休克-感染性休克

休克及感染性休克診治ICU張磊均休克血流動力學(xué)特征：有效循環(huán)血量降低；器官組織低灌注本質(zhì)：組織缺氧最終結(jié)果：多器官功能障礙綜合征復(fù)蘇目標(biāo)：糾正組織缺氧（鹽水？血制品？）歐洲危重病學(xué)會休克共識（2014版）循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭即機體不能將足夠氧氣運輸?shù)浇M織器官，從而引起細胞氧利用障礙，即氧耗處于氧輸送依賴階段，并伴乳酸水平升高。休克一定有低血壓嗎？晚期指標(biāo)！??！器官有效灌注足夠的血量正常的血管容積（正常的血管收縮和舒張功能）正常的心臟泵功能正常情況下毛細血管交替開放，多數(shù)處于關(guān)閉狀態(tài)。毛細血管內(nèi)的血量占總血量的6%，如果毛細血管均開放，僅肝臟就可以容納全身的血容量。分類病因分類：失血性休克感染性休克過敏性休克創(chuàng)傷性休克燒傷性休克心源性休克神經(jīng)源性休克————-血流動力學(xué)分類：低血容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克混合性休克如低血容量休克合并分布性休克(感染或藥物中毒)、心源性休克合并低血容量休克等。這些混合性休克的臨床表現(xiàn)常是各類休克癥狀的綜合,也可能在治療一種休克時呈現(xiàn)出另一種休克的特征。休克早期診斷凡遇到嚴(yán)重損傷、大出血、嚴(yán)重感染以及過敏的病人和有心臟病史者，應(yīng)想到發(fā)生休克的可能；癥狀及體征：出汗、興奮、意識模糊、心率加快、尿少……threewindows皮膚尿量神志治療注意事項目標(biāo)血壓需個體化

推薦起始血壓目標(biāo)MVP≥65mmHg；對于未能控制出血且無嚴(yán)重顱腦損傷的患者，建議選擇較低目標(biāo)血壓；對于有高血壓病史的感染性休克患者，建議選擇相對較高的MVP；對于休克初始治療無反應(yīng)或需要血管活性藥物時，推薦留置中心靜脈導(dǎo)管。感染性休克病例1現(xiàn)病史：入院前1天，患者于受涼后出現(xiàn)咳嗽咯痰，為白色泡沫痰，發(fā)熱，自測體溫38.5℃，伴乏力嗜睡，自服“退熱藥（具體不詳）”，好轉(zhuǎn)情況不詳；1小時前，患者被家屬發(fā)現(xiàn)呼吸困難，精神極差，口唇青紫，大小便失禁，呼之能應(yīng)，無抽搐、口吐白沫，無頭痛、嘔吐，無咯血，由“120”送入我院，急診科以“肺部感染”收入呼吸內(nèi)科。入院時查體：T：35℃，R：30次/分，HR：120次/分，血壓測不出，脈搏細速，神志恍惚，口唇紫紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙肺聞及濕羅音，心界不大，心律不齊，心率約120次/分，腹部（-），四肢皮膚花斑，無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。既往50+年前“肺結(jié)核”史，治療情況不詳。長期吸煙飲酒史。急診胸部CT示：雙肺改變，考慮感染；左肺上葉大部分實變、不張，主動脈壁及冠狀動脈壁散在鈣化灶。雙側(cè)胸膜增厚。診治經(jīng)過：入呼吸科后予吸氧，簡易呼吸氣囊輔助通氣，患者病情危重，與家屬溝通轉(zhuǎn)入我科進一步搶救、治療。入科后立即予以重癥監(jiān)護護理常規(guī)、無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸（模式S/TR12次/分吸氣壓10cmH2O呼氣壓4cmH2OFIO2100%），心電監(jiān)護、吸氧、補液、頭孢哌酮舒巴坦4.5gq8h抗感染等對癥支持治療?；颊哂?9:40出現(xiàn)心率下降（46次/分），血壓測不出，脈搏不能捫及，SPO2測不出，立即予持續(xù)胸外心臟按壓、氣管插管、呼吸機輔助呼吸(模式A/CFiO2100%頻率12次/分FiO2100%)、碳酸氫鈉靜脈滴入、反復(fù)腎上腺素靜脈推入，電除顫、多巴胺靜脈泵入維持血壓等搶救治療，09：55自主心搏恢復(fù)，心電監(jiān)護示：T：35.7℃，R：12次/分，HR：164次/分（心房撲動），仍呈昏迷狀，無自主呼吸，無尿，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，行心臟彩超提示主動脈夾層可能。實驗室指標(biāo)：葡萄糖4.21mmol/l肌酐:229.00umol/L白細胞:0.5×10^9/L嗜中性粒細胞:0.09×10^9/lB型尿鈉肽:>35000pg/ml降鈣素原（PCT）:>100.0ng/ml，支持患者重癥肺炎多器官功能衰竭診斷?；颊呷肟茣r靜脈血糖4.21mmol/l，給予葡萄糖注射液50g靜脈滴入；于14:05突然心跳停止，搶救無效死亡。病例2女性患者52歲，因右臀部腫痛15天，加重伴5天，不醒人事3小時急診入院。入院后查體：T38.6C，P140次/分，R40次/分，BP120/55mmhg，神志不清，推入病房，查體欠合作，雙下肢皮膚可見瘀斑。雙瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，雙眼球活動可，口唇發(fā)紺，咽部無充血水腫，扁桃體無腫大，頸軟，無抵抗，雙下肺可聞及少量濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹膨隆，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性。雙下肢無浮腫肌張力正常。左側(cè)肢體肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。右臀部紅腫，可及波動感。穿刺出膿液。既往有糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，長期服用潑尼松治療，間用胰島素控制血糖，血糖控制欠佳。血生化：血清蛋白測定：ALB25g/L,腎功能：BUN9mmol/L,CREA176umol/L，電解質(zhì)：K5.4mmol/L，CL88mmol/L，Na126mmol/L，血糖37mmol/L。CRP201mg/l；血常規(guī);WBC8x10^9/L，中性90%，淋巴9%,血小板：25x10^9/L，尿常規(guī)未見異常。肝膽脾胰、腹腔B超未見異常。胸片未見異常。頭顱CT：陳舊性腦梗塞。

