2023年慢病工作計劃篇

2023年慢病工作計劃篇慢病工作安排1

隋著經濟的發(fā)展，人們生活方式的變更及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴峻影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞干脆關系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領導小組暨技術指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順當完成和慢病管理進一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。依據上級慢病防治相關文件及主管部門的要求，特制定大足區(qū)婦幼保健院XX年慢病管理工作安排：

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)。利用計算機管理，對我院慢病示范區(qū)對應服務人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。

2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病

文檔來源為：從網絡收集整理。word版本可編輯。歡迎下載支持。

的早診率和早治率。

3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和限制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理學問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。

4、以我院為基礎，從群體防治動身，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

5、加強健康教化和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座及大眾宣揚，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學問，限制各種危急因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔目標

1、建立基層居民健康檔案，服務人民。

2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教化記錄。

三、實施安排

建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預防限制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。

1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。

2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室

文檔來源為：從網絡收集整理。word版本可編輯。歡迎下載支持。

血糖檢測記錄等多種方式發(fā)覺高血壓、糖尿病患者。

3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集具體的病史，幫助患者制定自我管理安排，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群實行群體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教化以變更不良的生活方式，通過健康教化提高高危人群對高血壓、糖尿病相關學問及危急因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。

6、一般人群的健康促進：依據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治學問宣揚，提倡健康的生活方式，激勵基層人群變更不良的生活方式，削減危急因素，預防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。

（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治學問宣揚刊欄，每個季度更換一次內容。

（2）在我院慢病示范區(qū)域內每季度舉辦一次慢病學問講座，健康生活方式講座及義診等活動。

文檔來源為：從網絡收集整理。word版本可編輯。歡迎下載支持。

（3）院內開展免費測量血壓。

四、培訓及評估

根據《高血壓防治基層好用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

評估時根據慢病建檔動態(tài)管理狀況、隨訪管理開展狀況、雙向轉診執(zhí)行狀況、35歲首診血壓開展狀況、就診者的滿足度等，慢病學問知曉率、相關危急行為的變更率及慢性病的藥物規(guī)范治療狀況，綜合評估。

慢病工作安排2

隨著經濟的發(fā)展，人們生活方式的變更及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴峻影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預防

是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞干脆關系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領導小組暨技術指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順當完成和慢病管理進一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。依據上級慢病防治相關文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作安排：

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)。利用計算機管理，對我院慢病示范區(qū)對應服務人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。

2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，

早期發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和限制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理學問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。

4、以我院為基礎，從群體防治動身，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

5、加強健康教化和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座

及大眾宣揚，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學問，限制各種危急因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔目標

1、建立基層居民健康檔案，服務人民。

2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教化記錄。

三、實施安排

建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預防限制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。

1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。

2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)覺高血壓、糖尿病患者。

3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集具體的病史，幫助患者制定自我管理安排，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群實行群體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教化以變更不良的生活方式，通過健康教化提高高危人群對高血壓、糖尿病相

關學問及危急因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。

6、一般人群的健康促進：依據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治學問宣揚，提倡健康的生活方式，激勵基層人群變更不良的生活方式，削減危急因素，預防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。

（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治學問宣揚刊欄，每個季度更換一次內容。

（2）在我院慢病示范區(qū)域內每季度舉辦一次慢病學問講座，健康生活方式講座及義診等活動。

（3）院內開展免費測量血壓。

四、培訓及評估

根據《高血壓防治基層好用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

評估時根據慢病建檔動態(tài)管理狀況、隨訪管理開展狀況、雙向轉診執(zhí)行狀況、35歲首診血壓開展狀況、就診者的滿足度等，慢病學問知曉率、相關危急行為的變更率及慢性病的藥物規(guī)范治療狀況，綜合評估。

慢病工作安排3

隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威逼我國居民的主要公共衛(wèi)生問題。為切實加強并做好我市慢病防控工作，根據國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(20xx版)和全國慢病預防限制工作規(guī)范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作安排。

一、落實基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范

1、建立慢病基礎信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要仔細做好基本公共衛(wèi)生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進行審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展狀況上報市疾控中心。

