護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策

安徽省立醫(yī)院護(hù)理部：黃家麗護(hù)理安全隱患和管理對(duì)策臨床個(gè)案1：一位AECOPD患者，查血Na:150mmol/L,醫(yī)囑予溫開水500ml以50ml/h速經(jīng)靜脈泵入，當(dāng)班護(hù)士是一位剛畢業(yè)的護(hù)士，在沒有看清醫(yī)囑的情況下，武斷的認(rèn)為醫(yī)生下醫(yī)囑有他的道理，溫開水可以經(jīng)靜脈給藥，并將白開水經(jīng)靜脈給病人泵入，恰好被巡視病房的另一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)，及時(shí)制止，并向醫(yī)生核實(shí)，原來醫(yī)生誤將經(jīng)胃管泵入下成經(jīng)靜脈泵入，最終沒有造成嚴(yán)重的后果。臨床個(gè)案2

：上海某醫(yī)院有一值班護(hù)士，在給一位第二位做子宮切除術(shù)患者清潔灌腸配制灌腸液時(shí)，只看到塑料口袋上最末一個(gè)“鈉”字，就把亞硝酸鈉當(dāng)做“氯化鈉”隨手抓幾把放在了灌腸桶內(nèi)，并給該患者灌了進(jìn)去。隨后，該患者呼吸急促，經(jīng)搶救無效死亡。病人在醫(yī)院里安全嗎？臨床個(gè)案3：在濰坊某醫(yī)院的一次手術(shù)中，手術(shù)室工作人員誤將心臟手術(shù)和扁桃體手術(shù)的兩患兒置換，導(dǎo)致應(yīng)做心臟手術(shù)的患兒切除了扁桃體，應(yīng)做扁桃體手術(shù)的患兒卻打開了心臟，給患兒造成了嚴(yán)重的后果，在全國也造成了極大的影響。臨床個(gè)案4

：患者，女，63歲。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收入呼吸科32床。入院后經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療等，病情明顯好轉(zhuǎn)。住院第6天上午9時(shí)，值班護(hù)士誤將同病房33床患者的氨青霉素1.0g，給32床患者靜脈注射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心前區(qū)不適，嚴(yán)重發(fā)紺，呼吸困難，并最終因過敏性休克搶救無效死亡。病人在醫(yī)院里安全嗎？醫(yī)療事故案件與患者安全

問題存在于各個(gè)角落

任何環(huán)節(jié)和過程！病人安全的定義有關(guān)避免、預(yù)防及改善健康照護(hù)過程中所引起之不良事件與傷害。-TJCHA,2003對(duì)于健康照護(hù)過程中所引起的不良結(jié)果或傷害應(yīng)

采取的避免、預(yù)防與改善措施。這些不良的結(jié)果或傷害，包含錯(cuò)誤、偏差與意外。-MedGenMed,2000錯(cuò)誤為什么發(fā)生?醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成(乳酪理論)大部分的醫(yī)療不良事件并非因?yàn)閭€(gè)人的疏忽或缺乏訓(xùn)練75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤錯(cuò)誤為什么發(fā)生？因?qū)崟r(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生（300-600件）非預(yù)期死亡或自然病程中永久性功能喪失（1件）因處置不當(dāng)造成的中、輕度傷害事件（10-30件4環(huán)境因素3管理層因素2病人因素1護(hù)理人員自身因素5物質(zhì)因素6社會(huì)因素護(hù)理工作中有哪些隱患？

與醫(yī)囑有關(guān)的安全隱患與法律意識(shí)相關(guān)的因素與技術(shù)相關(guān)的因素與責(zé)任相關(guān)的因素護(hù)理評(píng)估問題護(hù)患溝通問題帶教因素

