抗菌藥物管理高峰論壇

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

楊鳳娥

在醫(yī)院層面抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理?yè)?jù)WHO調(diào)查顯示，歐美國(guó)家住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國(guó)住院患者中使用抗生素的占60-80%，其中使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，就連門(mén)診感冒患者都有75%應(yīng)用抗生素，大大超過(guò)了國(guó)際平均水平?？咕幬飸?yīng)用上存在的問(wèn)題弗萊明預(yù)言:人們無(wú)知地使用抗生素會(huì)導(dǎo)致抗生素耐藥 "Thetimemaycomewhenpenicillincanbeboughtbyanyoneintheshops.Thenthereisthedangerthattheignorantmanmayeasilyunder-dosehimselfandbyexposinghismicrobestonon-lethalquantitiesofthedrugmakethemresistant."目前中國(guó)耐藥菌株的現(xiàn)狀產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率高達(dá)56.8%

產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率高達(dá)42.3%

多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為9.6%

多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率為48%甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率63.9%青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）

22.3%抗生素的開(kāi)發(fā)逐年減少抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2004年)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知

》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)）

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008〕48號(hào)）

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2011〕56號(hào)）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(2012年）相關(guān)文件《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕32號(hào)目標(biāo)通過(guò)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長(zhǎng)、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)衛(wèi)計(jì)委和省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)指標(biāo)體系。要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理面臨幾個(gè)問(wèn)題抗菌藥物臨床應(yīng)用管理需要做哪些事？如何制定各科室合理的指標(biāo)，簽訂責(zé)任狀？如何改變醫(yī)師的觀念？如何進(jìn)行監(jiān)管？如何進(jìn)行獎(jiǎng)懲？抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作內(nèi)容明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制健全組織架構(gòu)，明確職責(zé)分工，落實(shí)責(zé)任制建章立制：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人臨床科室負(fù)責(zé)人是科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任人醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作目標(biāo)1．門(mén)診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例控制在20%以?xún)?nèi)；2．急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%；3.住院患者抗菌藥物使用率控制在60%以?xún)?nèi)；4.抗菌藥物使用強(qiáng)度低于40DDD；5.接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%；6．接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；7．接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%；8.外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)；9.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例控制在30%以?xún)?nèi)；10.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。根據(jù)各臨床科室不同專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)，制定本科室常見(jiàn)疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范。

明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制健全組織架構(gòu)，明確職責(zé)分工，落實(shí)責(zé)任制

在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門(mén)負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門(mén)共同負(fù)責(zé)日常管理工作。健全組織架構(gòu)，明確職責(zé)分工，落實(shí)責(zé)任制

醫(yī)務(wù)部對(duì)全院醫(yī)師及藥師進(jìn)行動(dòng)員工作，醫(yī)務(wù)部及藥學(xué)部共同對(duì)全院醫(yī)師及藥師進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)和抗菌藥物調(diào)劑資格；藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部做好醫(yī)院抗菌藥物的遴選工作；醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行檢查和監(jiān)督，對(duì)醫(yī)師抗菌藥物的權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理；健全組織架構(gòu)，明確職責(zé)分工，落實(shí)責(zé)任制

臨床微生物室應(yīng)開(kāi)展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，為病原學(xué)診斷提供技術(shù)支持，負(fù)責(zé)本院常見(jiàn)致病菌分布和耐藥監(jiān)測(cè)工作，參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，建立本機(jī)構(gòu)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，聯(lián)合藥學(xué)部、院感科定期根據(jù)細(xì)菌耐藥情況，統(tǒng)計(jì)細(xì)菌耐藥信息，發(fā)布耐藥預(yù)警并采取相應(yīng)措施；參與本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。感染性疾病科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，參與臨床抗菌藥物使用的會(huì)診工作，聯(lián)合藥學(xué)部對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng);院感科配合臨床微生物室做好對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，參與本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作；計(jì)算機(jī)中心配合醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部等相關(guān)部門(mén)建立信息化建設(shè)體系，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物醫(yī)囑（處方）信息化管理；黨辦配合醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部做好合理使用抗菌藥物宣傳教育工作。建章立制：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

1.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法;2.抗菌藥物管理工作制度；3.醫(yī)師抗菌藥物處方準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理制度；4.抗菌藥物分級(jí)管理制度；5.特殊使用級(jí)抗菌藥物管理制度；6.I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理制度；7.抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則；8.抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)使用基本原則；抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度

9.抗菌藥物遴選辦法；10.抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度；11.抗菌藥物輪換應(yīng)用管理制度；12.抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)藥品管理制度；13.抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度；14.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度；15.誡勉談話(huà)制度；16.臨床醫(yī)師抗菌藥物使用績(jī)效考核方案。醫(yī)師抗菌藥物處方準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理制度

根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)令、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物分級(jí)管理制度、特殊使用級(jí)抗菌藥物管理制度、I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)使用基本原則等相關(guān)內(nèi)容對(duì)醫(yī)師及藥師進(jìn)行培訓(xùn)及考試；合格后予以準(zhǔn)入并進(jìn)行分級(jí)管理。不同層次的培訓(xùn)、處罰（談話(huà)、公示、罰款等）并進(jìn)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話(huà)制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。對(duì)非限制使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報(bào)告一次；對(duì)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報(bào)告一次。衛(wèi)計(jì)委和省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)監(jiān)測(cè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問(wèn)題的，召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一責(zé)任人進(jìn)行誡勉談話(huà)，并將有關(guān)結(jié)果在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)。完善抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況

衛(wèi)生行政部門(mén)按照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)師職稱(chēng)晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績(jī)效考核等工作的重要內(nèi)容，加大對(duì)于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對(duì)合理使用抗菌藥物行為的獎(jiǎng)勵(lì)力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹(shù)立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。特殊使用級(jí)抗菌藥物管理制度特殊使用級(jí)抗菌藥物管理制度特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用流程特殊使用級(jí)抗菌藥物專(zhuān)家委員會(huì)成員包括具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門(mén)等具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師及具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度

加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性?xún)r(jià)比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。

三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(mén)備案。因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門(mén)臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò)5例次。如果超過(guò)5例次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。

定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估

利用信息化手段定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專(zhuān)業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷(xiāo)售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。

開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)2012年度院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查：----藥學(xué)部抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類(lèi)切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，門(mén)診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。