商保理賠說(shuō)明(南京)201301

值得信賴的人力資源外包服務(wù)專家商保理賠說(shuō)明我們的疑問(wèn)！商業(yè)保險(xiǎn)是什么？有商保理賠了，怎么辦？聯(lián)系誰(shuí)？需要哪些資料？大概要多久能報(bào)下來(lái)？都能報(bào)嗎？能賠付多少？第一部分員工保險(xiǎn)福利內(nèi)容介紹第二部分員工索賠注意事項(xiàng)第三部分理賠流程說(shuō)明主要內(nèi)容員工保險(xiǎn)福利內(nèi)容第一部分福利內(nèi)容保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)金額保障概要意外身故、傷殘20萬(wàn)全球24小時(shí)保障，傷殘按等級(jí)比例給付綜合醫(yī)療

（不含生育、不含牙科）4萬(wàn)1、賠付比例為100%；住院床位費(fèi)每日賠償限額為80元；2、遵循當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的藥品、指定醫(yī)院、診療項(xiàng)目范圍目錄。子女醫(yī)療

（不含生育、不含牙科）2萬(wàn)1、門診、住院賠付比例為50%；住院床位費(fèi)每日賠償限額為80元；

2、遵循當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的藥品、指定醫(yī)院、診療項(xiàng)目范圍目錄。

保險(xiǎn)責(zé)任

-意外身故:RMB20萬(wàn)元

-意外傷害:RMB20萬(wàn)元

保障范圍--全球24小時(shí)(高危國(guó)家和地區(qū)除外,例如中東地區(qū)、伊拉克等。)團(tuán)體人身保險(xiǎn)--范圍、保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)福利介紹意外身故、傷殘被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，并自事故發(fā)生之日起一百八十天內(nèi)導(dǎo)致身故，保險(xiǎn)人按保額給付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任終止。被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，并自事故發(fā)生之日起一百八十天內(nèi)導(dǎo)致全部或部分殘疾，保險(xiǎn)人按保額乘以殘疾程度給付比例表，給付團(tuán)體意外傷害殘疾保險(xiǎn)金。如治療仍未結(jié)束的，按第一百八十日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金。案例分享：某公司為員工甲投保意外身故傷殘20萬(wàn)，其雙休出去逛街，走在路上被車撞成殘疾并在180天內(nèi)因此次意外身故，可以進(jìn)行理賠，符合殘疾比例或身故賠付，如殘疾賠付5萬(wàn)，那么在身故時(shí)還可賠付15萬(wàn)。1、受益人或投保人對(duì)受保人的故意殺害、傷害；2、受保人故意犯罪或者拒捕；3、受保人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；4、受保人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外；5、受保人酒后駕駛、無(wú)有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具；6、受保人流產(chǎn)、分娩；7、受保人因整容手術(shù)或者其它內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故；8、受保人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；9、受保人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈陽(yáng)性）期間；11、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或者武裝叛亂；12、核爆炸、核輻射或者核污染；13、受保人首次投保前所患未治愈疾病。保險(xiǎn)福利計(jì)劃--人身險(xiǎn)責(zé)任免除死亡保險(xiǎn)金的受益人：法定受益人或指定受益人。殘疾保險(xiǎn)金的受益人則為員工本人。

團(tuán)體人身保險(xiǎn)--死亡受益人門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任-因疾病或意外傷害在中國(guó)境內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)療費(fèi)用包括：門診、住院的醫(yī)療費(fèi)用-費(fèi)用類別包括：藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)、住院床位費(fèi)保障范圍

