護(hù)理措施進(jìn)行，并簽全名，下班后交由值班護(hù)士繼續(xù)進(jìn)行。（7）病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理問題或診斷，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施，以滿足病人護(hù)理上需求。（8）護(hù)理計(jì)劃應(yīng)當(dāng)與護(hù)理記錄保持一致。（9）一次護(hù)理計(jì)劃只針對(duì)一個(gè)護(hù)理問題。（10）責(zé)任組長、護(hù)士長應(yīng)定期進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)。護(hù)理計(jì)劃單的格式日

期時(shí)

間護(hù)理診斷/問題

護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行者日

期時(shí)

間效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者

病例分析

姜某，男性，15歲，高一學(xué)生。

咽痛，發(fā)熱2周，眼瞼及下肢浮腫2天入院。2周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭孢拉定膠囊等藥物后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前2日，病人晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現(xiàn)尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時(shí)也減少。約1000ML/d,到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高160/100mmHg,尿常規(guī)檢查示紅細(xì)胞滿視野/HP,蛋白質(zhì)+++。為進(jìn)一步診治，2013年2月16日早八點(diǎn)收治入院。病人發(fā)病以來，常感乏力。近2日感惡心,頭暈。視力模糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便尚正常。

心理社會(huì)評(píng)估：病人心理緊張，焦慮，對(duì)疾病的預(yù)后顧慮甚多。體格檢查：T:36.8℃P:76次/minR:20次/分BP160/100mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點(diǎn)。鼻及外耳道未見異常，咽部充血扁桃體二度腫大，無膿性分泌物，微軟。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴(kuò)大，第一心音亢進(jìn)，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。四肢及脊柱發(fā)育正常，活動(dòng)好。無關(guān)節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常,未引出病理反射。余無無異常發(fā)現(xiàn)。心電圖：正常。胸片：正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野/HP，蛋白質(zhì)+++；血沉：50MM/h;腎功能：BUN：6.22mmol/L，Scr：130umol/L;咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素480萬U+5%GS500ML，靜滴，每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對(duì)癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。1周后，BP120/80mmHg,尿量達(dá)2500ML/d，查尿常規(guī)：紅細(xì)胞2~3/HP,蛋白質(zhì)陰性，腎功能：BUN：9mmol/L，Scr：54.2umol/L.予出院隨訪。如何制定護(hù)理計(jì)劃單？日期時(shí)間護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行者日期時(shí)間效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者2013-2-168:00

排尿異常：與腎小球毛細(xì)血管受損有關(guān)?；颊?周后尿檢接近正常。1.囑患者臥床休息，避免血