肺部感染(重癥肺炎)護理查房

重癥肺炎的護理查房RICU

內(nèi)容程序介紹疾病匯報病史護理診斷護理措施健康指導(dǎo)概念：肺部感染是慢性支氣管炎急性發(fā)作、急性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張感染等肺部感染性疾病的總稱.

主要是指下呼吸道的感染。

肺炎的分類

解剖分類病因分類患病環(huán)境分類肺炎的解剖學(xué)分類

大葉性肺炎：累及單個、多個肺葉或整個肺段。

小葉性肺炎：累及細支氣管終末細支氣管和肺泡。

間質(zhì)性肺炎：支氣管壁、支氣管周圍間質(zhì)及肺泡壁。

病因分類

1．細菌性肺炎如肺炎球菌性肺炎等

2．非典型病原體所致的肺炎如軍團菌肺炎等。

3．病毒性肺炎如腺病毒肺炎等。

4．真菌性肺炎如白色念珠菌肺炎等。

5．其他病原體所致的肺炎如立克次體肺炎等。

6．理化因素所致的肺炎如放射性肺炎等患病環(huán)境分類

?社區(qū)獲得性肺炎

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡

壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。病原菌：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌；

?醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院內(nèi)肺炎）

是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h后發(fā)生的肺炎，或原有感染但在住院期間發(fā)生新的感染或出院后48h內(nèi)發(fā)生（包括老年護理院、康復(fù)院）。

好發(fā)人群：ICU、長期臥床、氣管切開、留置導(dǎo)管者等

感染途徑：口咽部吸入為主、血源性播散等

重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

?許多國家制訂了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖不同但都注重肺部病變的范圍、器官的灌注和氧合狀態(tài)。我國的標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙；②R＞30次/分；③Pa02＜60mmHg，Pa02/Fi02＜300，需行機械通氣治療；④BP＜90/60mmHg；⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大≥50%；⑥尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h或急性腎衰需要透析治療。病因、發(fā)病機制和病理正常的呼吸道免疫防御機制下降

1.病原體因素

2.宿主因素

傳播途徑：空氣吸入，血行傳播，臨近感染部位蔓

延，上呼吸道定值菌的誤吸所處環(huán)境：社區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)

臨床癥狀變化較大，取決于致病菌和縮主的狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有癥狀加重，并出現(xiàn)膿性或血性痰，伴或不伴有胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難，甚至呼吸窘迫，早期體征不明顯，嚴(yán)重者可有呼吸頻率增快、發(fā)紺，肺實變時可有實變的體征。有并發(fā)癥時出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。臨床表現(xiàn)病史概述：

現(xiàn)病史患者，胡繼元，男性，83歲，因左側(cè)肢體無力半月，意識障礙10天入院。7.6入院體查：T36.9℃，P80次/分，R20次/分Bp150/90mmHg，神志呈嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm。7.9轉(zhuǎn)入我科，患者昏睡狀態(tài)，心電監(jiān)護示：HR:76次/分，R：28次/分，BP:110/58mmhg，SO2:90%，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：昏睡，問之無對答，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射存在，血氣示：PH:7.40，PaCO2：44mmHg，PaO2:62mmHg,SpO2：91%,HCO3-：27.3mmol/L，K+：4.0mmol/L，Na+：136mmol/L。既往史

既往有“高血壓病”史，最高210/110mmHg，有“心肌梗死”病史，發(fā)病后活動耐力尚可，否認“2型糖尿病、肝炎、結(jié)核”史，否認手術(shù)、外傷、過敏、輸血史。轉(zhuǎn)入診斷：診療計劃：1完善三大常規(guī)，肝腎功能，血氣，痰培養(yǎng)+藥敏等相關(guān)檢查。2

.轉(zhuǎn)入后予美羅培南抗感染，血必凈清除炎癥介質(zhì)，痰熱清化痰，甘露醇、甘油果糖降顱壓，能全力氨基酸、果糖粉營養(yǎng)支持治療3.經(jīng)氣管切開處外接呼吸機輔助通氣：模式及參數(shù)為：SIMV+PSV+PEEPf14次/minPI12cmH2OPS12cmH2OPEEP4cmH2OFiO235%。4告病危，監(jiān)測生命體征Q1H，記24小時出入量。

治療要點控制感染降顱壓保肝，營養(yǎng)支持氧療支持美羅培南,去甲萬古甘油果糖，甘露醇多烯磷脂酰膽堿+復(fù)方甘草酸苷粉針，果糖粉，氨基酸有創(chuàng)通氣，氣切處吸氧保持呼吸道通暢吸痰，震動排痰，翻身扣背2014-07-07血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.26×10^9/L，中性粒細胞79.4%。提示感染；生化常規(guī)(1)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶82U/L，提示肝細胞受損；

C反應(yīng)蛋白113.30mg/L,提示病人處于感染急性期。因無法進食，大小便失禁，予以留置導(dǎo)尿管胃管07-10痰培養(yǎng)+藥敏：鮑曼不動桿菌，予接觸隔離07-10日予留取右鎖骨下靜脈置管，加強營養(yǎng)及補液，并監(jiān)測CVP。07-16予拔除，留取殘端送培養(yǎng)07-16予足泵治療，防止血栓形成07-17行右側(cè)貴要靜脈PICC置管

實驗室檢查

項目時間丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L

)C反應(yīng)蛋白(

mg/L)白細胞計數(shù)(10^9/L）中性粒細胞(%)正常值9-600-63.5-9.540-757月7日82113.3

10.26

79.47月13日27872.98.383.17月22日6220.87.8175.1主要護理問題1.清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān)2.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)

3.體溫異常：發(fā)熱與肺部感染有關(guān)4.皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關(guān)5.潛在并發(fā)癥:下肢靜脈血栓清理呼吸道無效：與患者意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效，不能咳嗽有關(guān)護理目標(biāo)：患者意識改變，能咳出痰液1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風(fēng)。2)飲食的護理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液的稀釋和排出。3）震動排痰，翻身扣背4）機械吸痰：每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴(yán)格無菌操作，避免呼吸道交叉感染氣管切開的護理.pptx5）用藥的護理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應(yīng)。

評價：7月18患者神志清楚，痰液可經(jīng)氣切處噴出氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)

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