2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導所轄社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的.早診率和早治率。

3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測危急因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。

加強高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高規(guī)范管理率和限制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖限制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理學問和技能。

完成20xx年衛(wèi)生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。

4、大力推動健康教化與健康促進行動。區(qū)縣要加強慢病防控健康教化和健康促進工作，實行多種形式，利用各種慢性病預防限制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座及大眾宣揚，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治學問，限制各種危急因素，提高人群健康意識。

5、扎實做好評估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報市疾控中心。

二、主動創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)

依據《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區(qū)建設，形成示范和帶動效應，今年在xx區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前打算工作。市疾控中心將根據指導方案的要求，定期對示范創(chuàng)建工作進行督導檢查。

三、全面啟動全民健康生活方式行動

為進一步推動全民健康生活方式的深化開展，依據銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區(qū)縣要結合本地實際狀況，主動開展“示范單位”、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作，積累閱歷，不斷擴大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深化。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。

四、強化慢病防治人員業(yè)務培訓

為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，根據《慢病預防限制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區(qū)縣疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構技術指導和培訓每年不少于4次，醫(yī)療機構對基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構技術指導和培訓每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少于2次。

五、組織開展工作督導評估

為了不斷提高我市慢病防控工作質量，剛好發(fā)覺和訂正工作中存在的問題，各區(qū)縣疾控中心要定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)朝氣構的慢病防治工作進行考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區(qū)縣督導一次，并將督導看法剛好反饋給被督導單位。

慢病工作安排4

為進一步推動我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業(yè)網絡，不斷擴大慢性病學問宣揚覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務質量，逐步拓展慢性病防治工作，依據《全國慢性病預防限制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作安排。

一、工作目標

完善“政府主導、部門合作、社會參加”的慢性病防控工作機制，健全慢性病專業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質量。

二、主要指標

1、按現住址、審核日期統(tǒng)計，全人群報告粗死亡率達650/10萬以上。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯誤率限制在5%以內。

2、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達到90%，管理人群血壓、血糖限制率達到60%；重精檢出率達4.5‰，檢出患者規(guī)范管理率達85%。

3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點不低于4個。培訓健康指導員不低于200人。開展無煙醫(yī)院、無煙校內、無煙單位等無煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與養(yǎng)分工作進展季度報表按時完成率達100%。

4、慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。

5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上，12歲兒童患齲率限制在25%以內。

6、腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重復率2%以下；病理組織學診斷所占比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數之比(M/I)在0.6到0.8之間;

7、各縣(區(qū))疾病預防限制機構設立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預防限制機構專業(yè)人員的比例達5%以上。

三、工作措施

(一)加快體系建設，完善防控網絡

各縣(區(qū))接著加快推動慢性病防控體系建設，加強政策提倡和領導層開發(fā)，完善“政府主導、多部門合作、全社會參加”的工作機制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務的落實。

(二)加強培訓指導，提高死因監(jiān)測質量

各縣(區(qū))要加強與公安、民政部門的數據交換，強化對死因直報單位的指導，細化專業(yè)培訓，提高死因直報單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測工作質量再上一個臺階。各縣(區(qū))報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測季度、年報分析。市中區(qū)、資中縣作為全國死因監(jiān)測點，務必嚴格根據項目工作要求，確保項目目標的完成。

（三）有效整合資源，主動開展全民健康生活方式行動

各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導員培訓、主題日宣揚等為重點，不斷深化全民健康生活方式行動內涵。加強對全民健康生活方式行動信息系統(tǒng)的管理，剛好報送、審核轄區(qū)內活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息剛好、完整上報。

（四）完善工作機制，全面開展腫瘤隨訪登記工作

各縣（區(qū)）要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級腫瘤登記報告網絡，對轄區(qū)內腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責分工等進行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務必在20xx年成立，明確登記處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓，確保腫瘤隨訪登記工作順當進行。

