疑難危重急性胰腺炎的診治課件

吳東北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科疑難危重急性胰腺炎的診治：通過病例說明吳東疑難危重急性胰腺炎的診治：通過病例說明

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？

特殊病因急性胰腺炎的合理診治

腸內(nèi)營養(yǎng)的價值、時機(jī)和方式

危重急性胰腺炎的處理原則疑難危重急性胰腺炎的診治

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？疑難危重急性胰腺炎的診治

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？

特殊病因急性胰腺炎的合理診治

腸內(nèi)營養(yǎng)的價值、時機(jī)和方式

危重急性胰腺炎的處理原則疑難危重急性胰腺炎的診治

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？疑難危重急性胰腺炎的診治急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（以下3條符合2條）：1.特征性腹痛/壓痛2.淀粉酶和/或脂肪酶升

高超過3倍正常上限3.影像學(xué)檢查支持如何看待血淀粉酶升高？AmJGastroenterol2013;108:1400-1415中華胰腺病雜志2013;13:73-78急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)如何看待血淀粉酶升高？AmJGastr女，65歲，突發(fā)腹痛1.臍周陣發(fā)性絞痛2.排氣排便停止3.血淀粉酶360U/L4.CT提示較窄性

小腸梗阻伴血淀粉酶升高的急腹癥女，65歲，突發(fā)腹痛伴血淀粉酶升高的急腹癥M70，ERCP術(shù)后劇烈腹痛，淀粉酶3500U/L，脂肪酶5600U/L腸穿孔患者血淀粉酶和脂肪酶可有顯著升高！伴血淀粉酶升高的急腹癥M70，ERCP術(shù)后劇烈腹痛，淀腸穿孔患者伴血淀粉酶升高的M50，突發(fā)劇烈腹痛，淀粉酶520U/L，脂肪酶1200U/L如何看待血淀粉酶升高？缺血性腸病患者血淀粉酶/脂肪酶可顯著升高！M50，突發(fā)劇烈腹痛，淀粉如何看待血淀粉酶升高？缺血性腸病淀粉酶有兩種同工酶:胰腺型與唾液腺型，后者升高與胰腺疾病無關(guān)。多數(shù)檢驗無法區(qū)分兩者

廣泛存在于唾液腺、肺、乳腺、胃腸道和泌

尿生殖系統(tǒng)

上述器官疾病狀態(tài)均可造成淀粉酶升高

尤其需要警惕惡性腫瘤

偶爾還有遺傳性高淀粉酶血癥

勿忘淀粉酶的另一同工酶淀粉酶有兩種同工酶:胰腺型與唾液腺型，后者升高與胰腺疾病無關(guān)一例小細(xì)胞肺癌患者長期血淀粉酶升高，免疫組化提示唾液腺型淀粉酶染色陽性。勿忘淀粉酶的另一同工酶JClinOncol2004,22:3826一例小細(xì)胞肺癌患者長期血淀粉酶升高，勿忘淀粉酶的另一同工酶J一例卵巢癌癌患者長期血淀粉酶升高，免疫組化提示唾液腺型淀粉酶染色陽性，術(shù)后淀粉酶水平迅速下降。勿忘淀粉酶的另一同工酶BMJ2005,331:890一例卵巢癌癌患者長期血淀粉酶升高，免疫勿忘淀粉酶的另一同工酶男性，56歲，長期大量飲酒，但無腹部不適

血淀粉酶1800U/L，脂肪酶3600U/LIgG21.60g/L,IgA33.80g/L,IgM1.33g/LCT：腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，胰腺正常

尿淀粉酶清除率=1.0%（正常>2.5%）（[尿AMY]/[血AMY]）÷（[尿Cr]/[血Cr]）

診斷：淋巴瘤，巨淀粉酶血癥檢測尿淀粉酶的意義男性，56歲，長期大量飲酒，但無腹部不適檢測尿淀粉酶的意義

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？

特殊病因急性胰腺炎的合理診治

腸內(nèi)營養(yǎng)的價值、時機(jī)和方式

危重急性胰腺炎的處理原則疑難危重急性胰腺炎的診治

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？疑難危重急性胰腺炎的診治

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？

特殊病因急性胰腺炎的合理診治

腸內(nèi)營養(yǎng)的價值、時機(jī)和方式

危重急性胰腺炎的處理原則疑難危重急性胰腺炎的診治

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？疑難危重急性胰腺炎的診治男，52歲，反復(fù)上腹痛1年余

