胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷課件

胰腺囊性及囊實性病變

影像學(xué)診斷滕州市中心人民醫(yī)院影像中心胰腺囊性及囊實性病變

影像學(xué)診斷滕州市中心人民醫(yī)院影像中1囊性病變分類非腫瘤性病變腫瘤性病變先天性雜類外分泌內(nèi)分泌非上皮腫瘤上皮腫瘤炎癥性囊性病變分類非腫瘤性病變腫瘤性病變先天性雜類外分泌內(nèi)分泌非上2非腫瘤性病變

單囊（真性囊腫）

先天性

多囊(多囊腎，Von-Hippel-Lindau)

假囊腫

炎癥性

膿腫

雜類：非腫瘤性病變3腫瘤性病變外分泌：漿液性腫瘤、粘液性囊性腫瘤、IPMN、實性假乳頭狀瘤、富含粘液的導(dǎo)管腺癌、腺泡細胞腫瘤內(nèi)分泌：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤囊性變非上皮腫瘤：肉瘤，轉(zhuǎn)移

腫瘤性病變外分泌：漿液性腫瘤、粘液性囊性腫瘤、IPMN、實性4胰腺囊性病變觀察內(nèi)容病灶數(shù)目、大小、位置形態(tài)、邊緣、密度/信號壁的厚度強化方式壁結(jié)節(jié)、分隔、鈣化繼發(fā)改變(胰膽管擴張、周圍侵犯、淋巴結(jié)、遠處轉(zhuǎn)移)胰腺囊性病變觀察內(nèi)容病灶數(shù)目、大小、位置5檢查手段CT能夠顯示大部分病灶，顯示鈣化有優(yōu)勢MRI在顯示病灶囊性特征（微囊型SCN）、囊內(nèi)結(jié)構(gòu)特征（中央瘢痕、分隔、附壁結(jié)節(jié)、乳頭結(jié)構(gòu)、碎屑組織）、病灶與胰管關(guān)系（IPMN）方面較CT有明顯優(yōu)勢檢查手段CT能夠顯示大部分病灶，顯示鈣化有優(yōu)勢6非腫瘤性病變

單囊（真性囊腫）

先天性

多囊(多囊腎，Von-Hippel-Lindau)

假囊腫

炎癥性

膿腫

雜類非腫瘤性病變7先天性囊腫多見于小兒系胰腺導(dǎo)管、腺泡的發(fā)育異常所致先天性囊腫多見于小兒8男，15歲男，15歲9非腫瘤性病變

單囊（真性囊腫）

先天性

多囊(多囊腎，Von-Hippel-Lindau)

假囊腫

炎癥性

膿腫

雜類：非腫瘤性病變10假性囊腫胰腺炎或腹部創(chuàng)傷史4～6周時形成，隨時間可縮小，也可增大或感染單房病灶，沒有實性成分、中央瘢痕、分隔囊液成份為滲液、胰酶、血液、壞死組織積聚（包裹性壞死）MRI發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)組織碎屑為特征性改變胰腺內(nèi)或胰腺外多發(fā)單房囊腫考慮要假性囊腫和vHL病假性囊腫胰腺炎或腹部創(chuàng)傷史11胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件12胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件13胰腺結(jié)核病理：纖維包裹干酪樣壞死（結(jié)核性肉芽腫）影像表現(xiàn)：胰腺本身病變＋胰外病變胰腺病變：有一定特征性，伴有多發(fā)斑點狀鈣化灶或呈蜂窩狀強化的胰腺腫塊，可提示胰腺結(jié)核胰外病變：腹腔淋巴結(jié)結(jié)核有助于該病的診斷；表現(xiàn)為環(huán)形強化的腫大淋巴結(jié)并可融合成花環(huán)狀改變；亦可為輕度強化之結(jié)節(jié)、可能是結(jié)核增殖病灶；部分出現(xiàn)鈣化胰腺結(jié)核病理：纖維包裹干酪樣壞死（結(jié)核性肉芽腫）14男，24歲。A：CT平掃見胰頭略低密度腫塊，邊界不清。B：增強動脈期腫塊內(nèi)輕微強化。C：門脈期腫塊內(nèi)小環(huán)形強化更明顯，呈蜂房狀強化。D：冠狀位圖像顯示肝門部環(huán)形強化的腫大淋巴結(jié)，肝動脈被包繞男，24歲。A：CT平掃見胰頭略低密度腫塊，邊界不清。B：增15女，35歲。平掃見胰頭部明顯增大，局部密度欠均勻。增強動脈期腫塊內(nèi)多數(shù)小環(huán)形輕微強化。靜脈期腫塊內(nèi)小環(huán)形強化更明顯，呈蜂房狀強化，內(nèi)見無明顯強化的囊變部分。肝門部環(huán)形強化的腫大淋巴結(jié)女，35歲。平掃見胰頭部明顯增大，局部密度欠均勻。增強動脈期16女,32歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)上腹部包塊1個月”入院女,32歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)上腹部包塊1個月”入院17雜類淋巴上皮囊腫胰腺內(nèi)副脾表皮樣囊腫子宮內(nèi)膜異位囊腫胰腺導(dǎo)管鱗狀上皮囊腫囊性錯構(gòu)瘤雜類淋巴上皮囊腫18腫瘤性病變外分泌：漿液性腫瘤、粘液性囊性腫瘤、IPMN、實性假乳頭狀瘤、富含粘液的導(dǎo)管腺癌、腺泡細胞腫瘤內(nèi)分泌：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤囊性變非上皮腫瘤：肉瘤，轉(zhuǎn)移