（五）豐富宣揚形式，有序開展慢性病系列宣揚

持續(xù)加強對慢性病相關學問的宣揚，充分發(fā)揮網絡、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教化工作覆蓋面。要增加慢性病宣揚教化的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣揚日活動，對世界高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣揚活動，注意分類實施，精確傳播慢性病科普學問。

（六）加強技術培訓，提升隊伍實力

各縣區(qū)要進一步加強自身實力建設，強化業(yè)務培訓，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控實力。20xx年要重點針對死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記、重點慢性病患者管理服務等內容進行專項培訓，市級將面對全市舉辦死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術培訓班。

(七)加強督導與考核，提升慢病防控質量。

要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務工作有機結合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務項目考核力度，各縣區(qū)可結合本地實際，考慮將死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當前重點工作，納入基本公共衛(wèi)生服務服務考核內容。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進行總結，對工作滯后、工作質量差的縣（區(qū)）進行通報。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導制。

慢病工作安排5

一、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防限制工作

1、開展轄區(qū)主要慢病的健康教化今年1月~7月，舉辦詢問、開展健康講座，受4次益居民近近百人次。發(fā)放教化處方5余種，共近80余份份，制作慢病防治健康教化板報3期。

2、進一步加大慢病健康教化力度。以三病防治學問為重點，利用“3.24世界防治結核病日”、“4.26全國瘧疾日”等宣揚日，組織開展多種形式的宣揚教化講座活動，普及防病學問，接受詢問100余人次，發(fā)放宣揚資料200余份。

二、工作體會、存在問題、準備

20xx年我村慢病防治工作取得顯著成果，但還須要努力協(xié)調。在改善轄區(qū)居民健康學問，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。

但也存在不足之處，內部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，我村慢病隊伍建設有待整體提高，高血壓健康教化活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將進一步探究疾控機構科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防限制服務的新功能，加強慢病人員素養(yǎng)培育，努力開創(chuàng)慢性病預防限制工作的新局面。

慢病工作安排6

慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有很多疾控中心布置的臨時性工作。

(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理：

主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預料劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案依據區(qū)域劃分進行安排，對負責的轄區(qū)居民進行主動搜尋，提高健康檔案的利用率，主動主動利用電子健康檔案。

1.規(guī)范化管理工作：依據區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，限制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，限制率為25%，，每個社區(qū)服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診詢問，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強限制質量，每個月進行一次考核。

2.宣揚詢問講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日(6)10月29日腦卒中日宣揚，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普學問宣揚等開展宣揚活動。同時與健康教化活相結合，充分利用健康教化與健康促進活動廣泛開展慢病宣揚工作。

3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務站建立網絡系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。

4.接著完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規(guī)范管理慢病人數按要求完成。

(二)居家養(yǎng)老工作：

1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，20xx年將接著為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)覺疾病剛好轉診，發(fā)覺可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。

2、20xx年接著收集完善和更新老年人群基礎資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的主動協(xié)作，收集60歲以上老人名單，六種特別老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

3、老年人慢病健康教化工作：20xx年接著與社區(qū)健康教化相結合，仔細完成果效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教化大課堂活動。

(三)家庭醫(yī)生式服務

依據家庭醫(yī)生式服務工作方案，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數量和指標，并納入中心的績效考核中。剛好完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網絡專報工作。加強家庭醫(yī)生式服務的宣揚。

(四)、高血壓自我管理工作

依據去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在20xx年x創(chuàng)示范區(qū)，接著完成高血壓自我管理工作。

慢病工作安排7

慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴峻耗費社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重，也是國家衛(wèi)生城市必備的條件之一。為了落實區(qū)創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結合我院實際狀況，特制定本安排：

一、嚴格執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度。門診各科診室配備血壓計，首診醫(yī)師需對區(qū)35歲以上的首診病人進行血壓測量，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內，對血壓異樣的門診病人進行必要的健康宣教。門診部負責對門診各診室血壓監(jiān)測狀況及門診病歷、門診日志登記狀況進行日常督導，發(fā)覺問題，制定措施整改，確保該項工作有序開展。