1年內(nèi)發(fā)作4次急性胰腺炎

均為輕度急性胰腺炎（mildacutepancreatitis）

保守治療后均好轉(zhuǎn)，發(fā)作間期無癥狀

初步檢查排除了膽石癥、飲食、酒精、高脂血

癥、藥物、感染等病因

1例復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的病因男，52歲，反復(fù)上腹痛1年余1例復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的病因1例復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的病因CT提示胰管全程擴(kuò)張，內(nèi)有乳頭樣結(jié)構(gòu)，胰尾囊性改變1例復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的病因CT提示胰管全程擴(kuò)張，內(nèi)有乳頭樣結(jié)1例復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的病因EUS見胰管全程擴(kuò)張，有乳頭樣結(jié)構(gòu)。乳頭有黏液溢出1例復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的病因EUS見胰管全程擴(kuò)張，有乳頭樣結(jié)構(gòu)1例復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的病因行胰體尾＋脾臟切除術(shù)1.術(shù)中見胰體尾質(zhì)硬腫脹2.胰頭及鉤突相對完好3.病理：非浸潤性導(dǎo)管內(nèi)乳頭粘液性囊腺癌，阻塞性胰腺炎，斷端未見癌；淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌（胰腺上緣0/3，脾胰交界0/1）。1例復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的病因行胰體尾＋脾臟切除術(shù)疑難危重急性胰腺炎的診治ppt課件IPMN的分型ClinGastroenterolHepatol2009;7:259IPMN的分型ClinGastroenterolHepa疑難危重急性胰腺炎的診治ppt課件488例IPMN，34例(7%)出現(xiàn)ARPJGastroenterolHepatol2013;28:731IPMN是RAP的重要病因老年人反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎伴胰管擴(kuò)張者需警惕IPMN488例IPMN，34例(7%)出現(xiàn)ARPJGastroe

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？

特殊病因急性胰腺炎的合理診治

腸內(nèi)營養(yǎng)的價值、時機(jī)和方式

危重急性胰腺炎的處理原則疑難危重急性胰腺炎的診治

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？疑難危重急性胰腺炎的診治

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？

特殊病因急性胰腺炎的合理診治

腸內(nèi)營養(yǎng)的價值、時機(jī)和方式

危重急性胰腺炎的處理原則疑難危重急性胰腺炎的診治

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？疑難危重急性胰腺炎的診治關(guān)于SAP實施EN的傳統(tǒng)看法：EN刺激病變胰腺，不利于病情恢復(fù)

應(yīng)充分禁食，讓胰腺和胃腸道休息

但有充分證據(jù)表明EN對急性胰腺炎有不可或

缺的治療價值

某些特殊病例更是如此……急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性關(guān)于SAP實施EN的傳統(tǒng)看法：急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性老年女性首次發(fā)作輕癥胰腺炎，CT示主胰管輕度擴(kuò)張。急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性老年女性首次發(fā)急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性支持治療后病情改善，但3個月后再發(fā)胰腺炎，逐漸出現(xiàn)嘔吐、不能進(jìn)食CT疑有胰頭占位

上消化道造影示十二指腸梗阻，造影劑不能

通過

嚴(yán)重消瘦，體重下降20kg，BMI18.2，ALB25g/L，Hb

74g/L，CA199(-)急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性支持治療后病情改善，但3個月后再發(fā)胰腺炎，急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性CT提示胰管擴(kuò)張更加明顯，胰頭腫物，動脈期不強(qiáng)化，十二指腸降部受壓。急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性CT提示胰管擴(kuò)張更加明顯，胰頭腫物急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性

胰頭腫物

十二指腸降部梗阻急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性

考慮胰頭癌繼發(fā)

阻塞性胰腺炎

利用NJ管喂養(yǎng)4周

后成功手術(shù)

術(shù)后病理：導(dǎo)管腺

癌，局限于胰腺內(nèi)，

淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性考慮胰頭癌繼發(fā)急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性IncreasedRiskofPancreaticAdenocarcinomaAfterAcutePancreatitis.ClinGastroenterolHepatol2014;12:1143–1150AP可以是胰腺癌的首發(fā)表現(xiàn)

5720例AP710例PCa

76例(10.7%)PCa

在診斷前2年內(nèi)

發(fā)作AP，大多

在1年內(nèi)診斷IncreasedRiskofPancreaticA

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？

特殊病因急性胰腺炎的合理診治

腸內(nèi)營養(yǎng)的價值、時機(jī)和方式

危重急性胰腺炎的處理原則疑難危重急性胰腺炎的診治

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？疑難危重急性胰腺炎的診治

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？

特殊病因急性胰腺炎的合理診治

腸內(nèi)營養(yǎng)的價值、時機(jī)和方式

危重急性胰腺炎的處理原則疑難危重急性胰腺炎的診治

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？疑難危重急性胰腺炎的診治程X,女,32歲

主訴：孕28w＋5d,腹痛1d1d前餐后劇烈上腹痛，向后背放射

伴呼吸急促，煩渴，尿少

查體：T35.6,HR160,RR58,BP124/78.急性

病容,煩躁,端坐呼吸.上腹壓痛,反跳痛.

