抗生素合理應(yīng)用課件

樂山市老年病醫(yī)院骨科陳健

2015年6月9日合理使用抗菌藥物武偉珠抗菌藥物使用：中國比美國好我們國家在抗生素的使用上在很多情況下比美國好，體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，美國抗生素的使用強度比我們強。第二，美國所消耗抗菌藥物的種類，特別是像頭孢類的抗生素分二代、三代、四代，美國使用的量比我們要大。武偉珠中國是世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一

WHO在國際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示，住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國住院患者中使用抗生素的占80%～90%，其中使用聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，就連門診感冒患者都有75%應(yīng)用抗生素，大大超過了已經(jīng)很不正常的國際平均水平。

耐藥菌的出現(xiàn)是人類不合理使用抗生素的直接后果，并且細菌產(chǎn)生耐藥性的速度遠遠快于人類新藥開發(fā)的速度，如不遏止，人類將進入“后抗生素時代”，也即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的人們面對細菌性感染束手無策的黑暗時代！衛(wèi)生部相關(guān)政策和行動《抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則》2004（285號文件）“衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題通知（38號文）2009《全國抗菌藥物聯(lián)合工作方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）111)《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）28)《衛(wèi)生部關(guān)于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）30)《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）56)《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）56文)三級醫(yī)院采購的抗菌藥物品種原則上不超過50種

抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下，建立健全的抗菌藥物分級管理制度醫(yī)療機構(gòu)住院和門診患者抗菌藥物使用率不超過60%和20%。

I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，使用時間不超過24小時。住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時。醫(yī)療機構(gòu)每月組織對抗菌藥物處方、醫(yī)囑進行點評，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師要進行通報。

抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)指標內(nèi)容衛(wèi)生部要求目標醫(yī)院現(xiàn)狀況抗菌藥物品種數(shù)35種96種住院患者使用抗菌藥物的百分率40%85%抗菌藥物費用占藥費總額的百分率<20%19.86住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率>30%21.67%人均使用抗菌藥物費用__704.28元住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)__1.33抗菌藥物使用強度40DDD73.17—134.44DDD外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標

指標內(nèi)容衛(wèi)生部要求目標醫(yī)院現(xiàn)狀況預(yù)防用抗菌藥物百分率<30%100%預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)<24小時7.13天術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率100%30.43%衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物合理使用

文件及指南《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)則》

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

(一)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則(二)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

(三)各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

(四)各類細菌性感染的治療原則及病原治療

抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理1、有無指征應(yīng)用抗菌藥物；2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理

抗菌藥物預(yù)防使用的基本原則預(yù)防性使用抗菌藥物總原則：1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。2、預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達到目的。3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

圍手術(shù)期抗菌藥物使用“衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題通知”（38號文）2009外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點手術(shù)前(8個要點)（1）縮短術(shù)前住院時間（2）有效控制血糖（3）正確備皮（4）手術(shù)野消毒（5）外科手消毒（6）重視術(shù)患者術(shù)前抵抗力，糾正水電解質(zhì)不平衡、貧血、低蛋白血等(7)醫(yī)護人員的感染隔離（8）術(shù)前抗菌藥物使用手術(shù)中（8點）(1)保證手術(shù)室環(huán)境(2)手術(shù)器械、器具及物品等達到滅菌水平.(3)手術(shù)中醫(yī)務(wù)無菌技術(shù).(4)抗菌藥物追加(5)手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織,保持有效地止血,最大限度地減少組織損傷,徹底去除手術(shù)部位的壞死組織,避免形成死腔.(6)術(shù)中保持患者體溫正常,防止低體溫.需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求.(7)沖洗手術(shù)部位時,應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體.(8)對于需要引流的手術(shù)切口,術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負壓引流,并盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引流,確保引流充分.手術(shù)后（4個要點）手術(shù)后.(1)醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進行手衛(wèi)生.(2)為患者更換切口敷料時,要嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程.(3)術(shù)后保持引流通暢,根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管.(4)外科醫(yī)師、護士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況,出現(xiàn)分泌物時應(yīng)當(dāng)進行微生物培養(yǎng),結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況,對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測.

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？

哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？

怎樣選擇抗菌藥物？

什么時候開始用藥？

抗菌藥物要用多長時間？圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)手術(shù)切口分類

類

別

標

準Ⅰ類（清潔）切口

手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消

化及泌尿生

殖道，以及閉合性創(chuàng)傷

手術(shù)符合上述條件者

Ⅱ類（清潔-污染）

手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口

無明顯污染，例如無感染且順利完成

的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

Ⅲ類（污染）切口

新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急

性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容

有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有

明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；

切口

已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）

使用人工材料或人工裝置的手術(shù)

清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管）

病人有感染高危因素（糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫低下、高齡）

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？

哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？

怎樣選擇抗菌藥物？

什么時候開始用藥？

抗菌藥物要用多長時間？圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用選擇能覆蓋大多數(shù)切口病原菌、殺菌劑、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢（頭孢唑啉）進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢（頭孢呋辛），個別用三代頭孢（頭孢曲松、頭孢噻肟）預(yù)防用抗菌藥物的選擇

涉及到可能厭氧菌感染的可加用甲硝唑；對頭孢菌素類藥物過敏患者可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感。

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？

哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？

怎樣選擇抗菌藥物？

什么時候開始用藥？

抗菌藥物要用多長時間？細菌感染：污染→定植→感染污染：早期容易清除定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細胞表面的多糖絲狀體

感染：細菌大量繁殖引起炎癥

預(yù)防用藥時機極為關(guān)鍵

預(yù)防用藥時機（0.5～2h）應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位過早給藥無益，屬無的放矢正確的給藥時間應(yīng)在手術(shù)開始前30min-2小時或誘導(dǎo)麻醉時開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥給藥途徑和方法應(yīng)靜脈給藥，20

30min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３

４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次圍手術(shù)期抗菌藥物使用1、給藥時間臨時注明：術(shù)前0.5~2h給藥2、檢查要求：麻醉單注明抗菌藥物使用時間

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？

哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？

怎樣選擇抗菌藥物？

什么時候開始用藥？

抗菌藥物要用多長時間？擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率。若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次。短時間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的優(yōu)點減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量預(yù)防用藥不妥之處時機不當(dāng)

時間過長選藥不當(dāng)(缺乏針對性)一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試

驗結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情