腫瘤性病變外分泌：漿液性腫瘤、粘液性囊性腫瘤、IPMN、實性19按組織學(xué)起源：導(dǎo)管細胞腫瘤：導(dǎo)管上皮細胞癌（胰腺癌），漿液性囊腺瘤，粘液性囊性腫瘤，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，和胰腺類癌等非導(dǎo)管細胞腫瘤：內(nèi)分泌腫瘤，胰母細胞瘤，平滑肌肉瘤，神經(jīng)母細胞瘤，纖維瘤或肉瘤，脂肪瘤或肉瘤，畸胎瘤，轉(zhuǎn)移瘤，淋巴瘤，蔓狀血管瘤等實性假乳頭狀上皮瘤來源于胰腺原始上皮的腫瘤腺泡細胞腫瘤：腺泡細胞癌、腺泡細胞囊腺癌、混合性腺泡-神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合性腺泡-神經(jīng)內(nèi)分泌-導(dǎo)管癌、腺泡-導(dǎo)管癌、腺泡細胞囊腺瘤除胰腺癌外，其它腫瘤都相對少見，甚至罕見按組織學(xué)起源：20漿液性腫瘤分為漿液性囊腺瘤和漿液性囊腺癌，組織學(xué)上，二者非常類似，遠處轉(zhuǎn)移是診斷漿液性囊腺癌最可靠的依據(jù)常為囊性，但囊腔與胰腺大導(dǎo)管并不相通如無特殊說明，漿液性腺瘤即指微囊性漿液性腺瘤組織學(xué)變異型如大囊性漿液性囊腺瘤(包括漿液性寡囊性腺瘤和邊界不清的漿液性腺瘤)、實性漿液性腺瘤、VHL相關(guān)性漿液性囊性腫瘤(病變呈彌漫或斑片狀分布，而非界清腫塊)和混合性漿液性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤漿液性腫瘤分為漿液性囊腺瘤和漿液性囊腺癌，組織學(xué)上，二者非常21漿液性囊腺瘤(serouscystadenomaofthepancreas,SCP)占胰腺腫瘤1~2%，好發(fā)于老年女性，良性病變。1/3患者無臨床癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)可于胰腺任何部位，胰頭多見，多單發(fā)，偶多發(fā)較小位于胰腺輪廓，大者突破輪廓與胰腺及周圍結(jié)構(gòu)分界清，無脂肪間隙水腫和胰周滲出不侵犯胰膽管，特殊情況下壓迫致上游膽管擴張覆蓋在纖維膠原分隔和囊壁的單層立方上皮細胞，絕對沒有壁結(jié)節(jié)漿液性囊腺瘤(serouscystadenomaoft22漿液性囊腺瘤(serouscystadenomaofthepancreas,SCP)呈圓形或卵圓形，多數(shù)分葉狀多個囊腔組成，大小不一，0.5~4cm。囊壁光滑，囊內(nèi)充滿清亮稀薄液體，囊之間被結(jié)締組織分隔。（蜂窩狀、石榴）腫瘤中央星芒狀瘢痕并發(fā)出粗細均勻或不均勻纖維分隔；實質(zhì)為纖維密集的腫瘤間質(zhì)，內(nèi)部為微小囊腔及豐富血管組織。等密度、等信號、中等或明顯強化鈣化：發(fā)生在瘢痕結(jié)構(gòu)上，10~30%出血：罕見漿液性囊腺瘤(serouscystadenomaoft23胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件241.MR增強門脈期。胰頭分葉狀腫塊，由數(shù)個囊腔組成，中央可見瘢痕樣結(jié)構(gòu)。病理大體標(biāo)本，可見數(shù)個囊腔及中央白色瘢痕樣組織2.增強后動脈期胰腺體尾部分葉狀腫塊，由多個大小懸殊的囊腔組成，中間可見瘢痕樣結(jié)構(gòu)1.MR增強門脈期。胰頭分葉狀腫塊，由數(shù)個囊腔組成，中央可見25胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件26胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件27胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件28胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件29胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件30胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件31胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件32胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件33漿液性囊腺瘤——亞型大（單）囊性、實性、（蜂巢型）囊壁和間質(zhì)均由微小鏡下可見囊腔結(jié)構(gòu)構(gòu)成單囊型：發(fā)生率極低，不足SCP1%，影像上與單囊型黏液性囊性腫瘤無法區(qū)分（胰頭多見？假囊腫？）蜂巢型、實型：間質(zhì)發(fā)達、囊腔微小——T2W，MRCP明顯高信號漿液性囊腺瘤——亞型大（單）囊性、實性、（蜂巢型）34胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件35ａCT增強動脈期，胰頭部圓形腫塊，顯著強化ｂMRCP示腫塊顯著高信號，內(nèi)部有等信號不規(guī)則線狀分隔及中央瘢痕樣結(jié)構(gòu)和輻射樣分隔ｃ病理大體標(biāo)本，胰頭境界清晰的灰白色實性腫塊，白色的中央瘢痕樣結(jié)構(gòu)以及粗大分隔ａCT增強動脈期，胰頭部圓形腫塊，顯著強化36ａCT增強延遲期示胰頭分葉狀腫塊，由難以計數(shù)的微小囊腔蜂巢狀排列，中央瘢痕樣結(jié)構(gòu)顯強化ｂT2WI示中央等信號瘢痕樣結(jié)構(gòu)ｃ病理大體標(biāo)本，可見蜂巢狀排列的微小囊腔和中央黃色的瘢痕樣組織ａCT增強延遲期示胰頭分葉狀腫塊，由難以計數(shù)的微小囊腔蜂巢37VHL相關(guān)性漿液性囊性腫瘤顯性遺傳性家族性癌綜合征，多系統(tǒng)腫瘤和囊腫常見的腫瘤有血管母細胞瘤、腎細胞癌、嗜鉻細胞瘤和胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰腺囊腫和胰腺腫瘤是VHL的兩個特征，12%發(fā)生囊腺瘤病理：微囊性（蜂巢型）腺瘤和良性漿液性囊腫

