急性早幼粒白血病護(hù)理查房

護(hù)理查房

--急性早幼粒細(xì)胞白血病指導(dǎo)老師:宣元芬講解者:楊麗君2016-8-27實(shí)驗(yàn)室檢查概述、病因、臨床表現(xiàn)護(hù)理診斷、措施及效果評價病史資料1234123急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)是急性髓細(xì)胞白血病(AML)的一種特殊類型，被FAB協(xié)作組定為急性髓細(xì)胞白血病M3型。APL除具有一般的AML的臨床表現(xiàn)外，還有下列特征：

①早幼粒細(xì)胞漿內(nèi)充滿異常顆粒； ②常伴有出血傾向，發(fā)生率達(dá)72%～94%，嚴(yán)重者出現(xiàn)DIC； ③90%的患者出現(xiàn)特異性染色體t(15；17)(q22；q21)改變； ④對化療敏感，但早期死亡率高，約有10%～20%患者死于出血； ⑤維Ａ酸能誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化成熟，砷劑能誘導(dǎo)其凋亡； ⑥持續(xù)緩解時間較長。以往APL的治療效果很差，預(yù)后兇險，多因并發(fā) 性彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)或原發(fā)性纖維蛋白溶解導(dǎo)致嚴(yán)重出血，而早 期死亡。近年來隨著對APL細(xì)胞生物學(xué)的特性認(rèn)識的不斷提療結(jié)果和預(yù) 后得到了很大的改善，早期死亡率明顯下降。

1.1 概述

原發(fā)性APL的病因目前尚未完全清楚，繼發(fā)者常見于應(yīng)用化療和(或)放療的腫瘤患者，也有應(yīng)用烷化劑和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑引起APL的報(bào)道。

繼發(fā)性APL的預(yù)后較好，其對治療的反應(yīng)和長期生存率與原發(fā)者相近，但與化療相關(guān)的AML明顯不同。1.2 病因正常骨髓造血功能衰竭相關(guān)的表現(xiàn)，如貧血、出血、感染；白血病細(xì)胞的浸潤有關(guān)的表現(xiàn)，如肝脾和淋巴結(jié)腫大、骨痛,綠色瘤等。除了這些白血病具有的一般白血病表現(xiàn)外，出血傾向是其主要的臨床特點(diǎn)，有10%～20%的患者死于早期出血，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生率高，大約60%的患者發(fā)生DIC。1.3 臨床表現(xiàn)1.感染是最常見的并發(fā)癥

包括細(xì)菌、病毒、真菌感染。主要表現(xiàn)為發(fā)熱，感染的部位常見于口腔、肺部、皮膚，嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥、感染中毒性休克。2.DIC是APL最重要的并發(fā)癥

發(fā)生率高，大約60%的患者發(fā)生。近年隨著應(yīng)用維甲酸和砷劑，DIC的發(fā)生已明顯減少3.在應(yīng)用維Ａ酸治療過程中會合并高白細(xì)胞癥，口唇及皮膚干燥、頭痛、骨關(guān)節(jié)痛、肝功能受損和血脂增高等。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是維Ａ酸綜合征和血栓形成。前者表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、水潴留伴水腫、胸腔或心包積液、高血壓、呼吸窘迫、缺氧、呼吸功能衰竭，少數(shù)腎功能衰竭。常發(fā)生在高白細(xì)胞的患者，發(fā)生率10%～25%，是致死原因。合用化療后這種嚴(yán)重并發(fā)癥已降至5%～7%。1.3 臨床表現(xiàn)-常見并發(fā)癥1.外周血

典型的血象顯示貧血,白細(xì)胞數(shù)量的變化,并可見幼稚細(xì)胞,血小板減少。2.骨髓像

以異常的顆粒增多的早幼粒細(xì)胞增生為主＞30%，多數(shù)＞50%,且細(xì)胞形態(tài)較一致,原始細(xì)胞以下各階段細(xì)胞較少,細(xì)胞核形態(tài)多不規(guī)則，有內(nèi)外漿,外漿中無顆粒,內(nèi)漿中有大小不均的顆粒。根據(jù)顆粒的大小可為M3a(粗顆粒型)：胞質(zhì)中充滿粗大的嗜苯胺藍(lán)顆粒，且密集融合分布。M3b(細(xì)顆粒型)：胞質(zhì)中嗜苯胺藍(lán)顆粒細(xì)小,而密集分布。3.細(xì)胞免疫學(xué)檢查

蛋白標(biāo)CD33,13(HLA-Dr陰性)。4.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查

染色體異常,t(15；17)(q22；q21)。5.出凝血時間、3P試驗(yàn)、纖維蛋白原含量、纖溶酶原含量及活 性、ATPP(活化部分凝血活酶時間)、PT(凝血酶原時間)。2 實(shí)驗(yàn)室檢查6.生化及電解質(zhì)檢查、肝腎功檢查。其他輔助檢查：根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征，選擇X線、CT、MRI、B超、心電圖等。