二、設立健康小屋便利門診就診病人進行健康自測在醫(yī)院門診大廳設立健康自測點（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質指數模板、腰圍尺、血糖儀，便利就診群眾進行健康自測，并專人負責對自測結果進行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負責。健康小屋設施的配備、檢測結果登記及日常管理由門診部負責。

三、切實落實好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度門急診、住院轄區(qū)內的初診病人，如確診為：

1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發(fā)性腦實質出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網膜下腔出血）

2、惡性腫瘤病例。由首診醫(yī)生負責填寫報告卡，為分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、限制、預后和預防限制效果、衛(wèi)生決策、科學探討供應數據支持。

四、加強死亡報卡的管理

要求臨床醫(yī)生對發(fā)生我院院內的全部死亡病人均填寫死亡報卡，并在死亡一周內上報預防保健科進行網絡直報。死亡報告率要求100%。

五、加強就診患者的宣教

切實做好5月31日世界無煙日慶祝活動及10月8日全國高血壓宣揚日、11月14日國際糖尿病宣揚日等健康宣揚活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預防學問健康講座，向廣闊居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治學問，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了愛護傘。

慢病工作安排8

隨著經濟的發(fā)展，生活方式的變更和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直

接關系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)要充分相識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的考核目標，創(chuàng)建支持性的環(huán)境，走防治結合，預防為主的道路。依據**市**區(qū)慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作安排。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和限制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探究建立**區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院幫助診斷、個體化治療、供應技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教化和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座及大眾宣揚，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治學問，限制各種危急因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調查率大于40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教化記錄。

三、高血壓工作目標

1、發(fā)覺并至少登記高血壓患者100名;

2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓限制率≥60%;

3、發(fā)覺并至少登記高危人群20名;

4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;

5、對高危人群的干預有記錄及效果評價;

6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;

7、居民高血壓防治學問知曉率達60%。

四、糖尿病工作目標

1、發(fā)覺并至少登記糖尿病患者30名;

2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖限制率到60%;

3、發(fā)覺并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;

4、高危人群防治學問知曉率達60%;

5、對高危人群和一般人群進行健康教化有記錄和效果評價。

五、實施安排

建立慢病網絡直報系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防限制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

(一)、利用現有的網絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

(二)、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將全部信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集具體的病史，進行必要的體格檢查和試驗室檢查，依據《高血壓防治基層好用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層好用規(guī)范》中規(guī)定的情形時剛好轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)接著治療、隨訪。幫助患者制定自我管理安排，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，依據患者的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者須要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診狀況的病情時，剛好轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回

社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)接著治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理安排，對糖尿病患者進行自我管理支持。

(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

根據高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群實行群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教化以變更不良的生活方式，通過健康教化提高高危人群對高血壓、糖尿病相關學問及危急因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

(四)、社區(qū)一般人群的健康促進

依據社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治學問宣揚，提倡健康的生活方式，激勵社區(qū)人群變更不良的生活方式，削減危急因素，預防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治學問宣揚櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治學問宣揚單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病學問講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治學問的宣揚陣地，擺放各種宣揚資料。

4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

六、培訓

根據《高血壓防治基層好用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

七、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展狀況，雙向轉診執(zhí)行狀況，35歲患者首診測血壓開展狀況，就診者的滿足度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治學問知曉率，高血壓、糖尿病相關危急行為的變更率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖限制狀況和藥物規(guī)范治療狀況。

八、督導和考核

(一)、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核，考核看法剛好反饋到被檢單位，以便剛好改進工作。

(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)要制定內部的工作制度，工作流程和質量限制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

(三)、考核指標

1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;

2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規(guī)范管理率;

3、社區(qū)醫(yī)務人員的培訓及培訓合格率;

4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治學問知曉率;

5、高血壓、糖尿病患者生活方式變更率;

6、高血壓、糖尿病限制率;

7、工作制度制定和實施狀況;

8、各種活動的記錄和歸檔狀況。

慢病工作安排9

一、工作目標

扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達85%以上，限制率50%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率95%以上，門診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測覆蓋率100%。

二、主要內容和工作任務

一是高危人群發(fā)覺和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達95%以上，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn)、社區(qū)為單位，完成轄區(qū)內慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，剛好發(fā)覺高血壓和糖尿病患者，早管理、早限制。