護(hù)理人員因素健康教育落實(shí)不到位護(hù)理工作中有哪些隱患?---1護(hù)士因素缺乏嚴(yán)謹(jǐn)和慎獨(dú)精神，自律性不高，責(zé)任心不強(qiáng)未按分級(jí)護(hù)理巡視病房，觀察患者不細(xì)致、不到位工作中不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度或隨意簡化操作流程如：◆對(duì)危重、昏迷病人不采取必要的安全措施，發(fā)生墜床、壓瘡、燙傷等◆護(hù)理不及時(shí)，造成靜脈輸液及各種引流管脫出◆輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥◆未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，造成打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥、換錯(cuò)液體案例5：2000年1月23日16點(diǎn)，一位76歲的女性患者，接受了值班護(hù)士為她進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)處置，可這位護(hù)士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點(diǎn)，患者呼吸停止，20點(diǎn)死亡。與護(hù)士責(zé)任相關(guān)的因素護(hù)士業(yè)務(wù)知識(shí)缺乏技術(shù)水平不高案例62000年5月25日，在千葉縣縣立東金醫(yī)院，一位患腎臟病的60歲男性患者，和平時(shí)一樣從早晨開始接受血液透析治療。由于護(hù)士操作不熟練，錯(cuò)誤連接了透析裝置，導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入患者體內(nèi)（尸檢診斷為空氣栓塞），該患者于當(dāng)天下午17時(shí)死亡。與護(hù)士技術(shù)相關(guān)的因素

護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄受傳統(tǒng)觀念和習(xí)慣影響，護(hù)士只重視解決病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題。如：對(duì)患者實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)，沒有履行告知義務(wù)，忽視了患者的知情同意權(quán)

在床頭交班病人皮膚時(shí)沒有顧及病人是否愿意而暴露病人的臀部在不適宜的場合隨意談?wù)摶颊叩牟∏榧稗D(zhuǎn)歸，這就侵犯了病人隱私權(quán)和保密權(quán)。護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)在實(shí)際護(hù)理過程中缺乏自我保護(hù)意識(shí)和舉證責(zé)任意識(shí)忽視證據(jù)的收集和管理◆如對(duì)外出未歸病人或拒測體溫的病人，護(hù)士胡編病人的T、P、R并繪制在體溫單上◆醫(yī)囑單有代簽名、漏簽名、簽名不規(guī)范、字跡潦草、執(zhí)行不及時(shí)◆護(hù)理記錄中有虛填觀察結(jié)果，涂、改、描、粘、刮現(xiàn)象，使之對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生疑問這些問題容易引起醫(yī)療糾紛，并導(dǎo)致在處理醫(yī)療糾紛中不能提供有利的證據(jù)而處于被動(dòng)地位。

護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)

護(hù)理級(jí)別與病情不相符按照常規(guī)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)住院病人的病情和生活自理能力決定護(hù)理等級(jí)，下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理人員根據(jù)病情做出標(biāo)識(shí)，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理。然而在實(shí)際工作中，由于種種原因，醫(yī)生未能根據(jù)病情及時(shí)更改醫(yī)囑。例如：一腦外傷患者，術(shù)后處于昏迷狀態(tài)，腦損害導(dǎo)致頻發(fā)抽搐，予入監(jiān)護(hù)病房，醫(yī)囑下病重、特護(hù)。數(shù)日后醫(yī)囑給予停心電監(jiān)護(hù)、停病重、停特護(hù)，改為一級(jí)護(hù)理，轉(zhuǎn)入普通病房，2d后該患者搶救無效死亡。由于醫(yī)生對(duì)“臨床護(hù)理級(jí)別”的界定欠準(zhǔn)確，造成護(hù)理級(jí)別與病情不相符，很可能由此埋下醫(yī)療糾紛隱患。醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間/過程缺陷

例：醫(yī)生17：00開出臨時(shí)醫(yī)囑“復(fù)方降壓片1瓶患者自備”，未通知當(dāng)班護(hù)士，也未在電腦上錄入，卻誤將病歷牌放回病歷車上，次日上午發(fā)現(xiàn)該條醫(yī)囑被遺漏。

