三甲標(biāo)準(zhǔn)課件一6、7

國(guó)家衛(wèi)生部《綜合三級(jí)醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》解讀合川區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)建辦對(duì)醫(yī)院職工的培訓(xùn)課件三級(jí)級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)主要有以下方面的內(nèi)容根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把綜合性醫(yī)院分為三級(jí)，即一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。還根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審項(xiàng)目基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：也是否決項(xiàng)目如床位的設(shè)置核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：也是最基本、最常用的、最容易做到，又是必須做好的項(xiàng)目，具有單項(xiàng)否決、終止評(píng)審的作用，用★表示，共24款。激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：是衛(wèi)生部剛提出來，剛起步的項(xiàng)目，并有一定的完善過程，鼓勵(lì)大家積極地運(yùn)用的項(xiàng)目，如臨床路徑及單病種控制工作?？蛇x用標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：指由政府特別控制，需要申報(bào)審批的項(xiàng)目，而不是醫(yī)院自行決定可以開展的項(xiàng)目，如生物實(shí)驗(yàn)基地等。核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：1、如醫(yī)院的應(yīng)急管理2、對(duì)口支援服務(wù)3、急診綠色通道管理4、對(duì)病人及家屬的溝通5、保障病人的知情權(quán)利6、落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法7、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度8、手術(shù)核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度9、主動(dòng)報(bào)告不良事件制度10、手術(shù)授權(quán)制度11、建立非計(jì)劃再次手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)體系12、麻醉復(fù)蘇管理核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目13、重癥醫(yī)學(xué)管理。14、危重病人程度評(píng)分15、醫(yī)務(wù)人員按照《抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則要求，合理使用抗生素。16、有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。17、開展輸血安全質(zhì)量全程監(jiān)控，實(shí)施輸血控制感染方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。18、醫(yī)院有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)。19、采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類IGD-10與手術(shù)操作分類IGD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立病案管理體系及出院查詢系統(tǒng)。20、按照《護(hù)士條列》《護(hù)士守則》《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》《臨床常用護(hù)理服務(wù)規(guī)范》、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房按照《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》等要求落實(shí)到位。核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目21、臨床實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，為患者提供全程的、連續(xù)性的基礎(chǔ)護(hù)理及專業(yè)技術(shù)服務(wù)。22、水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行的需要，嚴(yán)格控制機(jī)降低能源消耗，具有可行性措施及控制指標(biāo)。23、醫(yī)院消防系統(tǒng)符合國(guó)家消防相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。24、有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急診急救，生命支持系統(tǒng)的儀器設(shè)備要始終保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的一類指標(biāo)：即否決指標(biāo)，為定性的否決指標(biāo)，其中任意1項(xiàng)不合格即實(shí)行單項(xiàng)否決。標(biāo)準(zhǔn)的二類指標(biāo)：為定性的準(zhǔn)入指標(biāo)，指標(biāo)中有多項(xiàng)不符合要求，即為“不合格”。標(biāo)準(zhǔn)的三類指標(biāo)：為定量的評(píng)分指標(biāo)，實(shí)行千分制。三類指標(biāo)不實(shí)行倒扣分制，某一項(xiàng)目分?jǐn)?shù)扣完為止標(biāo)準(zhǔn)一類指標(biāo)：即否決指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（一類指標(biāo)）一類指標(biāo)：為定性的否決指標(biāo)，其中任意1項(xiàng)不合格即實(shí)行單項(xiàng)否決一.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效二.醫(yī)院核定并實(shí)際開放床位數(shù)≥500張（在現(xiàn)址改擴(kuò)建）醫(yī)院核定并實(shí)際開放床位數(shù)≥800張（異地遷建）三.一年內(nèi)未發(fā)生綜合目標(biāo)考核否決指標(biāo)的情況：如重大經(jīng)濟(jì)案件等。四.醫(yī)院無發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故五.醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)六.不得非法采、供血；不得非法進(jìn)行胎兒性別鑒定、非法進(jìn)行墮胎七.醫(yī)院不得超范圍開展診療活動(dòng)八.被省級(jí)衛(wèi)生行政部門通報(bào)批評(píng)并受到行政處罰的九.完成衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)如城市衛(wèi)生對(duì)口支援農(nóng)村衛(wèi)生工作、十.按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，按規(guī)定注冊(cè)到二級(jí)科目標(biāo)準(zhǔn)：二類指標(biāo)為定性準(zhǔn)入指標(biāo)二類指標(biāo)為定性的準(zhǔn)入指標(biāo)，指標(biāo)中有多項(xiàng)不符合要求，即為“不合格”一.實(shí)際開放病床使用率≥84%～≤93%二.平均住院日≤14～≤20天三.住院病歷甲級(jí)率≥90％（無丙級(jí)病歷）四.為高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院：①能對(duì)醫(yī)學(xué)生提供教學(xué)和實(shí)習(xí)能力；②具有接受同級(jí)或下級(jí)醫(yī)院進(jìn)修的條件。五.一年內(nèi)無發(fā)生負(fù)完全責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故六.醫(yī)療設(shè)備：1.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%2.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用率≥30小時(shí)/周七.醫(yī)院信息管理符合衛(wèi)生部門管理要求八.完成衛(wèi)生行政部門規(guī)定的宏觀控制指標(biāo)，如院感控制指標(biāo)、藥占比達(dá)標(biāo)等標(biāo)準(zhǔn)（二類指標(biāo)）九.科室設(shè)置醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。業(yè)務(wù)科室應(yīng)實(shí)行二級(jí)分科，突出?？