241床趙云英女51歲 診斷急性早幼粒細(xì)胞白血病

現(xiàn)病史：

8.5患者因頭暈乏力兩月，突發(fā)口齒不清半天，擬急性早幼粒細(xì)胞白血病可能由急診科收住我科。來時T36.5攝氏度;P87次/分；R20次/分；BP132/67mmHg,ADL20分，Braden17分，Morse35分，管道滑脫評分2分。精神差，全身大片瘀斑，醫(yī)囑予以病重通知、一級護(hù)理，軟食，病程中患者睡眠差，煩躁不安，8.20自動出院。既往史 既往有高血壓病史3.1 病史資料-病例8.5

1.入院院后完善相關(guān)檢查：（三大常規(guī)、肝腎共能、凝血功能、心肺功能等） 2.泮托拉唑護(hù)胃，甘露聚糖肽營養(yǎng)支持，氨甲環(huán)酸止血，凝血酶原復(fù)合物400iu靜脈滴注。

3.醫(yī)囑予以一級護(hù)理、病重，軟食，心電監(jiān)護(hù)，記24小時尿量8.6

1.骨髓口頭報(bào)告示M3，予以維A酸20mg+砷劑10mg靜脈滴注qd誘導(dǎo)分化,伊曲康唑口服10mlbid，抗真菌治療，口腔護(hù)理。

2.

行PICC置管術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后穿刺點(diǎn)有較多滲血

，予以加強(qiáng)換藥處理。3.心電圖報(bào)告示ST-T異常，竇性心律.4.低分子肝素鈉5000iuq12h皮下注射抗凝治療

5.重組人白介素-111.5mg皮下注射升血小板治療。8.8

1.患者行柔紅霉素，地塞米松化療。2.MRI示腦梗，左眼占位，醫(yī)囑予以甘露醇脫水治療。3.1 病史資料-病情演變病情演變2

8.9心臟彩超示左室舒張功能減退，二尖瓣少量反流。8.1000:55患者嘔吐明顯，醫(yī)囑予以托烷司瓊5mg+0.9%NS100ml靜脈滴注后未明顯緩解，再次予以托烷司瓊3mg靜脈滴注后緩解。

9:15患者煩躁不安，呼吸急促，嘔吐頻繁，血氧急劇下降，遵醫(yī)囑予以脫水利尿，止吐及激素治療并予以面罩吸氧，血氧波動在76%~86%。10：00患者小便偶有失控，予以導(dǎo)尿引流出淡黃色小便約200ml。12:00患者家屬拒絕導(dǎo)尿，予以拔除。15:00醫(yī)囑予以急查CT檢查后安返病房。ADL20分Braden13分MORSE35分管道2分病情演變38.111.患者心率110次/分，遵醫(yī)囑予以生理鹽水20ml+去乙酰毛花苷0.2mg進(jìn)推后無不適主訴。2.CT結(jié)果右側(cè)顳葉部腦梗，左眼球后占位，腦膜瘤可能3.兩肺斑片狀模糊陰影，考慮炎癥，分化綜合征待排。8.12遵醫(yī)囑地高辛0.125mg口服，呋塞米20mg+螺內(nèi)酯40mg口服，強(qiáng)心利尿處理。8.131.

心電圖示竇性心動過速，T波異常2.17:11患者煩躁不安，心內(nèi)科急會診，遵醫(yī)囑予以生理鹽水48ml+硝酸甘油10mg以6ml/h泵入，擴(kuò)張血管。8·2004:53患者神志模糊，呼吸急促，血壓下降，P133BP102/31mmhgR33c/min,遵醫(yī)囑予以生理鹽水250ml+多巴胺100mg靜脈滴注，病情演變46:30患者心率、血氧飽和度下降，P89c/minBP88/42mmhgR30c/minSPO280%,遵醫(yī)囑予行心肺復(fù)蘇，呼吸氣囊輔助呼吸，腎上腺素1mg進(jìn)推。6:35P50c/minBP70/3OmmhgR10c/minSPO279%予以心肺復(fù)蘇呼吸氣囊輔助呼吸，腎上腺素1mg注射。6:42遵醫(yī)囑予以腎上腺素1mg靜脈注射.6:45遵醫(yī)囑予以腎上腺素2mg靜推6:50P52c/minBP72/40R12SPO280%予以碳酸氫鈉靜脈滴注。6:55患者家屬放棄進(jìn)一步治療要求自動出院。ADL10分Braden8分Morse35分輸血治療8.6輸懸新鮮冰凍血漿550ml,懸浮紅細(xì)胞2u8.7輸新鮮冰凍血漿300ml,機(jī)采血小板1U8.10輸新鮮冰凍血漿400ml8.15輸懸浮紅細(xì)胞1.5u血液檢查結(jié)果WBC21.76~0.97X10*9/LPIT3~56X10*9/LHB56~86G/LCRP12.13~67.24UG/LD二聚體>20(0-0.5)纖維蛋白降解產(chǎn)物55.3