VHL相關(guān)性漿液性囊性腫瘤顯性遺傳性家族性癌綜合征，多系統(tǒng)腫38胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件39黏液性囊性腫瘤WHO2010惡性前病變：伴有輕-中度/高度異性增生的黏液性腫瘤惡性病變：伴有浸潤性癌的黏液性腫瘤組織學(xué)兩種特征性成分——囊腔被覆上皮和上皮下卵巢型間質(zhì)胰腺胚胎發(fā)生過程中，異位的卵巢摻雜至胰腺組織內(nèi)，并在患者激素失衡時釋放某些激素和生長因子，從而引起周圍的上皮增生，形成囊性腫瘤好發(fā)于中老年女性（20：1）多數(shù)有癥狀：腹部不適、腹痛、腹部包塊或黃疸多無慢性胰腺炎及糖尿病史黏液性囊性腫瘤WHO201040黏液性囊性腫瘤多于95%位于體尾部多較大，平均10cm單房或多房，子囊較大水樣密度或信號，可伴有蛋白或出血致密度或信號不均囊壁變化較大，囊壁、壁結(jié)節(jié)和間隔為低信號，增強后強化大囊、壁厚、有間隔、外周鈣化（蛋殼樣）黏液性囊性腫瘤多于95%位于體尾部41胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件42胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件43胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件44胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件45胰腺囊性及囊實性病變影像學(xué)診斷ppt課件46F，27無明顯誘因下左上腹痛6天F，27無明顯誘因下左上腹痛6天47F，27無明顯誘因下左上腹痛6天F，27無明顯誘因下左上腹痛6天48F，27無明顯誘因下左上腹痛6天F，27無明顯誘因下左上腹痛6天49F，27無明顯誘因下左上腹痛6天b0b700F，27無明顯誘因下左上腹痛6天b0b70050F，27無明顯誘因下左上腹痛6天F，27無明顯誘因下左上腹痛6天51MR診斷：胰體尾部囊實性占位，首先考慮粘液性囊腺瘤可能，實性假乳頭狀瘤待排病理：部分胰腺大小12*7.0*4.0cm，距最近胰腺切緣0.5cm處見一囊腔，大小6.0*5.0*4.0cm，壁厚0.2-1.0cm，內(nèi)壁局部呈乳頭狀突起并有灰黃物附著胰腺黏液性囊腺瘤伴出血機化MR診斷：胰體尾部囊實性占位，首先考慮粘液性囊腺瘤可能，實性52實性假乳頭狀瘤（SolidPseudopapillaryTumor，SPT；Solid-PseudopapillaryNeoplasmofthepancreas，SPN