醫(yī)囑下達(dá)內(nèi)容缺項(xiàng)

醫(yī)生為“便秘原因待查”的患者開出長期醫(yī)囑“灌腸QN”，無藥名，無劑量，而主班護(hù)士盲目轉(zhuǎn)抄了有缺項(xiàng)的醫(yī)囑；夜班護(hù)士隨意執(zhí)行該醫(yī)囑，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。醫(yī)囑修改不及時(shí)

如病情發(fā)生變化了，病人少尿或無尿但醫(yī)囑中5%GS500ml+10%kCI15mlQD靜脈滴注漏停，護(hù)士未提示醫(yī)生將其醫(yī)囑及時(shí)停止。護(hù)士盲從遵醫(yī)

口頭醫(yī)囑按規(guī)定是在搶救病人的緊急情況下執(zhí)行，可護(hù)士往往隨意執(zhí)行口頭醫(yī)囑如測得病人血壓160/100mmHg，醫(yī)生只口頭吩咐護(hù)士讓病人自服一片降壓片，護(hù)士也未提示醫(yī)生應(yīng)補(bǔ)開醫(yī)囑盡管這些問題都屬于醫(yī)療方面的缺陷，但根據(jù)《護(hù)士條例》，護(hù)士對(duì)醫(yī)囑有把關(guān)的職責(zé)，對(duì)不規(guī)范、不正確的醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)生糾正，不能聽之任之或亂簽字。不能無原則的執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特別是一些特殊用藥，若明知醫(yī)囑可能造成患者損害卻聽之任之，釀成嚴(yán)重后果，護(hù)士將與醫(yī)生共同承擔(dān)所引起的法律責(zé)任.

與醫(yī)囑有關(guān)的安全隱患在臨床實(shí)踐中，護(hù)士對(duì)患者評(píng)估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，可形成護(hù)理安全隱患臨床循證護(hù)理研究發(fā)現(xiàn)，因評(píng)估不足引發(fā)的不良事件占25.67%楊莘,王祥，邵文利,等.335起不良事件分析及對(duì)策.中華護(hù)理雜志,2010,2(45):130-132.對(duì)患者評(píng)估不足醫(yī)療行業(yè)的高科技、高風(fēng)險(xiǎn)以及疾病轉(zhuǎn)歸的不可預(yù)測性等特點(diǎn)患者之間的需求存在差異如果護(hù)士缺乏愛心，缺乏人文關(guān)懷，沒有做到以人為本，對(duì)患者的需要視而不見甚至惡語傷人等，一旦出現(xiàn)異常，容易導(dǎo)致患者及家屬的不理解，引起護(hù)理糾紛的發(fā)生。護(hù)患溝通不良由于臨床工作繁忙，健康教育照本宣科，流于形式，缺乏系統(tǒng)性、及時(shí)性，未達(dá)到預(yù)期效果，病人不能很好配合治療護(hù)理。如：進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，沒有把輸液速度過快可以引起心臟負(fù)荷過重的危害性向病人講清楚，使病人或家屬隨意調(diào)節(jié)滴速造成的急性心力衰竭。經(jīng)常更換陪護(hù)等因素，健康教育效果不佳。有時(shí)會(huì)對(duì)疾病的治療效果產(chǎn)生不利的影響，影響患者康復(fù)。如：患者同時(shí)做胃腸鋇餐與B超檢查，護(hù)士只告知患者檢查晨禁食，未說明先做B超的必要性，患者看到B超室外排隊(duì)人數(shù)太多，自作主張先去做了鋇餐，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間推遲，由此產(chǎn)生糾紛。健康教育落實(shí)不到位帶教老師疏忽帶教意識(shí)缺乏嚴(yán)格的監(jiān)督和指導(dǎo)◆尤其在護(hù)生實(shí)習(xí)后期，護(hù)生對(duì)各個(gè)班次的護(hù)理工作比較了解，帶教老師在許多方面已經(jīng)放手，護(hù)生有了較多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，由此放松了防范護(hù)理差錯(cuò)的警覺，讓護(hù)生單獨(dú)進(jìn)行護(hù)理操作而導(dǎo)致護(hù)理安全問題。◆個(gè)別實(shí)習(xí)護(hù)生不懂裝懂，產(chǎn)生自滿思想，擅自離開老師單獨(dú)給患者做治療等。帶教因素