苾?yōu)勢(shì)。（一）臨床科室1.一級(jí)專業(yè)科室設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、理療科、康復(fù)科或老年病科、腫瘤科、家庭病床科、介入性放射科2.二級(jí)專業(yè)分科①內(nèi)科：分設(shè)消化、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、血液、泌尿、內(nèi)分泌等專業(yè)科室②外科：分設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科、燒傷、整形外科等專業(yè)科室③婦產(chǎn)科：分設(shè)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室④兒科：分設(shè)新生兒、兒內(nèi)、兒外等專業(yè)科室⑤其他：必設(shè)ICU病房（室）、CCU病房（室）標(biāo)準(zhǔn)（二類指標(biāo)）十.教學(xué)（一）能承擔(dān)醫(yī)學(xué)大專院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)（二）有研究生（碩士、博士生）教育，有繼續(xù)教育的制度、計(jì)劃；（三）教學(xué)經(jīng)費(fèi)使用合理（四）教學(xué)隊(duì)伍結(jié)構(gòu)合理，教授、副教授、講師、助教之比為1∶2∶4∶8（五）有備課、評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度。教學(xué)資料、教學(xué)設(shè)備以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要標(biāo)準(zhǔn)（二類指標(biāo)）十一.科研（一）有科技檔案、科研檔案、科研計(jì)劃、成果、等檔案管理（二）在統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，國(guó)際論文≥1篇；國(guó)家級(jí)論文≥10篇；參加或國(guó)際學(xué)術(shù)交流≥1次；主持全國(guó)性學(xué)術(shù)講座≥1次（三）按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì)，有國(guó)家二級(jí)以上科技進(jìn)步（成果）獎(jiǎng)≥1項(xiàng)；部（委）、省三級(jí)科技進(jìn)步（成果）獎(jiǎng)≥2項(xiàng)（衛(wèi)生部）三年內(nèi)至少有1項(xiàng)國(guó)家級(jí)(或2項(xiàng)省部級(jí))科研立項(xiàng)或l項(xiàng)省、部級(jí)二等獎(jiǎng)(或廳級(jí)一等獎(jiǎng))以上成果（各省市）（四）參加科研課題設(shè)計(jì)并參與實(shí)際研究的中青年人員人數(shù)≥30%標(biāo)準(zhǔn)（二類指標(biāo)）十二.技術(shù)水平三級(jí)醫(yī)院要具有與其功能相適應(yīng)的醫(yī)、教、研全面發(fā)展的基礎(chǔ)水平。能接受二級(jí)以上醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，能正確處理復(fù)雜疑難病癥，有兩個(gè)以上重點(diǎn)專科水平進(jìn)入國(guó)內(nèi)或國(guó)際先進(jìn)行列重點(diǎn)?？埔?.學(xué)科帶頭人在國(guó)內(nèi)具有一定的知名度2.能熟練地開展所要求的診療技術(shù)3.能開展實(shí)驗(yàn)室研究4.有部（委）、省級(jí)以上科研成果5.有國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流6.每年在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇標(biāo)準(zhǔn)（三類指標(biāo)）三類指標(biāo)為定量的評(píng)分指標(biāo)，實(shí)行千分制，主要內(nèi)容在標(biāo)準(zhǔn)的第七章里，如臨床的指標(biāo)：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制評(píng)估內(nèi)容及項(xiàng)目：（1）診斷質(zhì)量：出、入院診斷符合例數(shù)，手術(shù)前、后診斷符合例數(shù)，臨床與病理診斷符合例數(shù)；（2）治療品質(zhì)：治愈例數(shù)，好轉(zhuǎn)例數(shù)，未愈例數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，病死例數(shù)，預(yù)防性抗菌藥平均使用天數(shù)/例(Ｉ類切口手術(shù))，甲級(jí)愈合例數(shù)(I類切口手術(shù))，15日與31日內(nèi)再住院例數(shù)，由急診科收入住院24小時(shí)內(nèi)死亡例數(shù)，手術(shù)后72小時(shí)內(nèi)再手術(shù)例數(shù)；（3）住院時(shí)間：平均住院日，術(shù)前平均住院日；（4）費(fèi)用：平均住院費(fèi)用，藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)；4.定期對(duì)單病種質(zhì)量和費(fèi)用進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施和意見，并予落實(shí)；5.考核衛(wèi)生部規(guī)定的6個(gè)單病種質(zhì)量指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)（三類指標(biāo)）三類指標(biāo)不實(shí)行倒扣分制，某一項(xiàng)目分?jǐn)?shù)扣完為止，其他管理指標(biāo)：一.醫(yī)院管理二.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三.醫(yī)院安全四.醫(yī)院服務(wù)五.醫(yī)院績(jī)效六.教學(xué)、科研管理與水平七.技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn)（三標(biāo)類指標(biāo)：醫(yī)院管理）一.醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)1.醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章2.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范（二）組織機(jī)構(gòu)和管理1.醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要2.實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制3.制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)（三類指標(biāo)：醫(yī)院管理）（三）人力資源管理1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格①醫(yī)師與護(hù)士比為1∶2②主任醫(yī)師∶副主任醫(yī)師∶主治醫(yī)師∶醫(yī)師比為1∶3∶5∶7，護(hù)師以上占護(hù)理人員總數(shù)≥30%③臨床營(yíng)養(yǎng)師以上職稱人員≥2人④工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥1%2.建立衛(wèi)生專業(yè)技木人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施3.有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序標(biāo)準(zhǔn)（三類指標(biāo)：醫(yī)院管理）（四）公共衛(wèi)生、應(yīng)急管理與對(duì)口支援1.嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，加強(qiáng)傳染病管理2.制定突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案并組織演練3.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件自然災(zāi)害、事故災(zāi)難和社會(huì)安全事件的醫(yī)療救治任務(wù)4.承擔(dān)政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（三類指標(biāo)：醫(yī)院管理）（五）信息管理1.建立健全信息化管理組織機(jī)構(gòu)，制定信息化建設(shè)中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施2.醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)嵭行畔⒐蚕?.信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等所需要的信息，有安全保護(hù)措施標(biāo)準(zhǔn)（三類指標(biāo)：財(cái)務(wù)與價(jià)格管理）（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理1.