二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，仔細做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年供應不少于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；接著開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)村覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖限制率達50%以上，年內動態(tài)管理達10%以上。

三是加強慢病監(jiān)測報告工作。仔細落實死因監(jiān)測報告工作，報告數達到粗死亡率的6.3‰以上，加強部門間協(xié)調，定期開展主動搜尋工作，死亡證明書（推斷書）四聯(lián)單利用率100%；加強腦卒中和冠心病監(jiān)測報告，20xx年起，各村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報告制度，實行門診醫(yī)生負責制，對各級醫(yī)療機構確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對隨訪發(fā)覺的腦卒中和冠心病剛好登記報告。做好腫瘤發(fā)病登記報告，對轄區(qū)各級醫(yī)療機構確診的腫瘤患者進行登記報告，嚴格限制漏報率；要做好慢病監(jiān)測剛好審核、剔重、補充和訂正工作，確保監(jiān)測報告質量。

四是仔細開展示范創(chuàng)建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴大示范創(chuàng)建覆蓋面，高質量完成20xx年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務，各類功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上。五是做好信息數據的利用。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務和自我管理活動狀況、規(guī)范化管理狀況、限制狀況、并發(fā)癥發(fā)生狀況、死亡狀況等諸方面進行年度統(tǒng)計分析，形成管轄區(qū)域內的慢病患者管理狀況分析評價報告，將轄區(qū)內慢病監(jiān)測報告數據形成年度分析報告。隨訪工作必需落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

三：方法與步驟

1.高血壓

（一）篩查

1.對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務站就診時為其測量血壓。

2.對第一次發(fā)覺收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓上升的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，剛好轉診。

3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。

（二）隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要供應至少4次面對面的隨訪。

（1）測量血壓并評估是否存在緊急狀況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識變更、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等緊急狀況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，村衛(wèi)生室應在2周內主動隨訪轉診狀況。

（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

（4）詢問患者疾病狀況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽狀況等。

（5）了解患者服藥狀況。

（三）分類干預

（1）對血壓限制滿足（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現血壓限制不滿足，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現血壓限制不滿足或藥物不良反應難以限制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診狀況。

（4）對全部的患者進行有針對性的健康教化，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告知患者出現哪些異樣時應馬上就診。

（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測推斷。詳細內容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。

慢病工作安排10

慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有很多疾控中心布置的臨時性工作。

（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理

主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預料劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案依據區(qū)域劃分進行安排，對負責的轄區(qū)居民進行主動搜尋，提高健康檔案的利用率，主動主動利用電子健康檔案。

1。規(guī)范化管理工作：依據區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，限制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，限制率為25%每個社區(qū)服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診詢問，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強限制質量，每個月進行一次考核。

2。宣揚詢問講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣揚，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普學問宣揚等開展宣揚活動。同時與健康教化活相結合，充分利用健康教化與健康促進活動廣泛開展慢病宣揚工作。

3。居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務站建立網絡系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。

4。接著完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規(guī)范管理慢病人數按要求完成。

（二）居家養(yǎng)老工作

1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，XX年將接著為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)覺疾病剛好轉診，發(fā)覺可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。

2、XX年接著收集完善和更新老年人群基礎資料：爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的主動協(xié)作，收集60歲以上老人名單，六種特別老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

3、老年人慢病健康教化工作：XX年接著與社區(qū)健康教化相結合，仔細完成果效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教化大課堂活動。

（三）家庭醫(yī)生式服務

依據家庭醫(yī)生式服務工作方案，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數量和指標，并納入中心的績效考核中。剛好完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網絡專報工作。加強家庭醫(yī)生式服務的宣揚。

（四）、高血壓自我管理工作

依據去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，接著完成高血壓自我管理工作。

慢病工作安排11

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和限制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評價我院幫助診斷、個體化治療、供應技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教化和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座及大眾宣揚，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學問，限制各種危急因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教化記錄。