絕大多數(shù)病人由于缺乏預(yù)防保健和疾病基本知識(shí)期望醫(yī)院能夠解決一切健康問題

如果結(jié)果與自身期望值有差距，患者對(duì)醫(yī)生的診治、用藥、療效等方面不滿意，便會(huì)產(chǎn)生失望、恐懼、埋怨等心理現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)不遵醫(yī)行為，拒絕配合治療，如擅自改變輸液滴數(shù)未經(jīng)許可擅自離開病區(qū)不按醫(yī)囑服藥、控制飲食、戒煙酒因活動(dòng)范圍較大而致留置針的脫落、各種導(dǎo)管的脫出、傷口的暴露拒絕測BP、P、T等，導(dǎo)致病人人為的護(hù)理不安全因素期望值過高--病人因素常規(guī)運(yùn)行的全面質(zhì)量管理不到位薄弱環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞問題

部分管理人員缺乏細(xì)節(jié)管理理念對(duì)潛在的不安全因素缺乏預(yù)見性質(zhì)量監(jiān)控不得力約束力不夠等

造成護(hù)理不安全的重要因素！護(hù)理工作中有哪些隱患?—3管理因素管理因素很多科室，為了滿足病人的住院治療需求，加床倍增，加床不加護(hù)士，每天護(hù)士小跑一樣的穿梭于病房除去產(chǎn)假、因妊娠反應(yīng)重而休病假等，造成實(shí)際在崗護(hù)士人數(shù)減少（床護(hù)比不足1︰0.4）?！粲捎谧o(hù)理人員資源缺乏，一些經(jīng)驗(yàn)缺乏的護(hù)士被迫推上需要更高能力、更多經(jīng)驗(yàn)的崗位，使護(hù)理不安全因素增加?！敉瑫r(shí)護(hù)士工作負(fù)荷加大，病人對(duì)技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大等，護(hù)士容易產(chǎn)生身心疲憊綜合癥，表現(xiàn)為注意力不集中、認(rèn)知行為變慢、工作質(zhì)量下降，最終導(dǎo)致產(chǎn)生差錯(cuò)的概率增加，導(dǎo)致護(hù)理糾紛增加護(hù)理人力與病人安全之相關(guān)性針對(duì)10,184位護(hù)理人員與232,342名一般外科、骨科與血管外科病人進(jìn)行橫段性研究每一名護(hù)理人員每多增加照顧一位病人，則◆病人死亡率增加7%(OR1.03-1.12)◆病人急救失敗率增加7%(OR1.02-1.11)◆護(hù)理人員耗竭程度增加23%(OR1.13-1.34)◆護(hù)理人員工作不滿意度增加15%(OR1.07-1.25)加床臨床護(hù)士年輕女性較多護(hù)士編制不足—3管理因素醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、病區(qū)物品配備和放置存在的不安全因素：地面、地板、瓷磚不防滑；病床無護(hù)欄、病人墜床致骨折；被翻倒的熱水瓶燙傷；醫(yī)院內(nèi)部的行路安全問題；輸液架升降失控；水管、電線老化、插座不牢、停電；中心供氧、中心負(fù)壓的中斷；衛(wèi)生間無掛鉤等，這些因素將會(huì)導(dǎo)致不安全結(jié)果環(huán)境污染所致的陰性不安全因素：隔離措施不到位造成環(huán)境污染，不注意手衛(wèi)生致院內(nèi)交叉感染治安管理不到位，如患者在住院期間財(cái)物的丟失等。環(huán)境因素護(hù)理工作中有哪些隱患?—4環(huán)境因素主要是指專業(yè)儀器設(shè)備不健全，不能處于良好的備用狀態(tài)如：呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、微量泵等未及時(shí)保養(yǎng)維修，以致急用時(shí)或使用中出現(xiàn)故障