-中國(guó)大陸范圍內(nèi)24小時(shí)保障門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--保障范圍及內(nèi)容1、人身保險(xiǎn)責(zé)任免除之所列情形；2、受保人健康護(hù)理等非治療性行為；3、受保人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病床、掛床等治療；4、受保人洗牙、潔齒、整容、矯形、驗(yàn)眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等；5、受保人患艾滋病、精神病、精神分裂癥；6、受保人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)；7、受保人在非指定或者認(rèn)可的醫(yī)院治療；8、受保人未經(jīng)同意的轉(zhuǎn)院治療；9、受保人在中國(guó)境外、臺(tái)灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。10、無(wú)病癥單純開藥的醫(yī)療費(fèi)用。11、由其他人代診而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。12、未使用社保（醫(yī)保）卡就診的醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)福利計(jì)劃--醫(yī)療險(xiǎn)責(zé)任免除門診和住院醫(yī)療報(bào)銷（員工）按每年最高報(bào)銷額度：門診/住院--4萬(wàn)門診藥品費(fèi)、常規(guī)檢查費(fèi)、常規(guī)治療費(fèi)、常規(guī)化驗(yàn)費(fèi)、普通材料費(fèi)員工按100%賠償住院賠付比例按100%賠償1.住院藥品費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)和床位費(fèi)：2.每人每日住院床位費(fèi)最高報(bào)銷：?jiǎn)T工RMB80。

請(qǐng)注意：?jiǎn)T工可報(bào)銷的就診醫(yī)院為二級(jí)以上公立醫(yī)院；遵循當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的藥品、指定醫(yī)院、診療項(xiàng)目范圍目錄就診時(shí)應(yīng)到您的社保定點(diǎn)醫(yī)院，并需出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保手冊(cè)以方便與社會(huì)基本醫(yī)療進(jìn)行統(tǒng)籌結(jié)算。門診與住院醫(yī)療福利門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--子女醫(yī)療子女符合賠付規(guī)定的醫(yī)院在當(dāng)?shù)厣绫Ｖ付ǘ?jí)以上公立醫(yī)院和兒童醫(yī)院就診，賠付范圍同員工賠付范圍相同（不含生育費(fèi)用賠付），賠付比例為50%。?子女醫(yī)療給付標(biāo)準(zhǔn)?子女醫(yī)療索賠資料同員工索賠資料相同門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)注意事項(xiàng)第二部分門診藥量的規(guī)定：

一般常見病一次性門診開藥不超過(guò)七天

慢性病一次性門診開藥不超過(guò)十四天

急診一次性開藥不超過(guò)三天出院帶藥及出差帶藥不超過(guò)十四天*若一次性開藥超過(guò)以上的藥量規(guī)定，超過(guò)部分費(fèi)用將不予給付，且該次開藥后在用藥期間再重復(fù)開藥費(fèi)用亦不給付。（后附慢性病定義）藥品范圍請(qǐng)參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--藥品、藥量慢性阻塞性肺?。ㄖ夤軘U(kuò)張慢性支氣管炎）慢性胰腺炎

結(jié)核病慢性萎縮性胃炎高血壓(2期以上)

慢性腎小球腎炎

冠心病

風(fēng)濕性心臟病

慢性肺源性心臟病

慢性心功能不全股骨頭壞死腦血管意外(腦出血,腦血栓,腦梗塞,腦萎縮及后遺癥)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡慢性病毒性活動(dòng)性肝炎

肝硬化再生障礙性貧血

慢性腎功能不全(含尿毒癥)糖尿病帕金森氏綜合癥癲癇惡性腫瘤（包括門診放、化療）麻風(fēng)