三、實施安排

建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防限制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集具體的病史，進行必要的體格檢查和試驗室檢查，依據《高血壓防治基層好用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層好用規(guī)范》中規(guī)定的情形時剛好轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室(站)接著治療、隨訪。幫助患者制定自我管理安排，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，依據患者的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者須要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診狀況的病情時，剛好轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室(站)接著治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理安排，對糖尿病患者進行自我管理支持。

慢病工作安排12

依據現中心轄區(qū)人口數62408人(其中中心55093人，利民路服務站7315人)的基本狀況，結合《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務基本項目績效考核方法》中慢病管理的目標任務，特擬定工作安排如下：

一、服務對象：

轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。

二、慢病管理服務流程：

（全科4、5診室）

三、服務內容：

（一）、高血壓患者管理

對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導（在門診登記中反映）。

按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務標準任務，20xx年全年應完成高血壓管理人數按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務站591人）。

（二）、隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要供應至少4次面對面的隨訪。

（1）測量血壓并評估是否存在緊急狀況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識變更、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等緊急狀況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診狀況。

（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

（4）詢問患者疾病狀況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽狀況等。

（5）了解患者服藥狀況。

（三）分類干預

（1）對血壓限制滿足（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現血壓限制不滿足，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現血壓限制不滿足或藥物不良反應難以限制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診狀況。

（4）對全部的患者進行有針對性的健康教化，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告知患者出現哪些異樣時應馬上就診。

（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測推斷。詳細內容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。

（一）、糖尿病患者管理

對工作中發(fā)覺的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿?。┻M行有針對性的健康教化，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導（在門診登記中反映）。

按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務標準任務，20xx年全年應完成糖尿病管理人數按所管轄人口比例分解，62408*86%*9.7%*40%≈20xx人（中心1838人；服務站244人）

（二）隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者，每年供應4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。

慢病工作安排13

慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有很多疾控中心布置的臨時性工作。

(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理

主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預料劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案依據區(qū)域劃分進行安排，對負責的轄區(qū)居民進行主動搜尋，提高健康檔案的利用率，主動主動利用電子健康檔案。

1.規(guī)范化管理工作：依據區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，限制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，限制率為25%每個社區(qū)服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診詢問，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強限制質量，每個月進行一次考核。

2.宣揚詢問講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日(6)10月29日腦卒中日宣揚，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普學問宣揚等開展宣揚活動。同時與健康教化活相結合，充分利用健康教化與健康促進活動廣泛開展慢病宣揚工作。

3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務站建立網絡系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。

4.接著完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規(guī)范管理慢病人數按要求完成。

(二)居家養(yǎng)老工作

1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，20xx年將接著為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)覺疾病剛好轉診，發(fā)覺可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。

2、20xx年接著收集完善和更新老年人群基礎資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的主動協(xié)作，收集60歲以上老人名單，六種特別老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

3、老年人慢病健康教化工作：20xx年接著與社區(qū)健康教化相結合，仔細完成果效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教化大課堂活動。

(三)家庭醫(yī)生式服務

依據家庭醫(yī)生式服務工作方案，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數量和指標，并納入中心的績效考核中。剛好完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網絡專報工作。加強家庭醫(yī)生式服務的宣揚。

(四)、高血壓自我管理工作

依據去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在20xx年x創(chuàng)示范區(qū)，接著完成高血壓自我管理工作。

慢病工作安排14

慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有很多疾控中心布置的臨時性工作。

(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理

主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預料劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案依據區(qū)域劃分進行安排，對負責的轄區(qū)居民進行主動搜尋，提高健康檔案的利用率，主動主動利用電子健康檔案。

1.規(guī)范化管理工作：依據區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，限制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，限制率為25%每個社區(qū)服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診詢問，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強限制質量，每個月進行一次考核。

2.宣揚詢問講座和培訓工作：

⑴在4月7日世界衛(wèi)生日

⑵9月1日健康生活方式日

⑶9月20日愛牙日，

⑷10月8日高血壓日

⑸10月10日精神衛(wèi)生日

(6)10月29日腦卒中日宣揚，

(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普學問宣揚等開展宣