入院后外科臀部切開排出大量膿液。并行血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)。在病房用頭孢地秦、替硝唑抗感染，靜脈胰島素控制血糖。鼻導(dǎo)管吸氧。經(jīng)8小時患者無好轉(zhuǎn)，請ICU會診。會診時T38.9C，P148次/分，R44次/分，BP84/46mmhg，血氧88%。復(fù)查血糖29mmol/L，尿量30ml.神志不清，煩躁不安。建議轉(zhuǎn)ICU治療。轉(zhuǎn)入診斷：敗血癥、感染性休克、臀部膿腫、糖尿病、糖尿病高參性昏迷？類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。入ICU后立即予平衡液、代血漿擴容、改用面罩吸氧、用泰能抗感染、烏司他丁抗炎、用可達龍減慢心率、繼續(xù)降糖、物理降溫等處理，7小時后患者經(jīng)輸液4000ml后，尿量增加，約500ml。呼喚可以睜眼，呼吸減慢為26-30次/分。P120次/分，Bp110/64mmhg，血氧98%。煩躁不安有所減輕，血糖為11mmol/L。電解質(zhì)基本正常。已到交班時間，交給下一班，跟家屬交代稍有好轉(zhuǎn)，但半小時后心率減慢，呼吸停止，行插管等搶救無效死亡。這個患者微生物培養(yǎng)回報沙門氏菌生長。很多藥物都敏感（包括以上抗生素）。嚴(yán)重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的一種特殊類型。推薦意見：應(yīng)重視嚴(yán)重感染和感染性休克是一個進行性發(fā)展的臨床過程，對這個過程的認(rèn)識有助于早期診斷。（E級）病因：感染病理生理：1.體循環(huán)阻力降低；2.心輸出量增加（早期血壓并不低原因所在）；3.組織灌注障礙和組織缺氧；4.高心輸出量和高氧輸送伴器官組織低灌注和組織缺氧成為感染性休克的特征。