器官移植后排斥治療嚴(yán)重?zé)隣C傷（深二度、20%面積以上）慢性疾?。篧HO（世界衛(wèi)生組織）叫非傳染性疾病，中國(guó)衛(wèi)生部稱它為慢性非傳染性疾病,具體表現(xiàn)為時(shí)間范圍.對(duì)慢性病的定義強(qiáng)調(diào)必須有醫(yī)生明確的診斷，即為：門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--慢性病除上訴慢性病外，其他疾病均不能按照慢性病進(jìn)行理賠。就診醫(yī)院范圍：二級(jí)以上公立醫(yī)院，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院需持社?？ㄖ付ㄡt(yī)院內(nèi)就診凡不按照上述指定醫(yī)院就診者,本公司不予賠償。急診時(shí)可在任一間醫(yī)院治療（后附急診定義）通常在各醫(yī)院的外賓病區(qū)、特診病區(qū)、特診病房等同類病區(qū)或病房發(fā)生的費(fèi)用，不予賠償；門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--指定醫(yī)院-當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的急診規(guī)定：1、高熱（成人38.5度，小兒39度以上）。2、急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉。3、各種原因的休克。4、昏迷。5、癲癇發(fā)作。6、嚴(yán)重喘息、呼吸困難。7、急性胸痛、急性心力衰歇、嚴(yán)重心律失常。8、高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外。9、各種原因所致急性出血。10、急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛。11、各種急性中毒（食物或藥物中毒），各種意外（觸電、溺水、自縊、剔頸）。12、腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他急性外傷。13、各種有毒動(dòng)物、昆蟲咬傷、急性過(guò)敏性疾病。14、五官及呼吸道、食道異物；急性眼痛、眼紅或眼腫，突然視力障礙者以及眼外傷。15、兩個(gè)月以內(nèi)嬰兒疾患。16、其他危、急、重病者均應(yīng)給予急診。門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--急診規(guī)定

除指定醫(yī)院清單外的醫(yī)院不屬于指定醫(yī)院外，以下醫(yī)院也不在指定醫(yī)院范圍內(nèi)

——機(jī)關(guān)、研究院、大專院校門診部（如中醫(yī)院大學(xué)中醫(yī)門診部（國(guó)醫(yī)堂）等）；——掛靠醫(yī)院且不屬醫(yī)院編制內(nèi)的（如掛靠復(fù)興醫(yī)院的愛(ài)眼治療中心等）；——沒(méi)有隸屬關(guān)系的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如：便民藥房等）；——未列入指定醫(yī)院清單的行業(yè)醫(yī)院（如：交通醫(yī)院、郵電醫(yī)院、上海博大等）。門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)—非指定醫(yī)院以下均為已取消理賠資格的醫(yī)院門診之日起60天內(nèi)出院之日起60天內(nèi)門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--索賠時(shí)間－門診病歷復(fù)印件病歷內(nèi)容要含有：主要癥狀、處置、診斷及診療意見；用藥應(yīng)含有：藥名劑型、劑量、用法、總量等－醫(yī)療收據(jù)原件（若多方報(bào)銷時(shí)需提供報(bào)銷方已報(bào)金額的結(jié)算清單及收據(jù)復(fù)印件）－門急診費(fèi)用清單（藥品、檢查、化驗(yàn)、治療）、藥品處方箋－各種檢查化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件－其它保險(xiǎn)公司認(rèn)為在必要時(shí)需提供的單證門急診醫(yī)療保險(xiǎn)--門診索賠資料－入院時(shí)門診病歷復(fù)印件－出院小結(jié)含出入院診斷、入院后主要診療過(guò)程、出院時(shí)恢復(fù)情況等－醫(yī)療收據(jù)原件

PS：若多方報(bào)銷時(shí)需提供報(bào)銷方已報(bào)金額的證明及收據(jù)復(fù)印件－住院費(fèi)用明細(xì)表指住院期間每日各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)--住院索賠資料門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)—理賠所需資料保險(xiǎn)項(xiàng)目應(yīng)備文件1.理賠申請(qǐng)書原件2醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件*以下送審材料為復(fù)印件3.身份證復(fù)印件（正、反兩面）4.門診病歷5.住院病歷或出院小結(jié)6.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單/處方7.病理/血液/影像檢查、化驗(yàn)報(bào)告8.居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或法醫(yī)鑒定書9.戶口注銷證明10.喪葬火化證明11.有關(guān)部門出具的意外事故證明12.殘疾鑒定報(bào)告13.受益人身份證明14.受益人與事故者關(guān)系證明注：對(duì)上述復(fù)印件，必