四肢濕冷.

危重急性胰腺炎的合理診治

程X,女,32歲危重急性胰腺炎的合理診治輔助檢查:WBC13.75×109/L，Hb129g/L，PLT343×109/LAMY1329U/L，LIP6000U/L

TBil10.4μmol/L，ALT8U/L，Glu17.1mmol/L，BUN13.9mmol/L，Ca1.59mmol/L

ABG:7.16/12/122/4.3,BE-21.4,Lac5.7mmol/L危重急性胰腺炎的合理診治

輔助檢查:危重急性胰腺炎的合理診治1.血標(biāo)本外觀呈乳糜樣2.血甘油三酯:85.0mmol/L（通常血甘油三酯>11.0mmol/L即可誘發(fā)急性胰腺炎）危重急性胰腺炎的合理診治

1.血標(biāo)本外觀呈乳糜樣危重急性胰腺炎的合理診治影像檢查:

腹部超聲：胰腺體尾部增粗，邊界欠清，膽

總管顯示不清，膽囊未見結(jié)石及占位

盆腔超聲：宮內(nèi)晚孕，胎死宮內(nèi)

腹部CT：胰腺腫脹，邊界不清，胰周滲出

危重急性胰腺炎的合理診治

影像檢查:危重急性胰腺炎的合理診治危重急性胰腺炎的合理診治

危重急性胰腺炎的合理診治疑難危重急性胰腺炎的診治ppt課件項目MAPMSAPSAP器官功能衰竭APACHEII評分CT評分局部并發(fā)癥病死率（%）收住ICU率（%）無<8分<4分無00可有,<48h糾正可>8分可>4分可有0~321持續(xù)>48h>8分>4分有36~5081器官功能衰竭定義：改良Marshall評分≥2分判斷急性胰腺炎的病情輕重

項目MAPMSAPSAP器官功能衰竭無可有,<48h糾正急性壞死物積聚：見于急性壞死性胰腺炎；起病4周內(nèi)；無包膜；密度不均勻Gut2013;62:102-111局部并發(fā)癥:急性壞死物積聚局部并發(fā)癥：急性胰周液體積聚急性壞死物積聚假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫(壞死感染)急性壞死物積聚：見于急性壞死性胰腺Gut2013;62:

急性重度胰腺炎

休克

代謝性酸中毒

急性壞死物積聚

高脂血癥

孕28+5周（胎死宮內(nèi)）

該例危重急性胰腺炎的診斷

急性重度胰腺炎該例危重急性胰腺炎的診斷治療:

氣管插管，機(jī)械通氣，容量復(fù)蘇

肝素+胰島素靜脈泵入降脂

引產(chǎn)后人工破膜娩出死嬰

監(jiān)測發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓高，波動于19-29mmHg

下一步處理：手術(shù)？介入？內(nèi)鏡？危重急性胰腺炎的合理診治

治療:危重急性胰腺炎的合理診治危重急性胰腺炎的合理診治

AStep-upApproachorOpenNecrosectomyforNecrotizingPancreatitis.NEJM,2010,362:1491危重急性胰腺炎的合理診治AStep-upApproac危重急性胰腺炎的合理診治

腹腔壞死物引流仍不理想危重急性胰腺炎的合理診治腹腔壞死物引流仍不理想治療:

超聲引導(dǎo)下腹腔多處插管、引流

引流大量黃色腹腔積液，腹腔壓力下降

置入空腸營養(yǎng)管開始腸內(nèi)營養(yǎng)（96h）

血流動力學(xué)和呼吸狀態(tài)趨于穩(wěn)定

加強(qiáng)灌腸、導(dǎo)瀉（大黃）危重急性胰腺炎的合理診治

治療:危重急性胰腺炎的合理診治治療:2周后脫離呼吸機(jī)

持續(xù)高熱：腹水培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌

廣譜抗生素

嚴(yán)重腹瀉：糞便檢測出難辨梭菌，萬古霉素口服

3周后再次出現(xiàn)膿毒癥休克

選擇：手術(shù)？介入？內(nèi)鏡？危重急性胰腺炎的合理診治

治療:危重急性胰腺炎的合理診治危重急性胰腺炎的合理診治

危重急性胰腺炎的合理診治治療:

再次插管引流，引流液均為膿性滲出物

間斷發(fā)熱，繼續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素

腸內(nèi)營養(yǎng)順利，體力逐漸恢復(fù)

保守治療3個月后行手術(shù)清創(chuàng)

術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院（住院4個月）

定期監(jiān)測血脂，極低脂肪飲食危重急性胰腺炎的合理