根據(jù)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)需要設(shè)置會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理2.按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù)分析3.科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析4.建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本5.建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度，保證國(guó)有資產(chǎn)的安全與完整6.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制7.建立激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度，醫(yī)院建立績(jī)效綜合考核分配機(jī)制，實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬8.建立價(jià)格管理有關(guān)制度，嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)，控制醫(yī)藥費(fèi)用9.嚴(yán)格執(zhí)行患者住院費(fèi)用每日清單制度，患者出院時(shí)，可提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單標(biāo)準(zhǔn)（三類指標(biāo)：醫(yī)院管理）（七）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理標(biāo)準(zhǔn)（三類指標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)）二.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全2.院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，實(shí)行院長(zhǎng)查房制度，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作3.科室質(zhì)量管理組織健全，科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理1.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施2.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患3.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理4.強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)5.通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（三類指標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)）（三）醫(yī)療技術(shù)管理1.醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，與醫(yī)院功能和任務(wù)相適應(yīng)2.開展新技術(shù)、新項(xiàng)目符合準(zhǔn)入要求，建立監(jiān)督評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制3.科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批；在科研過程中，尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書保護(hù)病人安全4.建立醫(yī)療技術(shù)(包括新技術(shù)、新項(xiàng)目)以及科研管理檔案（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1.非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①住院患者均有適宜的診療計(jì)劃②持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)③加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容④實(shí)施臨床路徑、單病種管理，縮短平均住院日（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2.手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①住院患者均有適宜的診療計(jì)劃②持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)③實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度④嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等⑤圍手術(shù)期管理措施到位⑥采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日⑦加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容⑧實(shí)施臨床路徑、單病種管理，縮短平均住院日⑨制定并落實(shí)麻醉科質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)（三類指標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)）（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3.門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量②門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范4.急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作②建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效③急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高④加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容⑤急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用標(biāo)準(zhǔn)（三類指標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)）5.重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要，重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平②醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化③嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)④加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容⑤設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要標(biāo)準(zhǔn)（三類指標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)）6.傳染病管理7.臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理(室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)達(dá)標(biāo))，實(shí)驗(yàn)室生物安全，輸血科8.病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)9.醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)放射科：規(guī)劃、布局、環(huán)境、放射防護(hù)質(zhì)量控制、開展技術(shù)種類、人員配置與培訓(xùn)、醫(yī)療安全設(shè)備---16排CT、1.5TMRI、DSA超聲科：彩超數(shù)量，人員配備標(biāo)準(zhǔn)（三類指標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)）10.藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定②藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)③藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制④藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)⑤藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作⑥