感染性休克指南解讀

2012年2月美國(guó)重癥年會(huì)“重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南”小解讀

—浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院重癥醫(yī)學(xué)科夏怡背景

SSC治療指南SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock..CCM,2008,36(1):296-327.IntensiveCareMed,2008,34(1):17-602008第二版由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科李春盛教授主持摘譯背景為發(fā)起“拯救膿毒血癥患者”運(yùn)動(dòng)，歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM)，國(guó)際膿毒血癥基金會(huì)（ISF）聯(lián)合美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SCCM）在休斯敦2012年美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)上對(duì)2004及2008版《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進(jìn)行修訂(UptateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelines.PrePhilDellinger.)其主要制定前提如下：26個(gè)國(guó)際學(xué)術(shù)組織（原先是16個(gè)），65名國(guó)際專家，與任何企業(yè)基金無(wú)關(guān)；更新文獻(xiàn)收索至2011年證據(jù)評(píng)估/建議分級(jí)2004指南2008指南2012指南證據(jù)質(zhì)量Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤA-高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)或薈萃分析研究B-中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)C-完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究D病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn),低質(zhì)量研究A—RCTB—降級(jí)RCT，加級(jí)的觀察性研究；C—完成良好的觀察性研究D—病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)建議力度

A、B、C、D、E1（strong,強(qiáng)力推薦:做或不做

）、2（weak,弱度推薦:可能做或可能不做）兩級(jí)建議，Strong(Grade1),Recommend,表示選擇是肯定的，盡管價(jià)值不同多數(shù)患者應(yīng)采用。Weak(Grade2):Suggest,表示選擇不甚肯定，采用與否取決于各患者狀況和價(jià)值【InitialResuscitation】(初始復(fù)蘇)Sepsis誘導(dǎo)的休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度≥4mmol/L）一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動(dòng)推薦對(duì)sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇【InitialResuscitation】(初始復(fù)蘇)2012：在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期復(fù)蘇階段的，缺乏監(jiān)測(cè)中央靜脈氧飽和度設(shè)施下，提議對(duì)存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（Grade2C），即強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性【InitialResuscitation】(初始復(fù)蘇)提議6h復(fù)蘇時(shí)，盡管CVP已達(dá)到目標(biāo)，若ScvO2＜70%(或SvO2＜65%)，輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到Hct30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg.min）（Grade2C）感染相關(guān)建議2008：選擇性腸道凈化主要目的：預(yù)防繼發(fā)性感染，尤其是院內(nèi)感染分歧較大，不推薦使用感染相關(guān)建議2012：感染預(yù)防提議采用或探討SOD(選擇性口咽去污)或SDD（選擇性消化道去污）以減少VAP；這些感染控制方法可隨后在健康護(hù)理單位和區(qū)域繼續(xù)進(jìn)行，因已證明在這些場(chǎng)所仍有效（1B）SOD：僅口咽部應(yīng)用相同抗菌素SDD:頭孢噻肟靜滴4天+口咽/胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B

DecontaminationoftheDigestiveTractandOropharyngealinicuPatients.NEnglJMed,2009,360(1):20-31.感染診斷2012：建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用（＞45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為＜48h的近期放置）(1C)感染診斷2012：侵襲性真菌感染的早期診斷：對(duì)于膿毒癥有真菌感染高?；颊?，建議可通過(guò)以下試驗(yàn)，如：1,3-β-D-葡聚糖試驗(yàn)(G實(shí)驗(yàn))（2B）、甘露聚糖(GM實(shí)驗(yàn)

)及抗甘露聚糖抗體試驗(yàn)（2C）抗生素治療

建議盡早開(kāi)始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內(nèi)（1B），嚴(yán)重Sepsis無(wú)休克者確認(rèn)后1h內(nèi)（1C）(20081D)抗生素治療2012：指南不推薦或建議使用原降鈣素作為嚴(yán)重膿毒癥診斷指標(biāo)然而，在抗生素治療期間，若未發(fā)現(xiàn)感染，建議臨床醫(yī)生使用原降鈣素低水平作為停止經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療一個(gè)標(biāo)記（2C級(jí)）感染源控制(2008)對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)

在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)感染源控制（2012）建議對(duì)需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時(shí)應(yīng)在診斷后12小時(shí)內(nèi)行外科引流以便控制感染源（1C）液體治療(2008)

推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒(méi)有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)但晶體液用量明顯多于膠體,晶體液更便宜液體治療（2012）

嚴(yán)重膿毒癥早期液體復(fù)蘇推薦使用晶體液（1A級(jí)）建議不用分子量大于200D或取代度超過(guò)0.4的羥乙基淀粉（1B級(jí)）不推薦使用低分子羥乙基淀粉，試驗(yàn)結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)，也不推薦使用明膠建議在Sepsis和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（2C）

Theyrecommendagainsttheuseofhydroxyethylstarches(hetastarches)withmolecularweightgreaterthan200daltonoradegreeofsubstitutionofmorethan0.4(strongrecommendation;Grade1B).“Wearesilentontheuseofhetastarchesoflowermolecularweightpendingtheresultsofongoingtrialsandwearealsosilentontheuseofgelatins,”Dellingernoted

液體治療2008：對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開(kāi)始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300~500ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療)(1D)2012：建議對(duì)Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液≥1000ml開(kāi)始（最初4-6小時(shí)至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（1B）液體治療2008：推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。

在只有心臟充盈壓(CVP或肺動(dòng)脈楔壓)增加而沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)2012：建議只要血流動(dòng)力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。血流動(dòng)力學(xué)改善的依據(jù)，動(dòng)態(tài)（△PP、SVV）、或靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)（1C）縮血管藥物的應(yīng)用

2008：去甲腎上腺素和多巴胺是首選升壓藥(1C)如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)2012：推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓類藥物(1B)縮血管藥物的應(yīng)用

2012：建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)用腎上腺素（加用或替代）（2B）提議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時(shí)或后續(xù)替代（2A）。提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）正性肌力藥2008:在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)

即使患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分)2012:存在心肌功能障礙(充盈壓升高及心輸出量降低)或持續(xù)灌注不足的患者，推薦靜脈滴注多巴酚丁胺或聯(lián)合血管加壓素，即使血容量足夠及平均動(dòng)脈壓≥65mmHg(1C)皮質(zhì)醇激素

2008:對(duì)于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg(1A)2012:建議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（2C）皮質(zhì)醇激素2008:如可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50μg)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C)由于氫化可的松有內(nèi)在鹽皮質(zhì)激素活性,因此對(duì)于是否加用氟可的松還有爭(zhēng)議

2012:提議感染性休克患者用HC而不是用其他皮質(zhì)醇激素，建議單獨(dú)用HC，而不是用HC+氟氫松（Grade1B）

皮質(zhì)