）WHO2010認(rèn)為所有SPT均是低級別惡性腫瘤。因為即使腫瘤內(nèi)未見神經(jīng)或脈管侵犯以及浸潤周圍胰腺組織等惡性腫瘤的證據(jù)，也可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移90%發(fā)生于女性，平均年齡28歲(7~79)10%發(fā)生于男性，平均年齡35歲(25～72)實性假乳頭狀瘤（SolidPseudopapillary53實性假乳頭狀瘤（SolidPseudopapillaryTumor，SPT；Solid-PseudopapillaryNeoplasmofthepancreas，SPN

）腫瘤由形態(tài)單一、結(jié)構(gòu)疏松的上皮細胞形成實性假乳頭狀結(jié)構(gòu)可能起源于多能干細胞潛在惡性程度與腫瘤的大小有關(guān)（>5cm），與性別、年齡、臨床癥狀及生長部位無關(guān)囊實性比例變異較大，大多數(shù)囊實相間囊性區(qū)可由出血、壞死、粘液變性及泡沫細胞聚集所致實性假乳頭狀瘤（SolidPseudopapillary54實性假乳頭狀瘤（SolidPseudopapillaryTumor，SPT；Solid-PseudopapillaryNeoplasmofthepancreas，SPN

）部位不定（體尾部略多，活動、異位）可以多發(fā)，可以轉(zhuǎn)移囊實性腫瘤，可見包膜/假包膜，腫瘤內(nèi)有時可見出血、鈣化(實質(zhì)點條狀、無定型；包膜蛋殼樣)“浮云”征：囊性成份中漂浮著實性成份，實性部分中等度、進行性強化(腫瘤組織呈網(wǎng)狀排列，之間形成血竇)實性成分為主者，囊性成分位于包膜下實性假乳頭狀瘤（SolidPseudopapillary55CASE1F,24CASE2F,21CASE1F,2456F，12F，1257女55y上腹部漲半年余女55y上腹部漲半年余58女性，23歲，自覺腹部腫塊半年余

胰體尾+脾臟切除標(biāo)本：胰腺實性假乳頭腫瘤

另送“門靜脈癌栓”為腫瘤組織伴壞死

胰周淋巴結(jié)1枚、“第6組淋巴結(jié)”1枚、“第16組淋巴結(jié)”1枚、“第3組淋巴結(jié)”纖維脂肪及神經(jīng)節(jié)，均未見腫瘤組織

“右肝腫塊”可符合胰腺實性假乳頭腫瘤轉(zhuǎn)移，距最近肝切緣0.2cm女性，23歲，自覺腹部腫塊半年余

胰體尾+脾臟切除標(biāo)本：胰腺59胰腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤Intraductalpapillarymucinoustumor/neoplasmIPMT/N胰腺導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤IntraductaltubulopapillaryneoplasmITPN導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤伴低/中/重度異型增生或相關(guān)性浸潤性癌胰腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤60IPMN好發(fā)于老年人，男性多于女性源于導(dǎo)管上皮，乳頭狀生長，分泌粘液，引起主胰管及分支胰管進行性擴張MD（Mainduct，主胰管型）型BD（Branchduct，分支胰管）型混合型MD型的平均惡變率為70%（57%～92%）BD型則為25%（6%–46%）IPMN好發(fā)于老年人，男性多于女性61臨床癥狀早期無特異性臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)上腹部不適（腹痛、腰背部疼痛）和消化不良等表現(xiàn)（消瘦、黃疸、腹瀉）等58．6％的病人曾有胰腺炎發(fā)作病史，這可能是由于胰管內(nèi)大量粘液積聚，導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，使小腺泡破裂，胰液外溢造成胰酶激活，從而引起了胰腺炎反復(fù)發(fā)作臨床癥狀早期無特異性臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)上腹部不適（腹痛、腰背部62ERCP十二指腸乳頭開口擴大伴粘液流出；主胰管型主胰管顯著全程擴張伴不規(guī)則或乳頭狀充盈缺損；分支胰管型分支胰管呈囊狀擴張伴索條狀分隔或乳頭狀突起；粘液堵塞管腔,遠端胰管或分支不顯影。ERC