護(hù)理工作中有哪些隱患?—5物質(zhì)因素目前，社會(huì)對(duì)醫(yī)院要求逐步提高，對(duì)醫(yī)院的關(guān)注日益密切，個(gè)別媒體或網(wǎng)絡(luò)過分渲染了醫(yī)療行業(yè)中個(gè)別消極因素，使病人對(duì)醫(yī)院的信任度降低由于新技術(shù)的不斷引進(jìn)、當(dāng)前社會(huì)存出不窮的新特藥、醫(yī)療器械的應(yīng)用，使醫(yī)療費(fèi)用的支付超過了病人的承受能力，會(huì)產(chǎn)生負(fù)面情緒。護(hù)理工作中有哪些隱患?—6社會(huì)因素如何促進(jìn)病人安全?減少不良事件?減少錯(cuò)誤?崗前培訓(xùn)、在職教育、遇事組織責(zé)任與誠信的討論等培養(yǎng)護(hù)士的優(yōu)秀品質(zhì)

忠誠：“忠于職守”自律：自己管理自己約束、提升奉獻(xiàn)：對(duì)社會(huì)的責(zé)任遵循護(hù)理客觀性，摒棄先入為主的習(xí)慣性、主觀性思維/經(jīng)驗(yàn)性的思維定勢提升護(hù)士“誠信和責(zé)任感”：調(diào)動(dòng)全體人員的積極性，自覺執(zhí)行規(guī)章制度，不斷尋找有效的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。加強(qiáng)責(zé)任心教育提升護(hù)士誠信臨床實(shí)踐證明，護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和能力與護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生往往有著直接關(guān)系，是保證護(hù)理安全的根本。要培養(yǎng)護(hù)士終生學(xué)習(xí)的觀念。只有過硬的專業(yè)知識(shí)和技能，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，進(jìn)行細(xì)致的護(hù)理評(píng)估、有效地指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，做好出院指導(dǎo)等，減少因評(píng)估不足造成安全隱患而引發(fā)不良事件加強(qiáng)業(yè)務(wù)教育提高專業(yè)水平組織護(hù)理糾紛的個(gè)案分析會(huì)通過學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)護(hù)士法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)知識(shí)★增強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、安全意識(shí)，使之懂法、知法、守法，充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理行為時(shí)刻都受到法律的制約，要嚴(yán)格按操作規(guī)程辦事，并進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

★牢記病人權(quán)利：享受醫(yī)療護(hù)理；平等醫(yī)療；知情同意；隱私；監(jiān)督

※

只有這樣才能在護(hù)理工作中做到維護(hù)護(hù)患雙方的利益不受侵犯！加強(qiáng)法律法規(guī)教育提升風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)抓好關(guān)鍵

容易出差錯(cuò)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：患者識(shí)別措施、交接程序和記錄文件關(guān)鍵員工：關(guān)鍵時(shí)段：制訂節(jié)假日護(hù)理安全管理規(guī)定等關(guān)鍵病人：制定病人安全管理預(yù)案、落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度關(guān)鍵操作：不常見或難度較大、侵襲性操作---制訂操作流程

上海通過調(diào)查認(rèn)為：在689條危險(xiǎn)因素中，高危人群（平時(shí)毛躁，粗心大意的護(hù)士）占38.6％，高危環(huán)節(jié)（護(hù)理中易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)）占29.9％，高危時(shí)段（交接班過程中等）占21.6％。規(guī)范關(guān)鍵過程管理樹立質(zhì)量第一觀念建立多方位、多途徑、多視角的質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)圍繞護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理安全預(yù)案等，全方位考核護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全